胸部低劑量CT對<3cm的肺結節良惡性鑒別診斷價值研究

吳小輝 蘇鴻林 熊曉玲 陳凌微 盧順錢 福建省龍巖市第二醫院CT/MR室 364000

肺結節多與感染結核分枝桿菌有關,屬于慢性疾病,由于<3cm的結節直徑較小,隱匿性強,極易導致誤診、漏診。現階段如何提高<3cm肺結節診斷鑒別水平已成為當下研究重點。早期可通過實驗室、體征評估確定肺部病變,但良惡性結節在分子生物學、形態學、呼吸系統受累機制方面存在較多共性,從而加大診斷難度,對此需首選影像學技術,從而盡早分辨良惡性結節[1]。多層螺旋CT具有操作簡便、性價比高、分辨率高等優勢,能夠顯示結節形態、位置、大小,根據肺結節形態學特征,合理分辨良惡性結節,但CT常規掃描所受輻射大,不適用于健康人群,無法普遍應用于疑似人群。隨著相關研究深入,學者發現低劑量CT掃描輻射性更小,是一種安全、有效檢查方式[2],然而關于低劑量掃描的診斷效能方面存在爭議。而本文就此展開調查,進一步分析<3cm的肺結節良惡性的CT影像特征以及胸部低劑量CT診斷效能。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年10月收治的134例肺結節患者的基本資料,符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。其中男75例,女59例;年齡37～76歲,平均年齡(55.65±9.65)歲;結節直徑5～28mm,平均直徑(15.35±5.12)mm;結節位置:右肺71例,左肺63例。納入標準:(1)符合《美國胸科醫師學會最新肺結節診療指南解讀》[3]中關于肺結節臨床診斷標準,例如直徑≤3cm,邊界清楚,周圍被含氣肺組織包繞的多發或單發肺部結節,再依據皮肺穿刺活檢術分辨良惡性結節;(2)無放化療史;(3)臨床資料齊全。排除標準:(1)合并精神異常、認知功能障礙者;(2)存在對比劑過敏者;(3)過敏體質者。

1.2 方法 CT檢查:本次使用的儀器由西門子公司生產的SOMATOM Definition 64排雙源螺旋CT機,指導患者檢查期間如何控制、配合呼吸,確保掃描檢測期間保持屏氣程度一致。常規掃描參數:層厚5mm。斷層準直4.0mm,螺距1.5,有效管電流時間60mAs,管電壓130kV;低劑量掃描參數:層厚6mm,斷層準直5.0mm,螺距1.0,電流時間30mAs,管電壓120kV,重建矩陣512×512,自肺尖掃描至肋膈角。劑量評估:同時由計算機自動算出常規劑量和低劑量的各自輻射劑量,包括CT容積劑量指數、總管球劑量、有效管球劑量、劑量長度乘積、劑量指數。再取結節最大層面,沿肺結節上下掃描2cm,經肘靜脈注射碘克沙醇,保持4.0ml/s速率,獲取30s、90s、180s CT值。最后將所有影像資料進行多平面重建處理,分別采取容積再現、最大密度投影等技術調節閾值,清晰顯示病灶及周圍解剖情況。圖像處理:將所有掃描數據傳至工作站后,采用標準算法或肺算法,進行重建,無重建間隔,重建層厚0.65～1.25mm。標準肺窗:窗位-600Hu,窗寬1 600Hu;縱隔圖像:窗位40Hu,窗寬400Hu,結果分析:根據圖像判定肺結節大小,取最大橫截面短徑和長徑平均值。主要觀察結節大小、密度、分葉、數量、密度不均、支氣管征、毛刺等征象,由2名資歷較高的放射科醫師采用雙盲法分析。診斷標準:轉移性肺癌:病變組織邊緣光滑或淺分葉,四周沒有子病灶,轉移結節可呈“炮彈樣”陰影;非小細胞肺癌:骨顯像陽性,存在骨轉移灶,病灶部成骨反應靜止,代謝不活躍;肺感染性肉芽腫:無干酪壞死的類上皮結節,早期存在肺實質單核細胞浸潤,晚期肉芽腫周圍形成纖維包膜,中心不殘留少數巨細胞,周邊部產生纖維組織并透明變性;肺結核瘤:結節邊緣有稀疏長毛刺,內呈弧形鈣化,周圍有衛星灶,鄰近胸膜增厚、牽拉;肺炎性假瘤:病灶呈類圓形或圓形,邊緣清晰,周圍有暈征,外側緣有粗大毛刺,大多密度均勻。

2 結果

2.1 CT準確率 134例肺結節患者,經皮肺穿刺活檢術或術后病理確診,惡性結節41例,良性結節93例。胸部低劑量CT診斷惡性病變、良性病變準確率分別為92.68%(38/41)、94.62%(88/93),總準確率94.03%(126/134)。但CT診斷結果與確診結果比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 胸部低劑量CT在判定良惡性病變中準確率(n)

2.2 CT影像學特征比較 良惡性病變中支氣管充氣征、空泡征比較無統計學差異(P>0.05),良性病變血管集束征、毛刺征、分葉征率低于惡性病變,胸膜凹陷征、鈣化率高于惡性病變(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性病變CT影像學特征比較[n(%)]

2.3 良惡性病變CT值比較 良性病變30s、90s、180s CT值低于惡性病變(P<0.05)。見表3。

表3 良惡性病變CT值比較

2.4 ROC曲線分析 經ROC曲線分析,30s、90s、180s CT值早期預測良惡性結節的AUC分別為0.921、0.921、0.898,將30s、90s、180s CT值納入Logistic回歸分析,根據回歸結果中的回歸系數值擬合三項聯合診斷的數值計算公式:三項聯合=30s+0.081/0.065×90s+0.060/0.065×180s,經SPSS22.0統計得出聯合數據;進一步分析顯示,三項聯合早期預測良惡性病變的AUC為0.985。見表4。依據AUC及標準誤,采用Z檢驗比較兩兩之間AUC差異。如三項聯合與30s CT值的AUC比較:Z=(0.985-0.921)/(0.007×0.007+0.036×0.036)0.5=1.745,P值=[1-NORMSDIST(1.745)]×2=0.081;三項聯合與90s CT值的AUC比較(Z=1.699,P=0.088);三項聯合與180s CT值的AUC比較(Z=2.043,P=0.040)。ROC曲線見圖1。

圖1 30s、90s、180s CT值及聯合預測良惡性病變的ROC曲線

表4 CT值預測良惡性結節的效能

3 討論

肺結節屬于肺部常見病,由于隱蔽性強,在未進行手術病理活檢或穿刺活檢時,難以明確肺結節組織來源和性質,導致治療工作較難開展,延誤病情,因此提高肺部結節診斷率已成為肺部病變防治關鍵。病理活檢雖準確率高,但屬于有創操作,不易于患者接受,因此需另選擇一項性價比高、操作簡便、無創的診斷技術。CT是一項無創操作,能夠觀察肺內部結構變化,常規劑量CT雖能夠發現肺部病變,但反復多次掃描,可增加輻射劑量,給健康造成不利影響,導致該技術使用受限[4]。隨著相關研究深入,有學者[5]發現CT低劑量掃描可彌補傳統CT不足之處,不僅準確率相當,安全性也較高,輻射小,可反復多次掃描,降低誤診、漏診率。

隨著影像技術不斷發展,CT劑量使用得到學者廣泛關注,尤其是在鑒別肺結節良惡性時,為了保證準確性,需多次進行CT掃描,若輻射劑量過高,易產生多種不良生理反應,導致患者出現抵觸、質疑心理,影響日后工作開展。而低劑量CT掃描最早由國外學者自1990年提出,隨著近年來不斷完善、改進,已逐漸在胸部檢查中廣泛運用[6]。本次結果顯示,胸部低劑量CT對惡性病變、良性病變準確率分別為92.68%、94.62%,由此說明胸部低劑量CT在辨別良惡性結節時具有一定診斷效能,低劑量CT掃描時,雖降低了管電流,影響了低對比分辨率,但高對比分辨率并不會受到大干擾,因而準確率并不會因電流改變而發生變化。與孟令雷等學者[7]報道大致相似,進一步證明減少CT劑量并不會影響良惡性結節鑒別結果。而在分析良惡性結節在CT中影像時,結果顯示,良性結節主要以邊緣清晰、鈣化為主,惡性結節多表現毛刺征、分葉征狀態,兩種結構形態比較,存在差異性,推測是因癌細胞沿著支氣管壁浸潤時,可因小支氣管閉塞、狹窄,導致小葉結構塌陷,呈現為分葉征、胸膜凹陷征;良性結節可因周圍纖維化組織突變觸及鄰近胸膜,并出現牽拉跡象,從而引發鈣化、胸膜凹陷征[8]。而以上特征均可通過CT掃描顯現,進一步說明CT在分辨良惡性結節時存在一定優勢。經ROC曲線分析,30s、90s、180s CT值及三項聯合早期預測良惡性結節的AUC分別為0.921、0.921、0.898、0.985,說明各個時間段CT值均具有一定診斷效應,但三者聯合可更全面預測疾病。一方面是因CT值能夠準確反映人體肺部結節良惡性密度大小,從而準確鑒別良惡性結節;另一方面低劑量CT掃描完全符合胸部體檢者需求,確保掃描圖像清晰度,與常規劑量CT掃描比較,同樣可清晰顯示出結節內部結構以及大小、形態、邊緣情況[9-10]。雖然低劑量CT準確率較高,但本文中仍存在誤診,可能是因肺部病變炎癥所在時期不同,充血程度也不同,在某段時間內掃描,差異明顯,會造成一定誤診,對此可將低劑量CT掃描聯合CT延遲動態增強掃描模式,從而降低誤診率。

綜上所述,胸部低劑量CT具有操作簡便、安全性高、性價比高等優勢,能夠幫助肺結節患者分辨結節灶的良惡性,為疾病確診提供科學依據。但本次研究不足在于所選病例僅限于本院,且選擇病理活檢隨訪證實良惡性,但隨訪期間可因其他原因釋放沒有包括在內,故所選的案例不足以代表整個群體,對此關于低劑量CT掃描的診斷效能還需通過日后擴大樣本證實。