脊柱外科手術中改良俯臥位擺放流程的制定及應用分析

朱海棠 芮雨婷 趙亞紅 南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院,江蘇省常州市 213000

脊柱外科手術往往需采取俯臥位進行手術治療,其能保障術者在操作過程中獲得良好的術野。但使用該體位進行手術,由于患者麻醉狀態、特殊的體位、禁食禁飲、手術時間長等影響,造成機體反射性保護作用降低,極易出現呼吸、血流循環障礙、皮膚壓力性損傷、神經系統損傷等。相關研究顯示[1],手術體位而致的并發癥,在手術安全隱患中位居第四位,其對手術安全性造成直接影響。手術體位安置是保障手術順利開展的關鍵環節,不但要規范、科學,充分暴露術野,還要避免對呼吸、血液循環的影響,同時確保機體各部位處于功能位[2]。傳統手術體位的安置缺乏正規系統體位安置的理論及操作培訓,加上無標準可遵循,嚴重影響手術體位安置的質量。因此制定科學、規范、標準的手術體位的安置方法與流程,預防手術體位并發癥的發生,最大限度保證患者手術安全,尤為重要。為此,本院通過建立多學科小組制定脊柱外科手術中改良俯臥位體位擺放流程進行體位擺放,分析其臨床應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4—2022年6月我院接診的俯臥位脊柱外科手術患者63例。其中男33例,女30例;年齡23～75歲,平均年齡(51.45±3.57)歲;體重45～76kg;腰椎間盤突出29例,胸腰椎骨折12例,腰椎狹窄16例,腰椎滑脫6例;手術時間60～190min。納入標準:(1)入組患者均為脊柱外科手術,行氣管插管全身麻醉;(2)采取俯臥位手術者;(3)臨床檢查資料完整者。排除標準:(1)行非全身麻醉的脊柱外科手術患者;(2)手術過程中需更換體位;(3)伴有多發傷、糖尿病等疾病;(4)伴有認知障礙、精神疾病的患者。將2021年4—9月制定流程前實施脊柱外科手術患者31例為對照組,2021年10—12月流程制定階段,將2022年1—6月完成流程制定后實施脊柱外科手術患者32例為研究組。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采取脊柱俯臥位手術常規擺放方法,患者于手術床上行仰臥位,建立有效的外周靜脈通道,連接心電圖各導線,麻醉醫師給予氣管插管行全身麻醉后,給予動靜脈置管,完善上述操作后由醫護人員協同安置患者的手術體位。即將患者置于手術臺一側,3名醫護人員分別扶住患者的肩—胸部、腰—臀部以及下肢,麻醉醫師配合穩定患者頭部,立起患者,同時檢查頸椎、胸椎及腰椎是否處于同一軸線,適當進行調整,而后將其翻轉至俯臥位,注意在安置患者時動作輕柔。醫護人員協同拎起床單懸空患者,于頭部及機體下方置入體位墊,注意保持患者胸部、腹部懸空。同時在壓力性損傷常見部位(膝蓋、腳背)置入軟墊。將患者肘部彎曲放置于托手板上,置于頭部兩側。

1.2.2 研究組:(1)建立流程制定小組,主要由4名脊柱外科醫師、5名手術室護理人員及3名麻醉醫師組成,小組人員對既往俯臥位常規擺放中的不足及管道意外發生進行分析,共同分析造成不良事件的原因,并制定改進措施,在實際臨床應用過程中持續改善。通過臨床實踐,制定了俯臥位體位擺放、體位恢復流程及人員職責分工。流程制定小組成員按照流程進行培訓且通過操作考核合格。(2)體位擺放流程:①術前1d由手術醫師確定手術方案,并在手術通知單上填寫手術體位及要求,相關負責人調節手術床和相關事項,并將結果及時反饋于醫師。②手術日清晨,巡回護士對手術床、相關臥具進行核查,手術醫師對患者的安全進行核對,保障手術的順利開展與安全性。③患者于手術轉運車上行全身麻醉、氣管插管后,麻醉醫師在常規導管固定基礎上用透明敷貼固定,深靜脈輸液導管使用縫線固定,而后用透明貼膜加固,使用金霉素眼膏,于眼瞼內側擠入,并使用低敏貼膜對雙眼進行保護,巡回護士臨時夾閉輸液管道、尿管等管道并予以固定,使用粘貼脂質水膠泡沫敷料在患者體表預置,根據患者的身高、體重狀況,將體位墊調節成合適大小并置于手術床上合適的位置。④體位擺放:將手術臺放置于最低,調節手術轉運車的高度,使其與放好體位墊的手術床平面等高。體位擺放人員就位,手術助手1再次確認體位墊合適的位置,麻醉醫生將麻醉機的揮發罐關閉,斷開氣管、呼吸回路管道,巡回護士發出翻身口令,麻醉醫師對患者頭部進行保護,防止氣管插管脫落,外科醫生交叉前臂,雙手握住患者腳踝部后反轉,各參與人員協助手術助手2將患者翻轉至90°,同時手術助手1即刻伸出手臂分別接托住患者胸腹部及下肢,確?；颊呱眢w縱軸處于同一軸線,共同將其緩慢放置俯臥于手術床上的體位墊上。⑤翻身后,麻醉醫生即刻連接氣管導管,巡回護士開放并整理管道。外科助手檢查確定患者頭部在C型頭圈中,檢查眼部,不可與體位墊接觸;檢查胸腹部置于U型墊中空部位,保持懸空,避免受壓。外科醫生將患者雙膝置于硅膠墊上;雙小腿下置厚墊維持腳趾位置懸空;約束帶妥善固定于膝部上方約10cm處;雙臂彎曲前伸置于托手板上。確認無安全隱患和滿足手術需要后,體位擺放結束。(3)體位恢復:術畢后,醫護人員依據體位擺放時流程及分工進行協作;麻醉醫師將患者心電監測導聯線、血氧飽和度監測線暫時移除,同時將血壓計的充氣管斷開;巡回護士臨時關閉靜脈管道、引流管等;鎖定轉運車與手術臺,麻醉醫生將麻醉揮發罐關閉,將氣管插管與呼吸回路相結合,從手術床上將患者軸線翻身仰臥至轉運車上,相關人員即刻連接開放各管道與儀器連線并對其到位和通暢性進行檢查,確定各管道與儀器連線處于正常狀態,患者生命體征平穩,體位恢復結束。而后將患者護送至蘇醒室蘇醒。(4)工作人員職責分工:由麻醉醫生負責氣管、深靜脈導管管理及患者頭部保護。手術助手1于手術床的一側負責患者翻轉后的接托及保護。手術助手2于轉運車一側負責將患者平穩翻至90°與助手1共同擺放調整體位,體位擺放結束檢查易受壓部位情況。外科醫生負責雙下肢的擺放及尿管等檢查。巡回護士負責相關管道的管理,指揮體位擺放過程。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者體位擺放時間與體位恢復時間。(2)記錄兩組患者壓力損傷狀況,包含頭面部、兩側髂部、胸部。Ⅰ期壓瘡表現為局部皮膚紅斑,皮溫升高,可能伴有腫脹,未出現破潰,壓力去除后,皮膚癥狀未消失;Ⅱ期壓瘡皮色改變,隨著病情發展出現水皰、破潰,甚至壞死癥狀[3]。(3)記錄體位安置過程中導管意外發生狀況,如導管扭曲、管道折疊、導管脫落等。

2 結果

2.1 兩組患者體位擺放、體位恢復時間比較 研究組體位擺放、恢復時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者體位擺放、體位恢復時間比較

2.2 兩組患者壓力損傷狀況發生情況比較 研究組壓力損傷發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者壓力損傷狀況比較[n(%)]

2.3 兩組患者體位安置過程中導管意外發生情況比較 研究組導管意外發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.688,P=0.006<0.05),見表3。

表3 兩組患者體位安置過程中導管意外發生狀況比較

3 討論

正確標準的手術體位不但能最大限度地降低體位改變對患者的影響,減少手術風險,使術野充分暴露便于術者操作,還能保障患者的舒適度與安全性。正確、科學的手術體位安置也是手術室護理人員需掌握的基本技能。目前俯臥位體位安置方式比較煩瑣、時間長且需要多人配合,而不同人員操作的手法及力道存在一定差異,協同率降低,同時術者常需要憑借自身經驗進行擺放,存在一定的盲目性,易增加不良風險事件的發生率[4]。

合理的體位擺放是手術成功的基本保證,是預防手術后并發癥的重要措施。相關臨床實踐表明[5],制定俯臥位擺放流程與人員分工可幫助醫護人員更加快捷、有效地擺放脊柱外科俯臥位。本次研究制定脊柱外科手術中改良俯臥位體位擺放流程進行體位擺放,結果顯示,研究組患者體位擺放、恢復時間明顯短于對照組(P<0.05)。說明改良俯臥位體位擺放流程的制定可明顯縮短體位擺放、恢復時間。分析原因,改良俯臥位體位擺放流程中能確保過床與體位安置同時進行,簡化操作步驟,進而有效縮短體位擺放及體位恢復時間;另外體位擺放流程中明確了分工和職責,體位擺放人員各司其職遵規行事,減少了相互依賴、推諉現象,避免忙亂局面的出現,從而提高了體位擺放流暢度,縮短體位擺放、體位恢復時間。研究組患者壓力損傷發生率低于對照組(P<0.05)。提示改良俯臥位擺放流程的制定可降低患者術中壓力性損傷的發生率。相關研究表明[6],壓力、剪切力、摩擦力是直接導致壓力性損傷發生的形成因素。本研究發現制定改良俯臥位體位擺放流程使體位擺放時間縮短,為團隊成員節省了更多的時間,手術醫師及護士能更專注于手術,有利于手術順利進行,從而縮短了手術時間,手術時間縮短也間接減少了患者在手術過程中持續受到壓力、摩擦力和剪切力的作用時間;同時于患者體表預置粘貼脂質水膠泡沫敷料,能有效降低操作過程中出現的垂直重力、摩擦力的產生,另外體位擺放流程中患者在轉運車上完成麻醉誘導,便于護理人員根據患者的體重、身高等數值選擇合適的體位墊,并提前放置于手術床單下,避免了翻身與安插體位墊同時進行出現忙亂局面,易于護理人員將床單整理平整,防止因床單皺褶處較多增加皮膚摩擦力及壓瘡風險,這都在降低患者術中壓力性損傷中起到了一定的作用。本文中,研究組體位安置過程中導管意外發生率明顯低于對照組(P<0.05),說明改良俯臥位擺放流程的制定可明顯減少導管意外發生。因各種導管及檢測儀器的連線較多且雜亂,體位擺放時極易出現導管、氣管插管等脫落或折疊、扭曲情況[7]。研究組在體位擺放流程中針對管道意外情況制定了相應防范措施,明確了分工和職責,翻身前各管道負責人將所有導管固定,而后又指定人員進行整理及輔助保護,有效避免出現導管、氣管插管脫落;患者翻身時巡回護士先檢查確定各種導管有無懸吊或被壓住后,發出翻身口令,翻身后再次檢查各種連線情況,確保各路管道通暢,避免發生扭曲、打折或意外脫出,從而有效減少導管意外的發生。本文中建立流程管理小組,團隊成員共同對既往俯臥位常規放置流程中的不足進行分析,制定改進措施,并在實際臨床應用過程中持續改善,緊貼臨床需求效果明顯。體位擺放時間的縮短為醫護人員節省了更多時間,使其能更好地管理儀器設備,對患者進行有效監測,手術醫師及護士能更專注于手術,以保障患者手術安全;導管意外發生率降低,減少了不良事件的發生,患者的手術安全得到了有效保障;手術效率的提高,使醫護人員能有更多時間來服務更多的患者。改良俯臥位流程操作方法及步驟簡便,操作過程中分工明確各負其責,相互協助,可有效縮短體位擺放時間,提升工作效率,最大限度地保障手術患者的舒適度與安全。

綜上所述,制定脊柱外科手術中改良俯臥位擺放流程及人員職責分工可幫助醫護人員更加快捷、有效地擺放脊柱外科俯臥位,減少壓力性損傷風險,且能妥善固定導管,從而達到患者手術安全的目的。