河南省農村腦卒中患者服藥依從性現狀及對策

丁春戈,張春慧,李瑩爽,符博

(1.鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學護理與健康學院,河南 鄭州 450001)

最新全球疾病負擔報告中我國腦卒中疾病負擔居世界首位[1],河南省位于我國中部地區,是腦卒中發病率和病死率較高的地區之一[2]。隨著我國經濟水平的不斷提高,近30 a我國城市腦卒中患者病死率降低約31%,但由于農民健康素養知識的缺乏,農村僅降低約11%[3]。河南省作為我國中部腦卒中發病重災區,農村≥60歲人群腦卒中患病率已達5.84%[4],腦卒中患者復發再入院30 d死亡風險(41%)約為初發患者(22%)的2倍[5],藥物治療結合生活方式改變作為腦卒中二級預防的主要途徑,可有效降低卒中復發。研究顯示服藥依從性差將直接導致腦卒中患者的康復效果不佳,卒中后1 a復發再入院率約40%,給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[6]。因此,分析腦卒中患者服藥依從性的影響因素,并提出相關對策十分重要。本研究通過調查了解河南省農村腦卒中患者的服藥依從性,分析其影響因素及對策,為開展干預性研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

采用便利抽樣法,于2017年6—9月對河南省18個地市的農村腦卒中患者,經各級醫療機構確診為腦卒中相關疾病并服用抗凝、降壓、抗血小板聚集等相關藥物的700例腦卒中患者進行調查,排除尚未經醫療機構確診疑似患腦卒中的患者及卒中后具有認知障礙無法配合研究者。統一培訓調查員,采用面對面入戶調查,調查前告知其調查目的并獲取知情同意,并告知其可隨時停止調查,對無法自行填寫或無法閱讀問卷的患者,由調查員逐條詢問,患者告知答案后代為填寫。問卷結束后,審核問卷有效性,剔除填寫不完整或答案一致的問卷。樣本量為調查問卷條目數的5～10倍,本調查共64個條目,考慮10%無效問卷,因此需樣本量352～704例,實際納入患者700例。

1.2 測評工具

一般資料調查表:包括年齡、性別、受教育程度等人口學資料和患病時長、并發癥等疾病相關資料共12個條目。

腦卒中患者知識、態度問卷[7]。由課題組前期開發,知識問卷包括25個條目,6個條目為基礎知識,11個條目為危險因素,3個條目為飲食,5個條目為復發預防相關知識。每個條目“知道”和“不知道”分別賦值“1”和“0”分,得分越高,知識水平越高。態度問卷14個條目,含危險因素控制、功能鍛煉及康復相關態度,每條目答案,分為“很必要”“必要”“不必要”,依次賦值“3”“2”“1”分,得分越高,態度越好。問卷信效度較好,內部一致性信度分別為0.832和0.873,折半信度分別為0.749和0.765。

中文版Morisky服藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale,MMAS)。該量表由Morisky等[8]于1986 年研發,包括4個條目,最初用于測量高血壓患者的服藥依從性,2008年Morisky 等為進一步提高該量表的靈敏度,將其改編為8個條目,主要反映患者近期服藥依從性。1～7題答案為“是”“否”,“是”計“0”分,“否”計“1”分,第5題反向計分;第8題答“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”,分別計“1、0.75 、0.50、0.25 、 0”分。得分<6分為服藥依從性低,6～7 分為服藥依從性中等,>7為依從性高,滿分8分。后經研究者漢化并進行信效度檢驗,MMAS-8的Cronbach’sα系數為0.718,總折半信度為0.758[9]。

1.3 資料分析方法

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,計數資料采用頻數和百分比進行描述;采用Pearson法分析腦卒中患者知識、態度和服藥依從性的相關性,采用Ordinal回歸分析農村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 河南省農村腦卒中患者服藥依從性現狀

本次共發放調查表700份,其中有效問卷為646份,有效回收率為91.71%,被調查者年齡20～92歲,平均(65.00±11.17)歲,男377例(58.36%),女269例(41.64%),65歲以下腦卒中患者253例(39.16%);病程最長為40 a,最短1個月。服藥依從性最低得分為0分,最高得分為8分,平均得分為(3.62±2.06)分,565例(87.5%)患者的服藥依從性處于低水平,62例(9.6%)患者的服藥依從性處于中等水平,僅19例(2.9%)患者的服藥依從性水平較高,服藥依從性得分見表1。

表1 服藥依從性得分

2.2 農村腦卒中患者疾病知識、態度與服藥依從性之間的相關性分析

農村腦卒中患者疾病認知水平低:疾病相關知識知曉率為48.60%。知識總分平均為(12.67±5.12)分,疾病基礎得分(3.46±1.69)分,危險因素相關得分為(5.65±2.99)分,預防復發知識(3.56±1.64)分;態度平均得分僅為(34.54±6.52)分,最高為42分。進一步分析其與服藥依從性得分相關性,均呈低度正相關(r=0.215、0.108、0.147、0.283、0.244,P<0.01)。

2.3 農村腦卒中患者服藥依從性影響因素分析

將服藥依從性得分有差異的變量進行多因素Ordinal回歸分析,以服藥依從性高低分組為因變量,將婚姻狀況、居住情況、受教育程度、主要照顧者、村醫是否提供幫助、醫保類型、是否合并慢性病作為因子,家庭人均月收入、知識總分、態度總分作為協變量進行多元有序回歸分析(賦值:文盲=1,小學=2,初中=3,高中=4,中專及以上=5;未婚=1,已婚=2,離異=3,喪偶=4,合并慢性病=1,未合并慢性病=0),結果顯示態度、受教育程度、婚姻狀況、合并慢性病是農村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。見表2。

表2 農村腦卒中患者服藥依從性影響因素的Ordinal回歸

3 討論

3.1 農村腦卒中患者的疾病認知水平較低亟需提高

研究結果顯示農村腦卒中患者知識部分均分為12.67分,得分指標為50.68%,處于中等水平;58.4%的患者不知道預防腦卒中復發的危險因素,27.9%的患者不知道飲食對卒中康復的作用,33.2%的患者不知道高鹽、高脂飲食與腦卒中有關,提示部分農村腦卒中患者疾病知識缺乏,不了解相關危險因素控制方法。此外,態度得分均值為34.92分,得分指標為83.14%,處于中等偏上水平,但87.5%的腦卒中患者服藥依從性仍處于低水平,這與疾病認知水平較低有密不可分的關系。王文文等[10]對河南省4 320人常住人口的調查結果顯示:河南省居民的慢性病防治素養水平僅為5.7%,慢性病防治水平低,隨著國家積極倡導分級診療模式,城市社區的腦卒中康復體系在逐漸完善,但農村的規范化管理仍面臨嚴峻問題,今后應重點加強農村地區腦卒中防控工作[11]。

3.2 農村腦卒中患者的服藥依從性不容樂觀

在調查對象中87.5%的農村腦卒中患者服藥依從性處于較低水平,僅2.9%的患者服藥依從性處于高水平,服藥依從性水平堪憂。本研究調查發現農村腦卒中患者的服藥依從性與其對疾病相關基礎知識、危險因素、預防復發知識的了解程度及知識、態度總分均呈低度正相關。這與Chen等[12]的研究結果一致,其研究強調在我國應注重對腦卒中患者持續服用抗高血壓藥物的教育,預防腦卒中復發。因此,今后應加強對農村腦卒中患者的疾病相關知識的普及工作,使其充分認識到自我管理對疾病康復的重要性。本研究調查還發現態度得分越高服藥依從性越高,受教育程度越高服藥依從性越高,說明受教育程度較高的患者可獲取較多專業有效的康復知識,利用較多途徑促進疾病康復;已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者的服藥依從性,這可能與照顧者的支持作用有關;合并其他慢性病的患者服藥依從性低于未合并其他慢性病的患者,這可能與合并其他慢性病的患者服藥種類較多,病情較嚴重,患者的生活自理能力差有關。研究發現患者的心理狀況、經濟條件、社會支持等均是影響患者服藥依從性的重要因素[13],但本研究未對其進行調查分析,為本研究的局限性,可開展后續研究進一步驗證。

3.3 多措并舉,提高農村腦卒中患者的服藥依從性

3.3.1促進患者參與,提高患者自我管理意識

本研究提示河南省農村腦卒中患者的疾病認知水平低下,提高腦卒中患者防病知識及態度是提高其服藥依從性的關鍵環節。因此,對農村腦卒中患者的管理重點應為防病知識普及,避免因知識缺乏造成不良后果,如擔心藥物不良反應或擔心家庭經濟情況自動放棄服藥造成疾病復發等。同時患者應積極調整自身心態,主動參與健康管理。患者參與可有效促進患者以主人翁的身份,對自己的疾病負責,主動管理自己的健康,增強對康復過程中服藥依從性的重視程度。本研究結果顯示僅30.60%的農村腦卒中患者從村醫處獲取幫助,農村腦卒中防控管理工作應首先提高患者及家庭照顧者的知識水平及重視程度,積極主動建立與村醫或其他基層醫療機構的從業人員取得聯系,以期實現農村腦卒中綜合防治的目標。

3.3.2借助網絡平臺,發揮家庭照顧者和基層醫療組織醫務人員的宣教作用

影響腦卒中患者服藥依從性的主要因素為患者因素、照顧者因素、醫護人員因素[14],本研究結果顯示已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者,這提示照顧者可提高患者服藥依從性。農村腦卒中患者可獲取的康復資源有限,其照顧任務主要由家庭照顧者承擔,可有效利用互聯網移動平臺,發揮照顧角色。如Pugliese等[15]研發的RecoverNow是一種基于平板電腦的腦卒中康復平臺,旨在傳遞卒中后的語言和認知治療,操作便捷,可有效發揮醫務人員的宣教作用。Kamal等[16-17]研發的5 min康復視頻可對腦卒中患者的不同階段進行健康宣教,通過SMS4Stroke發送短信可有效改善腦卒中患者的服藥依從性。張天民等[18]研究發現醫護患和家屬共同決策的照護模式可明顯提高腦卒中患者的服藥依從性。課題組研究亦表明要充分培訓照顧者,發揮移動醫療作用[19-20]。綜上,移動醫療或家屬參與有利于腦卒中患者的康復,可實現健康宣教和用藥提醒等功能,但在農村患者的使用過程中,保證宣教信息的準確性、專業性及移動設備的可及性是進一步研究的重點。

3.3.3大力提高基層醫療衛生服務能力,推廣名院專家團隊走基層活動

積極響應分級診療制度[21],實現優質醫療資源下沉,造福百姓,解決人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問題,在基層開展各種公益活動,大力推進名院名家團隊走基層活動等。加強基層醫療衛生人才隊伍建設,科學布局基層醫療衛生機構資源,實現城鄉居民全覆蓋,提高基層醫院的公共衛生服務能力,充分發揮其作為居民健康守門人的作用。實現對農村腦卒中患者的宣教全覆蓋,知識多方位普及,提高居民的健康素養和疾病管理能力。

4 小結

河南省農村腦卒中患者的服藥依從性較低,疾病認知水平較低,患者的自我管理能力較差,今后應不斷提高患者的自我管理意識和家庭照顧者的支持作用,同時借助現存的移動網絡平臺和國家分級診療政策,大力提高基層醫療衛生的服務能力,實現對農村腦卒中患者的綜合治理工作,提高其居家康復效果,將有效減輕農村腦卒中患者的疾病負擔。