原發性肺腺癌伴胃十二指腸轉移1病例及文獻回顧*

吳 剛 顏 勇 廣州市紅十字會醫院普外科,廣東省廣州市 510220

原發性支氣管肺癌是世界上發病率和死亡率都很高的惡性腫瘤[1]。原發性肺癌常見的轉移部位是腦、骨和腎上腺等部位,消化道轉移少見[2]。臨床上診斷為肺癌伴消化道轉移的病例很少,主要是大部分患者從發病至死亡并未診斷。研究統計肺癌發生消化道轉移的概率2%[3],而尸檢統計的概率為14%[4],因此臨床中真實存在的病例可能遠遠超出目前所報道病例數。近期一項回顧性研究提出消化道轉移是肺癌患者的不良預后指標,發生消化道轉移的患者總生存期為4.5個月[5]。因此,了解肺癌患者胃腸轉移的臨床特征及診治,有助于早期發現,早期干預,延長患者生存期。本文報道1例原發性肺腺癌伴胃十二指腸多處轉移致上消化道出血誤診為胃潰瘍出血的患者,由于肺癌出現罕見部位轉移而引起的誤診。

1 病例資料

患者男,65歲,因“發現右上肺結節1d”入院。患者訴左側胸背部疼痛,左側肩胛下角外側可觸及1個約8cm×4cm的包塊。該患者既往有吸煙史50年,平均1～2包/d。父母、兄弟姐妹及配偶無相關疾病。2022年5月10日計算機斷層掃描(CT)結果提示右上肺癌伴右肺門、縱隔淋巴結、左側第9后肋骨轉移(見圖1)。2022年5月16日經穿刺活檢,免疫組化:TTF-1(-),NapsinA(-),CK7(+),P40(-),CK5/6(-),SYN(-),CgA(-),ALK-D5F3(-),ALK-NEG(-),EGFR(+),Ki67約90%(+),考慮左側第9后肋腫物為肺來源的腺癌(見圖2)。確診后進行化療及免疫治療,2022年5月20日予培美曲塞800mg+順鉑120mg方案化療1個療程,2022年6月17日、7月15日予“卡瑞利珠單抗200mg”免疫治療。其間患者出現黑便和血紅蛋白下降,由于患者有腦梗及消化性潰瘍病史,長期服用阿司匹林,被認為是阿司匹林引起的胃出血,予對癥處理后癥狀消失。2022年7月17日予“培美曲塞二鈉700mg+卡鉑注射液400mg”方案化療。患者出院期間出現黑便,再次入院后,8月15日查血常規顯示血紅蛋白55g/L,2022年8月31日胃鏡檢查(見圖3)見賁門、胃體及十二指腸降段多發腫物并出血,病理切片見圖4,免疫組化:CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(約60%+),Ki-67(約70%+),診斷為肺來源的低分化腺癌。患者出血無法控制,呈進行性加重,患者于2022年9月7死于失血性休克。

圖1 CT發現右上肺占位性病變 圖2 肋骨腫物活檢示肺來源的低分化腺癌(400×)

圖3 胃鏡下見賁門、胃體及十二指腸降段多發腫物并出血 圖4 胃腫物活檢示肺來源的低分化腺癌(400×)

2 討論

胃腸道是原發性肺癌轉移的罕見部位,其中胃和十二指腸更為少見。據目前的臨床資料統計,原發性肺癌胃腸道轉移的概率為2%,原發性肺癌轉移到胃腸道的患者可能出現的癥狀有腹痛、出血、梗阻和穿孔等,部分患者無明顯癥狀[3]。肺癌轉移到胃和十二指腸最常見的癥狀是腹痛和出血,轉移到小腸常引起梗阻或穿孔, 之前有報道過3例患者死于無法控制的消化道出血[6-7]。

肺癌根據不同病理類型分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌,其中非小細胞肺癌包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等類型。肺來源的胃轉移瘤與肺癌的病理類型相關,但目前仍然沒有定論。1982年Arthur S等報道423例尸檢結果,提出肺來源的轉移性胃癌最常見的病理類型是肺鱗狀細胞癌[4],但2006年Akihiro Yoshimoto等報道470例尸檢結果,認為最常見的是大細胞癌[8]。2018年Yue Hu等在一項336例患者回顧性研究中提出最常見的是肺鱗狀細胞[3],然而2022年Dong Tang回顧分析了114例患者的臨床資料后發現最常見是腺癌[5]。不同的研究得出的結論不同,可能在病例選擇的過程存在偏移,需要進一步的研究來評估病理類型。

肺癌細胞可能經血液或淋巴結轉移至胃,也可能存在患者吞咽攜帶癌細胞的痰液,引起種植性轉移[9]。通過血液或淋巴轉移引起的胃癌病灶,大多數表現為火山樣潰瘍[10]。本病例的病灶為凸起性腫塊,可能是吞咽癌細胞引起的種植性轉移。Min Soo Kim等[11]在一項2000—2007年的回顧性研究中統計了5 239名肺癌患者,發現有10例患者發生胃腸道轉移,其中9例有吸煙史,這提示吸煙可能是肺轉移到胃的危險因素。本例患者長期吸煙且服用阿司匹林,有胃潰瘍病史,這為肺癌細胞的種植性轉移提供了有利條件。

原發型肺癌胃轉移的診斷,依賴于胃腸鏡檢查和病理診斷,但是肺轉移瘤與原發性胃癌的鑒別,需進行免疫組化進一步明確。免疫組織化學染色有助于肺原發性病變的診斷,CK7(+)提示來源于肺上皮細胞來源可能,CK20在胃腸道來源和正常的胃腸上皮細胞中表達,在肺癌中均陰性,CDX-2在腸癌中均陽性表達。研究表明:在肺轉移到胃腸的病例中,CK7陽性表達率為100%,CK20和CDX2均為陰性,TTF-1陽性表達率為89%[12]。患者有肺癌史,胃腫物免疫組化CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(約60%+),Ki-67(約70%+)。病理切片的組織結構保留了部分肺泡結構,結合免疫組化,符合肺來源的低分化腺癌。

肺癌患者診斷時常已出現其他部位轉移,當患者出現胃腸道轉移時,常已處于肺癌晚期,伴有其他部位轉移,預后差,診斷后中位生存時間為4.5個月[5]。關于肺癌胃轉移的治療目前尚無定論。越早發現的患者,患者越有可能從中受益。對于一些發生大出血及穿孔等威脅生命的患者,手術是必要的。既往的研究認為手術是有利因素[3,5,13]。由于本例患者情況差,早期未能進行胃腸鏡檢查,且患者本身存在消化性潰瘍,誤診為潰瘍引起的消化道出血予以對癥治療。而后轉移癌進展出血無法止血,發現時較晚,僅能對癥治療,在明確診斷后第7天死于失血性休克。

綜上所述, 原發性肺癌轉移至胃腸道的病例十分少見,但是隨著診斷技術的更新及患者的醫學知識宣傳的普及,將來會發現更多肺癌患者胃腸道轉移的病例。因此,應當重視這些罕見的轉移部位,對于出現不能排除消化道轉移瘤引起出血的原發性肺癌患者,應盡早完善胃腸鏡檢查,明確診斷和對癥治療,以延長患者生存期。