舒適化淺鎮靜策略下早期心肺康復訓練預防重癥監護室機械通氣患者獲得性衰弱的效果

袁佳尉 陳小濰 江蘇省南通市婦幼保健院重癥醫學科 226018

重癥監護室獲得性衰弱(ICU-AW)是重癥患者疾病外無法用其他原因解釋的以四肢對稱性乏力為表現的臨床綜合征[1]。機械通氣是ICU-AW的危險因素。研究顯示,有創機械通氣5～7d后ICU-AW發生率為25%～65%[2],長期機械通氣ICU-AW發生率超過60%[3],增加機械通氣時間和ICU住院時間,影響患者的生活質量。有效的心肺康復訓練可以幫助ICU患者減少機械通氣時間已被臨床證實[4]。國內研究報道認為,機械通氣患者接受干預越早,ICU-AW預防效果越好。由于國內ICU-AW相關研究仍處于探索階段,本文采用舒適化淺鎮靜策略(eCASH策略)下早期心肺康復訓練,探討對ICU重癥患者ICU-AW發生率的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我院ICU收治的機械通氣患者62例。納入標準: (1)預計在ICU持續機械通氣>48h;(2)生命體征平穩,SpO2穩定、FiO2≤60%、PEEP≤8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);(3)能完成睜閉眼、點頭等簡單動作;(4)醫學研究委員會肌力評分(MRC)[5]≥48分。排除標準:(1)機械通氣人機嚴重不協調者;(2)伴神經系統或器質性病變;(3)診斷為重癥肌無力;(4)治療需要體位受限;(5)心肺康復治療禁忌證;(6)病情危重且不穩定期。按隨機數表法將納入對象分為對照組和觀察組,各31例。兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 對照組接受常規鎮靜護理和被動運動。采用Richmond躁動—鎮靜量表(RASS)評估患者狀態,1次/2h,維持RASS評分-2～0分。幫助患者翻身叩背,1次/2h。上、下午各行1次四肢關節被動運動,15min/次。觀察組采用eCASH策略下早期心肺康復訓練。eCASH策略:(1)早期舒適鎮痛。遵醫囑靜脈泵入地佐辛,2～4ml/h微量泵入。責任護士記錄用藥情況,通過重癥疼痛觀察工具(CPOT)評估患者鎮痛需求,將結果匯報主治醫生,病情變化時再次評估并遵醫囑調整鎮痛藥物。(2)最小化鎮靜。根據醫生設定的鎮靜目標:RASS評分-2～0分,執行醫囑靜脈泵注右美托咪定注射液,起始速度為1μg/(kg·h),維持劑量為0.02～0.07μg/(kg·h)。責任護士記錄用藥情況,根據RASS評分變化匯報醫生,并遵醫囑調整鎮靜藥物劑量。(3)最大化人文關懷。盡量減少ICU噪聲和行為干擾,促進規律睡眠。根據疫情變化調整家屬床旁陪伴次數和時間,增加視頻探視,讓患者獲得更好的家庭支持感受。做好細節護理,如氣管插管時使用固定器固定減輕壓力、磨損;涂抹唇膏保護四周皮膚等。心肺康復訓練在患者接受機械通氣且生命體征穩定后6～24h內開始,到脫機成功或轉出 ICU為止,包括:(1)被動活動。幫助患者進行雙側肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節被動活動,以關節最大活動范圍為準,每個關節重復20次,2次/d,15min/次。(2)體位擺放。起初,床頭抬高至30°,待患者堅持10min、20min、30min后心率、呼吸、血壓不發生明顯變化,再逐漸升高床頭,達90°為止,每個角度每天2次。(3)呼吸鍛煉。指導腹式呼吸,同步按住患者腹部逐漸增加阻力,10～15min/次,2次/d。

1.3 評價指標 (1)肌力。采用MRC評分表評估肌力。該表可評估患者雙側肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈等肌群對抗阻力、活動范圍及肌肉收縮程度,每個肌群評分為0～5分,總分0～60分,評分越高提示肌力越強。在機械通氣后第3、5、7天評估。(2)ICU-AW發生率。MRC評分<48分可診斷[5],在機械通氣后第3、5、7天評估。(3)機械通氣時間、ICU住院時間。

2 結果

2.1 兩組肌力比較 兩組患者在機械通氣后第3天時,MRC評分比較無統計學差異(P>0.05);機械通氣后第5、7天時,觀察組MRC評分均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MRC評分比較分)

2.2 兩組ICU-AW發生情況比較 機械通氣后第3、5天,兩組患者ICU-AW發生率無統計學差異(P>0.05);第7天時,觀察組ICU-AW發生低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組ICU-AW發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.01),見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

ICU-AW是一種神經肌肉功能障礙,不僅可能延長患者機械通氣的持續時間,還可能增加死亡率[6]。衛生經濟學評價認為,ICU-AW導致護理費用增加了60%,給患者家庭帶來更大經濟負擔[7]。由于早期身體機能損失輕微,ICU-AW不易被察覺,而且缺少有效治療措施。因此,在ICU資源不充分的情形下,預防ICU-AW更為重要。

有研究報道,早期心肺康復訓練預防ICU-AW的效果明顯[8],但未報道心肺康復訓練時患者所處的身心狀態。eCASH策略是目前機械通氣患者鎮靜、鎮痛的最佳證據,該策略主張在早期鎮痛基礎上實現最小化鎮靜、最大化關懷和舒適度的獲得[9]。李莉[10]研究證實在ICU機械通氣患者中應用eCASH策略的鎮靜鎮痛效果顯著且安全,可作為預防ICU-AW發生的干預基礎。eCASH策略強調以患者為中心,早期有效鎮痛可以盡可能保留自主呼吸、基本的生理防御反射和感覺運動功能,也可以避免鎮痛不充分引起的情緒躁動。充分鎮痛基礎上持續泵注最低劑量的鎮靜藥物維持淺鎮靜,可以降低交感張力,減輕強烈心理應激誘發的交感風暴造成的不利影響[11]。eCASH策略強調給予舒適化的操作和最大化的關懷,在盡可能降低外界因素不良刺激的同時提供最大化的情感支持,eCASH策略為患者進行早期心肺康復訓練提供了良好的生理和心理狀態。早期被動活動使肌纖維機械性收縮、拉伸,維持良好結構,同時肌肉神經受到反復刺激,可以延緩其萎縮、變性。早期活動還可以促進關節局部微循環,有助于改善機體疲勞狀態[12]。呼吸肌訓練能改善機械通氣造成的呼吸肌功能障礙,有利于早期脫機。常規鎮痛、鎮靜可能導致鎮痛鎮靜類藥物使用過量影響患者意識狀態,鎮靜不足引發患者躁動、機械通氣人機不協調等情況,不利于早期心肺康復訓練的實施。本文結果顯示,機械通氣后第5、7天時,觀察組MRC評分高于對照組(P<0.05),說明eCASH策略下早期心肺康復訓練的效果得到增強。隨著機械通氣時間的延長,兩組患者ICU-AW發生率在逐步增加,也證實ICU-AW的發生與機械通氣時長有關。機械通氣后第7天,觀察組ICU-AW發生率低于對照組(P<0.05),說明eCASH策略下早期心肺康復訓練能有效預防ICU-AW發生。

機械通氣時長、ICU住院時間均可反映患者康復進程。ICU-AW患者呼吸肌功能減弱,無法有效自主呼吸,需依賴呼吸機輔助通氣,則導致機械通氣時間延長,ICU住院時間增加。eCASH策略下早期心肺康復訓練是建立在改善患者自身體驗基礎上的功能訓練,可有效減輕機體應激反應。通過有效溝通和關懷,患者能主動配合,促進呼吸功能的有效改善,盡早脫機拔管,轉出ICU。本文結果顯示,觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.01),說明eCASH策略下早期心肺康復訓練可以縮短ICU患者機械通氣時間和ICU住院時間。

綜上所述,eCASH策略下早期心肺康復訓練可以延緩ICU機械通氣患者肌力衰退,減少ICU-AW發生,幫助患者縮短機械通氣時間和ICU住院時間。