改良式宮體病灶處橫H型切口治療子宮腺肌病療效觀察*

李曉敏 趙惠杰 王繼紅 張玉洲 于 敏 劉一潔 河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 475000

子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)屬臨床婦科常見且多發(fā)病癥,多見于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦,臨床表現(xiàn)多樣,最常見癥狀如痛經(jīng)、子宮增大、經(jīng)量過多等,部分患者可表現(xiàn)出性交疼痛、習(xí)慣性流產(chǎn)、慢性盆腔疼痛等,若病情未獲得及時(shí)有效控制,可表現(xiàn)為繼發(fā)性貧血,危及患者生命安全[1]。既往,臨床主要通過子宮切除手術(shù)治療AM,雖能起到根治效果,但會(huì)致使患者圍絕經(jīng)期提前、生育功能喪失,存在一定局限性[2]。近年來,AM保守型手術(shù)治療愈來愈受臨床重視,其不僅具有顯著療效,且能有效避免子宮全切造成的不良影響,滿足患者保留子宮意愿[3-4]。傳統(tǒng)病灶挖除術(shù)、改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)均是臨床治療AM常用保守手術(shù)方式,且治療效果獲得臨床一度認(rèn)可[5]。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療AM患者效果更佳,臨床尚未見報(bào)道。為此,本研究選取我院60例AM患者,旨在對(duì)比上述2種術(shù)式應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn),選取我院2020年1月—2022年11月60例AM患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組(n=30)、對(duì)照組(n=30)。其中實(shí)驗(yàn)組年齡27～45歲,平均年齡(35.18±2.06)歲;病程3～14個(gè)月,平均病程(7.93±1.64)個(gè)月;孕次:0～2次,平均孕次(1.05±0.28)次;痛經(jīng)程度:輕微10例,中度13例,重度7例。對(duì)照組年齡28～39歲,平均年齡(32.81±2.15)歲;病程3～15個(gè)月,平均病程(8.14±1.70)個(gè)月;孕次:0～2次,平均孕次(1.01±0.27)次;痛經(jīng)程度:輕微9例,中度14例,重度7例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)超聲波、MRI、臨床癥狀、體征、血清標(biāo)記物檢測等證實(shí)為AM;依從性良好;有生育需求;藥物治療無效或者不能接受藥物治療者;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重惡性腫瘤;失訪及不接受隨訪者;存在血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥;精神異常、認(rèn)知功能不全;近3個(gè)月有激素藥物治療史;既往手術(shù)治療史;過敏體質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:接受病灶挖除術(shù)治療,全麻,取腹腔鏡或開腹手術(shù),并依照具體情況,自病灶邊緣作梭形切口,病灶盡可能完全切除,以1號(hào)線縫合漿肌層及子宮肌層,術(shù)畢清理創(chuàng)口,予以防止粘連藥物,予以抗生素治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組:接受改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)治療,腹腔鏡或開腹手術(shù)術(shù)中探查,如果腺肌病病灶為局限型,于病灶基底部行橫H型切開,直至全部把病灶切除,如穿透宮腔,切除部分內(nèi)膜,修補(bǔ)內(nèi)膜,分層縫合子宮,塑形子宮。如病灶為彌漫型,前后壁均有病灶,則前后壁均切開,宮底部橫型切開,切除病灶,使?jié){肌層厚度保留0.5cm,再分層縫合。術(shù)畢清理創(chuàng)口,予以防止粘連藥物,予以抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[7]評(píng)分評(píng)估痛經(jīng)情況,分值范圍:0～10分,分值越低,痛經(jīng)程度越輕微。(2)2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以盆底功能影響問卷簡短版-7(PFIQ-7)[8]評(píng)分評(píng)估盆底功能,分值范圍:0～100分,分值越高,盆底功能越差。(3)2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度,以B超檢查,子宮體積=0.52×長徑×前后徑×橫徑。(4)2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月月經(jīng)量,以月經(jīng)失血圖(PBAC)[9]進(jìn)行評(píng)估,依照衛(wèi)生巾濕透面積予以評(píng)分,面積<1元硬幣面積計(jì)1分,面積≥1元硬幣面積計(jì)5分,統(tǒng)計(jì)患者月經(jīng)期所有衛(wèi)生巾總分(均使用同一品牌衛(wèi)生巾)。(5)取2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月靜脈血3ml,3 000r/min離心5min,分離血清,以酶聯(lián)免疫法測定子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)水平,以放射免疫法測定糖類抗原125(CA125)水平,當(dāng)血清CA125>35U/ml即判定為陽性;以10例健康同齡女性血作為陰性對(duì)照,自492nm波長下測定血EMAb吸光度,當(dāng)患者EMAb吸光度與陰性對(duì)照血EMAb吸光度比值>2.1即判定為陽性,統(tǒng)計(jì)2組血CA125、EMAb陽性率。(6)隨訪1年,統(tǒng)計(jì)2組妊娠率、復(fù)發(fā)率、子宮破裂率,其中復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)如下:治療后,痛經(jīng)消失或一度緩解后再次出現(xiàn),且程度同術(shù)前。

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月痛經(jīng)NRS評(píng)分均較術(shù)前降低,且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05),見表1。

表1 2組NRS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 PFIQ-7評(píng)分 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PFIQ-7評(píng)分均較術(shù)前升高,但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05),見表2。

表2 2組PFIQ-7評(píng)分對(duì)比分)

2.3 子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前縮小,且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組小(P<0.05),見表3。

表3 2組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比

2.4 PBAC評(píng)分 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PBAC評(píng)分均較術(shù)前降低,且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05),見表4。

表4 2組PBAC評(píng)分對(duì)比分)

2.5 血清CA125、EMAb陽性率 2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血CA125、EMAb陽性率均較術(shù)前降低,且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05),見表5。

表5 2組血清CA125、EMAb陽性率對(duì)比[n(%)]

2.6 妊娠率、復(fù)發(fā)率、子宮破裂率 實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率、子宮破裂率均較對(duì)照組低,妊娠率較對(duì)照組高(P<0.05),見表6。

表6 2組妊娠率、復(fù)發(fā)率、子宮破裂率對(duì)比[n(%)]

3 討論

AM特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜組織良性浸潤子宮肌層,在激素影響下發(fā)生出血,呈現(xiàn)局限性或彌漫性病變[10-11]。臨床針對(duì)AM治療手段主要包括藥物及手術(shù)治療,其中前者優(yōu)勢在于能有效保留子宮,但難以有效消除病灶,停藥后易復(fù)發(fā),且存在較多副作用,而通過手術(shù)進(jìn)行子宮全切,其優(yōu)勢在于能達(dá)到根治性治療目的,但患者生育能力亦隨之喪失,加之近年來AM發(fā)生率逐漸增加,且趨于年輕化,致使該治療手段逐漸不被患者所接受[12]。故積極尋找一種既能有效保留患者子宮,又安全有效的治療手段顯得尤為重要。AM病灶挖除術(shù)是種保守型治療手段,能在切除病灶的同時(shí),保留子宮,但對(duì)于多發(fā)性或彌漫性AM而言,由于病灶與周圍組織間界限不明顯、邊界不清等因素影響,導(dǎo)致其治療難以將病灶完全切除,故易致使術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高、妊娠率偏低等問題發(fā)生。與病灶挖除術(shù)治療AM患者相比,應(yīng)用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)治療具有諸多優(yōu)勢:(1)其充分考慮機(jī)體子宮解剖結(jié)構(gòu),通過橫H型切口切除和多重縫合,可有效切除大部分子宮體,最大程度切除病灶,進(jìn)一步緩解患者痛經(jīng)、月經(jīng)過多等病情,降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提升妊娠率;(2)成形子宮時(shí),通過多重縫合,兩側(cè)漿肌層緊密重疊,能有效避免死腔形成,不僅能起到壓迫止血效果,還可增加子宮壁厚度,減少手術(shù)對(duì)子宮的損傷,降低術(shù)后子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);(3)僅將部分子宮內(nèi)膜切除,所保留的子宮內(nèi)膜約占正常內(nèi)膜的1/3,因此能在保證宮腔完整性的同時(shí),減少月經(jīng)量,降低對(duì)盆底功能的影響。本研究數(shù)據(jù)可見,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組痛經(jīng)NRS、PFIQ-7、PBAC評(píng)分均較對(duì)照組低,子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組小,且復(fù)發(fā)率、子宮破裂率均較對(duì)照組低,妊娠率較對(duì)照組高(P<0.05),由此說明,應(yīng)用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)治療AM患者更有助于緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、提升妊娠率、減少復(fù)發(fā)及子宮破裂,且對(duì)盆底功能影響更小。

此外,本文數(shù)據(jù)還顯示,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組血清CA125、EMAb陽性率均較對(duì)照組低(P<0.05),CA125是高分子糖蛋白,主要來源于體腔上皮表面抗原,多分布于腹膜、輸卵管、宮頸上皮及子宮內(nèi)膜上,與AM關(guān)系密切,肌間異位子宮內(nèi)膜分泌CA125能力較強(qiáng),可致使其釋放入血,造成其呈高表達(dá)狀態(tài),測定其水平,可一定程度上反映患者病變程度;EMAb以子宮內(nèi)膜為靶產(chǎn)生的抗體,其能引發(fā)多種免疫效應(yīng)的自身抗體,可用于AM鑒別診斷[13]。由此證實(shí),應(yīng)用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)治療AM患者具有肯定效果。筆者認(rèn)為,這可能在于該術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)相比病灶切除更徹底有關(guān)。

綜上所述,相較于AM病灶挖除術(shù),應(yīng)用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術(shù)治療AM患者更有助于緩解痛經(jīng),減少月經(jīng)量,降低CA125、EMAb陽性率,提升妊娠率,減少復(fù)發(fā)、子宮破裂,同時(shí)對(duì)盆底功能影響更小。