光譜CT在急性腦梗死介入術(shù)后鑒別腦出血與碘對比劑外滲中的應(yīng)用價值*

金佳熙 鄭春紅 陳 欽 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科,福建省福州市 350003

急性缺血性腦梗死是臨床上的常見病和多發(fā)病,是危害全國中老年身體健康的主要疾病,具有死亡率高和致殘率高的特點[1]。隨著全國大部分醫(yī)院卒中中心的普及,進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的患者明顯增多,時間窗內(nèi)介入手術(shù)是目前治療急性缺血性腦梗死的最有效方法,而血管再通后最主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,其發(fā)生率為6.3%～15.4%[2],若沒有及時得到準(zhǔn)確診斷和治療,后果嚴(yán)重,甚至死亡,及時有效發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血并調(diào)整治療方案對改善預(yù)后具有重要的價值。術(shù)后2h內(nèi)行常規(guī)顱腦CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)高密度影,但是難以鑒別到底是介入術(shù)后造成的單純對比劑外滲、單純腦出血還是出血合并對比劑外滲。雙能量CT主要分為雙源CT、單源瞬時管電壓切換CT和雙層探測器光譜CT(下面簡稱光譜CT)[3]。光譜CT具有雙層探測器,雙層探測器采集的高、低能數(shù)據(jù)解析后采用全息光譜圖像(Spectral-based imaging,SBI)基數(shù)據(jù)的形式存儲。SBI基數(shù)據(jù)包含有常規(guī)CT圖像信息及各種能譜信息,可直接調(diào)用實現(xiàn)能譜多參數(shù)圖像的重建,得到虛擬平掃(Virtual non-contrast,VNC)及碘密度圖(Lodine density),并可供回顧性分析使用[4]。VNC圖像的碘消除準(zhǔn)確性很高,去除外滲的高密度碘對比劑,殘留高密度影為術(shù)后繼發(fā)出血,外滲的對比劑在碘密度圖中則顯示為高密度灶。本研究就光譜CT在急性缺血性腦梗死介入術(shù)后早期繼發(fā)性腦出血和碘對比劑外滲的鑒別診斷價值進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2021年8月—2023年3月50例因急性缺血性腦梗死行血管內(nèi)介入治療的患者納入本研究,年齡29～88歲,平均年齡66.82歲,男29例,女21例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為急性缺血性腦梗死者;(2)行血管內(nèi)介入治療;(3)介入術(shù)后2h內(nèi)行光譜CT檢查;(4)術(shù)后48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT平掃。所有檢查項目均取得患者及其家屬同意,本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究采用飛利浦雙層探測器光譜CT(IQon Spectral CT)行顱腦CT檢查。患者于介入治療后2h內(nèi)行光譜CT掃描,掃描范圍為下頜骨至顱頂。掃描參數(shù):管電壓120kV,固定管電流207mAs。自動生成常規(guī)顱腦CT圖像,將SBI數(shù)據(jù)傳到星云工作站進(jìn)行后處理及分析,獲得VNC和碘密度圖。由2名診斷經(jīng)驗豐富的影像科副主任醫(yī)師盲法閱片分析圖像,遇到意見不統(tǒng)一經(jīng)協(xié)商探討統(tǒng)一意見后確定診斷。結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)術(shù)后單純腦出血:在常規(guī)顱腦CT、VNC圖中均為高密度,在碘密度圖中為低密度;(2)單純碘對比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、碘密度圖中均為高密度,在VNC中為低密度;(3)出血合并碘對比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為高密度;(4)既無出血又無碘對比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為低密度。以介入術(shù)后48h常規(guī)顱腦CT復(fù)查結(jié)果及臨床診斷資料作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照研究,若CT復(fù)查同一位置高密度影持續(xù)存在或加重,代表術(shù)后繼發(fā)出血,若高密度影消失或明顯減低,代表碘對比劑外滲[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),分別計算常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)、常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)、常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)診斷術(shù)后單純腦出血、單純碘對比劑外滲、出血合并對比劑外滲的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率,以術(shù)后48h常規(guī)顱腦CT復(fù)查結(jié)果與臨床資料為診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照,對A、B、C組診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組診斷效能分析 50例隨訪患者中常規(guī)顱腦CT圖像均發(fā)現(xiàn)高密度灶,后經(jīng)確診分別為2例單純出血,28例單純碘對比劑外滲,20例繼發(fā)腦出血合并碘對比劑外滲。常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)、常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)、常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)分別診斷術(shù)后繼發(fā)腦出血的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率均為100%;A組對診斷出血合并碘對比劑外滲的敏感度和對診斷單純對比劑外滲的特異度較低,而B、C兩組對診斷出血合并碘對比劑外滲的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均在90%以上,并且B、C組兩者的診斷符合率均較A組高。三組圖像分析方法鑒別診斷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1～3。

表1 常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)診斷效能

表2 常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)診斷效能

表3 常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)診斷效能

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:患者女,69歲。用B組和C組方法均診斷為出血合并碘對比劑外滲,常規(guī)CT平掃顯示的高密度病灶(見圖1a),周圍部分高密度外滲對比劑在虛擬平掃中被去除,殘留部分高密度為腦出血(見圖1b);用A組方法診斷為碘對比劑外滲,在碘密度圖上呈高密度(見圖1c);48h CT復(fù)查周圍碘對比劑外滲已吸收,剩余中間高密度的腦出血(見圖1d)。

常規(guī)CT平掃 VNC 碘密度圖 48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT圖1 病例1

2.2.2 病例2:患者男,65歲。用A、B、C三組方法均診斷為對比劑外滲合并出血(含腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血),左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度灶(見圖2a)在虛擬平掃圖上呈低密度灶(見圖2b長箭頭所示),在碘密度圖上高密度(見圖2c長箭頭所示),為外滲的碘對比劑,殘留部分高密度影較常規(guī)CT平掃高密度稍減低,但仍呈高密度,為腦出血(見圖2b、圖2c短箭頭所示),48h復(fù)查顱腦CT腦出血加重破入腦室伴明顯占位效應(yīng),外滲對比劑已吸收(見圖2d)。

常規(guī)CT平掃 VNC 碘密度圖 48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT圖2 病例2

3 討論

臨床上,常規(guī)顱腦CT平掃常用來評價急性缺血性腦梗死介入術(shù)后治療效果和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。血腦屏障完整時碘對比劑不會通過其外滲,介入手術(shù)使血管再通后血流壓力導(dǎo)致顱內(nèi)出血的概率相應(yīng)升高,也經(jīng)常會導(dǎo)致碘對比劑外滲,兩者在常規(guī)CT平掃上均表現(xiàn)為高密度[1,4-7]。繼發(fā)出血需介入術(shù)后48h碘對比劑逐漸吸收后才能明確診斷,常常因不能明確診斷誤診或錯過最佳治療時機導(dǎo)致病情加重[2,8-9]。而連續(xù)不斷地反復(fù)常規(guī)顱腦CT平掃檢查不僅會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),同時也極大增加了輻射劑量,而且短時間內(nèi)常規(guī)顱腦CT在繼發(fā)性腦出血與碘造影劑外滲方面難以鑒別診斷[9],因此提高術(shù)后早期出血的診斷符合率尤為重要。本研究中A組方法對于診斷單純腦出血或碘對比劑診斷的敏感度均有100%,對出血合并對比劑外滲的敏感度較低,僅為10%。當(dāng)出血合并對比劑外滲,如病例1(見圖1),出血和對比劑在同一部位且互相重疊時,碘密度圖上表示為高密度,范圍與常規(guī)顱腦CT一致,用A組方法只能鑒別出有對比劑外滲,無法鑒別出有無合并出血;虛擬平掃根據(jù)高密度影較常規(guī)顱腦CT減低為外滲對比劑,殘留高密度為腦出血的方法,來鑒別出血合并對比劑外滲,但無法確定外滲對比劑的范圍;C組方法既可以鑒別出血和對比劑,還可以明確它們的范圍。如病例2(見圖2),同樣是出血合并對比劑外滲,兩者范圍大致相仿,中間有部分不重疊,用A組方法(碘密度圖)中間低密度區(qū)診斷為腦出血,周圍高密度為對比劑外滲;用B組方法(虛擬平掃)中間密度減低區(qū)為對比劑外滲,周圍高密度則為腦出血,可明確出血范圍,但兩者重疊處有無對比劑無法肯定;C組方法則根據(jù)常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為高密度判定出血合并對比劑外滲,而且可以分別評估出血和外滲對比劑的范圍,圖2b和圖2c均為高密度處為出血和對比劑重疊區(qū)。雖然B、C兩種方法鑒別結(jié)果一致,但是C組方法在判定外滲對比劑范圍優(yōu)于B組。隨著光譜CT的不斷發(fā)展,Tijssen等[10]研究表明,VNC圖和碘密度圖可立即區(qū)分腦出血及造影劑,不需要后續(xù)多次掃描。目前國內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報道雙能量CT對繼發(fā)出血及碘對比劑外滲中的鑒別。Riederer等[11]用MRI作為金標(biāo)準(zhǔn),在47例腦卒中介入后病人中證實光譜CT的VNC圖和碘密度圖對繼發(fā)出血的鑒別診斷敏感性和特異性均為100%。Gupta等[12]對18例患者行雙源雙能量CT診斷顱內(nèi)出血的敏感性100%,特異性91%。陳國強等[9]在鑒別介入治療后顱內(nèi)出血及造影劑外滲的敏感性100%,特異性95.0%,陽性預(yù)測值87.5%,陰性預(yù)測值100%。總體上應(yīng)用B、C組方法判斷結(jié)果一致,但C組方法在判定對比劑范圍方面優(yōu)于B組,其次才是A組方法。

綜上所述,在不增加輻射劑量以及患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的情況下,光譜CT達(dá)到常規(guī)顱腦CT不能得到的鑒別診斷效果,可用于指導(dǎo)臨床后續(xù)治療,具有重要的臨床應(yīng)用價值。由于本研究樣本量較少,可能會影響研究結(jié)果的可靠性,未來需要開展更多大樣本研究證實,更好地為臨床推廣應(yīng)用提供理論與實踐基礎(chǔ)。