Caroli病1例及文獻回顧*

陳冰清 肖政華 張太坤 郭夢蘭 王軼凡 崔峻松 譚芊任 貴州中醫藥大學,貴州省貴陽市 55000; 貴州中醫藥大學第二附屬醫院消化內科; 貴州中醫藥大學第二附屬醫院急診科

Caroli病(Caroli’s disease,CD)是一種罕見的遺傳病,屬于先天性膽管擴張癥的第Ⅴ型,其特征是肝內膽管的節段性囊性擴張,CD大多癥狀不典型,臨床較少見,且缺乏特異性癥狀,容易誤診、漏診,多借助于影像學檢查協助診斷,本文報告1例成人Caroli病,目的在于幫助臨床醫生加深對CD的認識,提高對該病的診療水平,在一定程度上提高患者的生存率。

1 病例資料

患者女性,43歲,因“反復頸部酸脹5+年,加重伴左上肢麻木1+周”于2021年9月27日入住神經內科。曾因“稽留流產”行“刮宮術”,余病史無特殊。入院后因上腹部脹痛行腹部彩超提示肝右葉見條片狀高回聲區,性質待定。遂進一步完善上腹部增強CT(見圖1a)提示:右肝管內見結節狀及條狀高密度影,邊界清晰,未見強化;遠端肝內膽管擴張,建議MRCP檢查。故完善MRCP(見圖1b)回示:肝Ⅵ～Ⅷ段局部膽管呈柱狀增寬,較寬處約17mm,其內見多發結節狀充盈缺損,擴張,膽管壁毛糙、壁稍厚。臨床初步診斷:(1)肝右葉膽管多發結石并局部膽管擴張、炎性改變;(2)肝臟多發囊腫。遂轉入消化科擬行ERCP術進一步診治。追問病史,近3年來偶有上腹部脹痛,能忍,無放射痛,無發熱、畏寒、黃疸史。查體:全身皮膚、黏膜及鞏膜無黃染、出血點及蜘蛛痣,無肝掌,全身淺表淋巴結無腫大。腹平軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,墨菲征陰性,肝脾未捫及,移動性濁音陰性。余無特殊。輔助檢查:血常規、肝腎功能、電解質、淀粉酶、凝血功能、腫瘤標志物均未見明顯異常,HBsAb陽性,甲丙丁戊肝抗體均陰性,抗HIV陰性。ERCP(見表1c)提示:右肝管顯影,其內可見充盈缺損影,右肝內Ⅱ級分支膽管處梭形囊性擴張,飽滿,大小約6cm×2cm,其遠端膽管顯影,行EST(見圖1d)后見較多黃色膽汁及黑色顆粒狀泥沙樣結石自十二指腸乳頭流出,用球囊及網籃自肝總管及膽總管內掏取出較多黑色塊狀、泥沙樣結石,用取石球囊輔助造影,右肝管囊性擴張部分變小,置入8.5f鼻膽管引流管至右肝管囊性擴張部行鼻膽管引流,術后診斷:Caroli病。術后予以常規ERCP術后處理及持續鼻膽管引流,見引流出較多泥沙樣膽石,引流1周后行鼻膽管造影提示右肝管花生狀充盈缺損影消失,而后拔出鼻膽管,置入塑料膽管支架至右肝管,建議患者外科手術,但患者拒絕手術,門診隨診。11個月后復查MRCP:肝內外膽管局部節段性擴張,肝右葉肝內膽管多發充盈缺損影,較大者1.8cm×1.5cm。診斷:肝內外膽管局部節段性擴張,肝右葉肝內膽管多發結石。患者無不適,隨訪中。

圖1 患者影像學資料a.上腹部增強CT提示:右肝管內見結節狀及條狀高密度影,遠端肝內膽管擴張 b.MRCP提示:肝右葉膽管多發結石并局部膽管擴張、炎性改變;肝臟多發囊腫 c.ERCP d.ERCP下取石

2 討論

2.1 概述 CD是一種罕見的常染色體隱性遺傳先天性疾病,發病率為1/1 000 000[1],與胚胎發育過程中肝內膽管不同節段發生膽管板重塑異常有關,目前認為CD發病機制主要與PKHD1基因突變有關,其特征是先天性肝內膽管囊性擴張。CD由法國學者Jacque Caroli于1958年首次報道,主要于兒童或青少年時期被診斷,但也可能在成年期被診斷。按組織結構將其分為兩型:一型為單純型,表現為肝內的膽管擴張,合并膽管炎和膽管結石,約有一半以上的病例合并腎囊性病變;二型是復雜型,又稱為Caroli綜合征(Caroli’s syndrome,CS),除了肝內的膽管節段性擴張之外,常伴有肝臟先天性纖維化,后期可發展為肝硬化及門靜脈高壓,部分可能惡變。按病變的范圍將其分為單側型與雙側型兩型,前者局限在一個肝葉或半肝,后者則累及左右肝葉。肝纖維化是區分CD和CS的關鍵組織學病變[2]。

2.2 臨床表現及診斷 CD臨床癥狀多不典型,多數患者表現為腹痛、發熱、黃疸、膽紅素升高、堿性磷酸酶升高、肝大或門靜脈高壓等癥狀。CD的診斷主要借助病理學和影像學檢查,但由于癥狀不典型,容易漏診誤診,隨著現代影像學的進步與發展,檢出率也逐步提高。CD 在影像學和組織病理學檢查中表現為囊腫,特征性的病理學表現為囊性擴張的膽管內有纖維組織和血管構成的息肉樣突起及條索狀結構[3]。影像學主要包括US、CT、MRI、MRCP、ERCP等[4],US對患者膽總管囊腫的初步診斷較敏感,但對肝外膽管顯示較差,可以對肝臟和腎臟進行檢查評估以確定有無腎臟的囊性病灶。增強CT或MRI會出現典型的“中央點征”。MRCP顯示肝內多發囊性病灶與膽管相通,典型征象為“懸掛征”,能清晰顯示肝內膽管的病理變化及擴張情況。ERCP可清楚顯示肝內膽管樹的形態及無梗阻的囊性擴張部分,還可在ERCP下行支架引流或鼻膽管引流,可作為控制感染的暫時性引流措施[5]。

2.3 鑒別診斷 CD應與以下疾病進行鑒別:多發性肝內囊腫、肝內膽管囊腺瘤、肝膿腫、梗阻性肝內膽管擴張、肝包蟲病、彌漫性肝癌等。

2.4 治療及預后 CD治療主要是保守治療和手術治療,需根據不同的表現進行個體化治療。膽管炎是最常見的癥狀,可用抗生素治療。若出現膽汁淤積和膽囊結石,可使用熊去氧膽酸治療。對于局限性、單葉性疾病的部分可行部分肝切除術。有研究[6]表明,CD病變80%在左葉,20%在右葉,并對25例手術患者進行長達10年隨訪,證明手術治療單純性CD病是有效的,96%的患者具有良好的臨床進展。對于彌漫性、雙葉性、肝臟單葉受累及同時合并肝纖維化或門靜脈高壓等情況,應考慮轉診行肝移植。CD常見的并發癥有肝內外膽管結石、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、膽管癌、靜脈曲張出血和腹水等。有文獻報道1例CD患者由于膽管的囊狀擴張,擠壓門靜脈系統,致使門靜脈高壓,繼而出現食管胃底靜脈曲張破裂導致上消化道出血[7],行食管胃底靜脈曲張硬化治療術+胃底靜脈曲張精準栓塞治療術后好轉。CD合并肝內膽管結石的治療應徹底切除囊腫、狹窄,建立通暢的膽汁引流[8]。德國一項研究表明,CD/CS有癌變的風險,癌變率約為7%[9]。而伴有肝內膽管結石或單純行膽腸吻合術后造成膽汁引流不暢,膽道及囊腫易反復逆行感染,潰瘍形成,刺激囊壁增生,則更易引起癌變[8]。

本例患者為中年女性,臨床無特異性癥狀及體征,行US、CT偶然發現病變,經ERCP確診為CD單純型,行ERCP膽管取石術并持續鼻膽管引流1周后,再次行ERCP膽管系統未見結石影,遂經ERCP留置膽道支架,隨診癥狀持續緩解。11個月后復查MRCP提示肝內外膽管局部節段性擴張,肝右葉肝內膽管多發結石。對于該患者來說,部分肝切除術是一個很好的治療選擇,因為沒有并發的復發性膽管炎、肝纖維化及肝硬化,在病變沒有擴大的情況下,部分肝切除術可獲得良好的結果。總之,要提高本病診斷率,提高對CD的認識,早期診斷和干預可以在一定程度上提高患者的生存率,隨訪復查也尤為重要。