急性冠脈綜合征患者不良心血管預后的影響因素

楊春華,牛少輝,王珂

(1.周口市中心醫院 心內科,河南 周口 466000;2.鄭州大學第二附屬醫院 心內科,河南 鄭州 450000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床常見的一種嚴重心血管疾病,病理基礎是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發完全或不完全閉塞性血栓形成,多見于老年人群、男性群體中,臨床主要表現為胸痛、胸悶、呼吸困難等,一般需要采取個體化綜合治療緩解病情[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是常用的治療方式,可快速開通梗死相關動脈,經PCI治療后,雖然患者病情可得到改善,但預后仍可能出現冠脈再次狹窄、心源性死亡等情況,主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)發生率較高[3]。研究顯示,吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖等人群ACS發病率升高,且上述因素也可能導致預后MACE的發生[4-5]。此外,患者心肌損傷程度對于ACS患者臨床不良結局也存在一定影響,因此提示臨床可從相關指標進行分析,明確ACS患者預后的危險因素,從而為臨床提供預防依據,改善臨床結局。本研究以200例ACS患者作為研究對象,旨在明確ACS患者預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫院2019年2月至2022年2月收治的急性冠脈綜合征患者中選取200例。納入標準:(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6];(2)接受PCI術治療;(3)臨床資料完整;(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并先天性心臟病、心力衰竭等其他心血管疾病;(2)伴有免疫系統、凝血系統功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)伴有肝腎功能異常;(5)生存期<1 a。入選患者中男119例,女81例;年齡55～65歲,平均(62.41±5.24)歲;體重指數(body mass index,BMI)22～26 kg·m-2,平均(24.52±1.34)kg·m-2;吸煙史86例,飲酒史47例。

1.2 分析方法

(1)對所有患者均隨訪1 a,觀察MACE發生情況,包括心肌梗死、心肌炎、心力衰竭、心律失常、靜脈血栓栓塞性疾病等。(2)收集并對比發生和未發生MACE患者一般資料[性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎合并癥(高血壓、糖尿病)、心血管病家族史]、臨床指標(冠脈病變支數、植入支架數)。(3)檢測并對比發生和未發生MACE患者的心功能指標[左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)]、實驗室指標[肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin I,cTnI)]。采用多普勒超聲心動圖(武漢盛世達醫療設備有限公司,邁瑞DC-25)檢測LVEF水平,入組后采集患者空腹外周靜脈血10 mL,經肝素抗凝后,離心取上清(3 000 r·min-1,10 min),以心肌酶譜檢測儀(北京心動康達信息技術有限公司,Syuexcyte S96)檢測cTnT、CK-MB水平。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 隨訪情況

發生MACE組40例(20.00%),包括心肌梗死12例(30.00%)、心肌炎5例(12.50%)、心力衰竭8例(20.00%)、心律失常10例(25.00%)、靜脈血栓栓塞性疾病2例(5.00%)、其他3例(7.50%);未發生MACE事件組160例(80.00%)。

2.2 影響ACS患者預后發生MACE的單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、植入支架數對比差異無統計學意義(P>0.05),發生MACE組冠脈病變支數1支占比高于未發生MACE組(P<0.05),LVEF低于未發生MACE組(P<0.05),CK-MB、cTnI高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 影響ACS患者預后發生MACE的的單因素分析

2.3 LVEF、CK-MB、cTnI預測ACS患者預后發生MACE的ROC分析

經ROC分析證實LVEF、CK-MB、cTnI均可預測ACS患者預后發生MACE(P<0.05)。見表2。

表2 LVEF、CK-MB、cTnI預測ACS患者預后發生MACE的ROC分析

2.4 ACS患者預后發生MACE的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有差異信息納入logistic回歸分析模型,行量化賦值,見表3。多因素logistic回歸分析顯示冠脈病變支數>1支、LVEF≤53.35%、CK-MB≥173.81 U·L-1、cTnI≥0.62 μg·L-1均為ACS患者預后發生MACE的危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 量化賦值表

表4 影響ACS患者預后發生MACE的多因素logistic回歸分析

3 討論

ACS作為內科急癥,其臨床治療的目的在于即刻緩解缺血、盡快恢復心肌血液灌注、保護和維持心臟功能、預防猝死,PCI作為主要治療途徑,能夠通過在堵塞或狹窄的動脈血管中放置支架或球囊,實現動脈再通,達到治療效果,同時,PCI術也會對心肌細胞造成一定的損傷,在其他因素的共同影響下,患者的預后情況不容樂觀,有一定的MACE發生率[8-9]。既往研究顯示,明確ACS患者預后MACE發生的影響因素對于改善患者臨床結局十分重要,但目前現有研究中對患者進行規律隨訪的案例較少[10]。

本研究中,通過1 a隨訪發現有40例(20.00%)發生MACE,160例(80.00%)未發生MACE事件,提示ACS患者預后發生MACE的概率較高。多數本病患者屬于老年群體,對于疾病的認知及病情管理缺乏科學的指導,并且對于疾病的危險因素不了解,因此導致預后情況不良,臨床應開展患者群體培訓,提高疾病認知及管理水平,并且臨床需要加強對預后影響因素的探討,加強危險因素的控制,以降低ACS患者預后發生MACE的風險。本研究對不同預后情況患者一般資料及臨床指標進行對比,結果顯示發生MACE組冠脈病變支數多于未發生MACE組,LVEF低于未發生MACE組,CK-MB、cTnI高于對照組,提示冠脈病變支數、LVEF、CK-MB、cTnI可能與MACE的發生存在一定聯系。

側支循環是保護心肌功能的重要機制,當出現越多冠脈血管閉塞或狹窄時,側支循環不能充分發揮作用,從而可能加劇心肌缺血情況[11-12]。冠脈病變支數反映了心肌缺血的程度,病變支數越多,心肌缺血范圍會更大,心肌細胞壞死和凋亡的情況越多,從而造成心肌功能降低,心率變異度越高,從而容易發生MACE。LVEF是心臟每次收縮射出的血液占原心臟舒張末期容積的百分比,臨床多用于心功能的評價,反映了左心室的收縮功能,一般認為經超聲心動圖評估的LVEF在50%～70%為正常,而在老年、男性、吸煙、冠脈病變嚴重、閉塞病變和多支血管病變患者中LVEF較低[13-14]。研究顯示,LVEF<40%及LVEF≥70%與全因死亡與MACE的發生呈負相關[15]。

CK-MB、cTnI則是反映心肌損傷的指標,cTnI是目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強和靈敏性較高的生物學標志物,在ACS的危險分層中具有重要的臨床意義,在心肌細胞膜完整狀態下,cTnI不能透過細胞膜進入血循環,當心肌細胞缺血缺氧發生變性壞死,細胞膜破損,cTnI則會發生彌散作用從而進入細胞間質,對心肌損傷的敏感性和特異性都較高[16-17]。CK-MB屬于心肌細胞中重要的能量調節酶,存在于各種肌肉組織中,當心肌損傷發生時,心肌組織常需要大量的能量供應,因此CK-MB水平會顯著升高,一般CK-MB水平高于正常上限兩倍時可能提示心肌損傷[18]。

經過多因素logistic回歸分析,冠脈病變支數、LVEF、CK-MB、cTnI均為ACS患者預后發生MACE的影響因素,提示上述指標應該作為臨床重點監測內容,在ACS患者的診療過程中,可對其進行定期監測,并進行MACE風險分級,針對不同等級的患者給予不同的臨床干預方式,風險等級較低的患者可加強其疾病認知水平,普及科學生活方式,規律飲食及運動,避免危險因素的干擾[19-20]。對于風險等級較高的患者,在一般干預水平上應適當應用藥物治療,改善心肌損傷程度,加強隨訪,以改善預后臨床結局,降低MACE風險及再住院率。

4 結論

冠脈病變支數>1支、LVEF≤53.35%、CK-MB≥173.81 U·L-1、cTnI≥0.62 μg·L-1是ACS患者預后發生MACE的危險因素,臨床應加強ACS患者的病情監測,根據風險分級給予相應預防措施,控制危險因素的不良影響,規律隨訪,以改善預后結局。