老年食管癌患者術后反流性食管炎的影響因素

李悅華,吳倩,郭亞杰

[鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院) 胸外科,河南 鄭州 450000]

據統計,2020年我國約32.4萬食管癌新發病例,因病死亡病例高達30.1萬,給我國公共衛生資源及患者家庭帶來巨大挑戰[1]。食管癌起病隱匿,手術是其首選治療方式,但由于食管解剖及生理特殊性,加之腫瘤自身消耗、機體免疫功能改變,患者術后常出現各種并發癥,其中以反流性食管炎最常見[2-3]。反流性食管炎影響手術效果、術后生存質量,部分嚴重者營養不良,加劇免疫功能紊亂,增加復發、轉移風險,縮短生存時間[4]。近年隨著醫學進步,食管癌根治術后反流性食管炎發生率降低,但仍未避免,故尋找反流性食管炎影響因素及防治措施,以降低反流性食管炎發生風險,改善預后。目前對食管癌研究主要集中在食管癌治療現狀、進展及術后相關并發癥的治療與預防,但有關老年食管癌根治術后反流性食管炎發生影響因素報道較少。基于此,本研究擬通過構建logistic回歸模型探討老年食管癌根治術后并發反流性食管炎相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2018年7月至2021年5月醫院收治的154例老年食管癌根治術者。(1)納入標準:符合食管癌標準[5],且經病檢及影像學證實;接受食管癌根治術;年齡≥60歲;原發性食管癌住院;臨床資料清晰完整;精神狀態、認知功能正常。(2)排除標準:繼發性食管癌或復發病;合并其他惡性腫瘤;術后轉院,未在本院接受后續治療;患有精神疾病,無法配合完成本次研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 反流性食管炎診斷標準

參考《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[6]:(1)胸骨后呈燒灼樣疼痛,胃、食管液體反流,食物吞咽困難;(2)纖維胃鏡檢查提示存在黏膜病變,表現為食管蠕動減弱、食管黏膜炎癥及食管潰瘍或狹窄;(3)食管下段括約肌靜止狀態下壓力<10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)食管滴酸試驗呈陽性。

1.3 調查內容和方法

1.3.1一般資料

取得院方同意后,調取研究對象電子病歷檔案,收集性別、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、體重指數(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、血糖水平、病理類型、腫瘤位置、TNM分期、術中失血量、手術時間、消化道重建方式、腫瘤累及范圍、白蛋白水平、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)。

1.3.2隨訪

確診后12個月,門診復診/電話咨詢隨訪,了解反流發生狀況及生活質量。主要是進食前后消化道癥狀、精神狀況及睡眠質量等,評估術后生活質量。按Visick分級指數分為Ⅰ(無癥狀)、Ⅱ(偶有癥狀)、Ⅲ(癥狀明顯但可耐受)、Ⅳ(無法耐受)等4個等級。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件分析數據,計數資料用例數和百分數描述,行χ2檢驗。影響因素以是否發生反流性食管炎作因變量,通過單因素分析差異有統計學意義指標作自變量,進入多因素分析模型,采用逐步后退法實施多因素logistic回歸分析鑒別。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 反流性食管炎現況

154例老年食管癌根治術患者有44例(28.57%)發生反流性食管炎。

2.2 反流性食管炎單因素分析

并發流性食管炎者44例納入觀察組,剩余110例納入對照組。兩組BMI、吸煙史、飲酒史、血糖水平、消化道重建方式、白蛋白水平、HAMA及HAMD評分差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 反流性食管炎logistic回歸方程分析

以食管癌根治術患者是否并發反流性食管炎為因變量(否=0,是=1),2.2中差異有統計學意義指標作自變量納入logistic回歸方程顯示,BMI、血糖水平、消化道重建方式、吸煙史、HAMA評分、HAMD評分是誘發反流性食管炎的影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 反流性食管炎logistic回歸方程分析

3 討論

本研究顯示,154例老年食管癌根治術患者有44例(28.57%)。就現有醫療水平,短期內改善食管癌患者的遠期生存狀況可能性小。探討老年食管癌根治術患者術后發生反流性食管炎相關影響因素,制定防治措施,對改善患者生活質量具有重要現實意義。

已有相關研究表明,高BMI及吸煙史是誘發反流性食管炎獨立危險因素[7-9],與本研究論點相符。分析與以下方面有關:(1)吸煙可引起食管括約肌松弛,高BMI可延長食管括約肌松弛時間,導致反流食物刺激食管及咽喉部概率增加;(2)吸煙可減少唾液分泌,致使口腔干燥及咽喉部黏膜受損,引起咽喉痛、咽部不適及咳嗽等癥狀,促進反流性食管炎發生[10-11]。本研究結果顯示,觀察組血糖水平高于對照組,提示控制血糖水平對降低反流性食管炎發生風險有著積極意義。分析原因,長期處于高血糖環境下,可誘發機體多系統及器官血管內皮慢性炎癥,出現有機和功能性病變損傷,導致食管收縮幅度減小、腸蠕動速度減慢、蠕動波減少、食管下括約肌功能障礙及胃食管反流異常[12]。另有研究指出,持續高血糖可損傷深層感覺神經,降低食管敏感性,誘發反流性食管炎[13]。此外,高血糖所致微血管病變,可引起平滑肌局部缺血及神經營養障礙,細胞變性壞死,導致平滑肌舒縮功能異常[14]。Li等[15]報道,消化道重建方式與反流性食管炎發生有相關性,膽總管控腸吻合術能有效預防反流性食管炎發生,改善預后。本研究對比兩組消化道重建方式術后反流性食管炎發生率,也發現膽總管控腸吻合術在術后對抗反流上具有一定優勢,與上述研究論點相符。相關研究指出,焦慮、抑郁與反流性食管炎發生密切相關,但目前二者關系尚不清楚[16]。本研究創新性探討焦慮、抑郁與術后反流性食管炎發生關系,結果發現,隨著焦慮、抑郁程度加重,反流性食管炎發生風險呈4.553、6.110倍增長,推測與以下機制有關:中樞神經系統影響,焦慮/抑郁患者胃排空延遲,食管括約肌松弛時間延長,近端反流及微量誤吸風險增加;焦慮/抑郁可致神經遞質紊亂,引起腦腸軸功能障礙,從而誘發胃腸運動異常,提高食管的敏感性,導致迷走神經反射,最終影響/加重咳嗽、哮喘癥狀?；谏鲜鰞热?臨床建議:(1)反流性食管炎治療上以飲食調節及胃腸動力藥為主,對于高BMI、高血糖者,醫護人員需增強高脂肪、高血糖的危害宣教,糾正錯誤觀念與生活模式,改善生活習慣及飲食結構,控制體重及血糖,同時監督其遵醫囑定時、定量服藥,必要時可聯合家屬進行康復監督。有報道稱對癥狀重、嚴重影響生活質量者再次手術的干預效果理想[17]。(2)根據患者自身狀況制定個性化、科學化的早期活動計劃,醫護人員可選多學科協同合作、家庭式護理,按時實施心理輔導,減輕心理應激,并對每次康復訓練給予鼓勵。

4 小結

老年食管癌根治術后反流性食管炎發生風險較高,主要與BMI、吸煙史、血糖水平、消化道重建方式、HAMA評分、HAMD評分等因素有關,醫護人員應加強對高危人群檢測及干預,以避免術后反流性食管炎發生,對提高生存質量有積極意義。本研究中樣本量小,且為單中心,導致研究結果可能存在偏倚,因此可擴大樣本量并進行多中心研究,對本研究結果進行論證。