基于圍術期數據探究鼻咽癌內鏡術后復發及生存狀況

于云青

天津醫科大學第二醫院,天津市 300000

鼻咽癌是中國常見惡性腫瘤之一,有數據顯示,2018年我國約有6萬例新診斷鼻咽癌,男性發病率是女性2.5倍,以40～50歲人群居多[1-2]。放療是鼻咽癌唯一根治性手段,其效果及總體生存率已得到諸多研究者肯定[3-4],但仍有部分患者面臨復發轉移風險,需及時采取挽救性外科治療。鼻內鏡鼻咽切除手術可直接切除放療不敏感病灶,避免二次放射性損傷,然而手術期間需掀開面部方能充分暴露鼻咽腔,手術創傷大,難度高,無法按照腫瘤外科原則進行整塊根治性切除,導致部分病灶殘留,增加復發風險[5]。目前雖有鼻咽癌內鏡術后復發及生存狀況研究,但相關研究較少,鑒于此本研究圍繞圍術期數據分析鼻咽癌內鏡術后復發影響因素,并繪制術后復發患者生存曲線,以期為本病防治提供重要依據。結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的90例鼻咽癌患者作為研究對象。納入標準:符合鼻咽癌診斷標準[6]:放療失敗或對放療不敏感的病理類型;頸內動脈、腦神經及顱底骨質尚未受累,或病變范圍為內鏡外科的可控區域;無遠處轉移;均成功實施鼻內鏡鼻咽切除根治術;病理學檢查證實鼻咽癌;患者及家屬知曉并簽署知曉同意書。排除標準:其他惡性腫瘤;鼻咽手術史;臨床資料缺失,依從性差。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 (1)臨床資料:采用自制問卷收集年齡、性別、體重、臨床分期、病理分型、手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、EBV DNA載量。術前經鼻腔于鼻咽部置入單囊式充氣氣囊,充氣后封閉后鼻孔,確保術中血液無法流入口腔,術中采用帶計量刻度的負壓吸引瓶收集吸出血液,術后將負壓吸引器中引流量減去用于沖洗的生理鹽水量,加上止血棉片浸血量(每5cm長棉片浸血為2ml計算),即為術中出血量。手術時間是指從麻醉至手術結束時間。體重[7]分為低體重(BMI<18.5kg/m2)、正常體重(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0 kg/m2≤BMI<27.9kg/m2)3個等級。卡氏評分(KPS)標準[8]:總分100分,分為依賴級(總分<50)、半依賴級(總分50～70分)、非依賴級(總分>70分)3個等級,分值越高健康狀況越好。空腹狀態下,收集外周空腹靜脈血4ml,均分為2份,取2ml血液標本以3 000r/min速度離心10min,取上清液,參照上海恒遠生物科技有限公司提供試劑盒說明書,采用雙抗體夾心定量酶聯免疫吸附法測定血清血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、纖維連接蛋白(Fn)、可溶性CD44標準體(sCD44s)。另取2ml血液標本,采用EB病毒(EBV)PCR熒光定量檢測EBV-DNA基因拷貝數,均參照中山大學達安基因股份有限公司提供試劑盒操作。(2)復發標準:術后3年采用電話或門診隨訪,影像學檢查可見持續進展病變。

1.3 統計學方法 應用SPSS22.0軟件處理數據,計數資料以n(%)表示,等級資料采用Ridit檢驗,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用COX模型,獲得變量組間的風險比(HR)及其95%置信區間(CI)。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各獨立影響因素預測鼻咽癌內鏡術后復發價值,采用卡普蘭—邁耶(K-M)曲線分析各獨立影響因素與生存狀況關系。所有檢驗均采用雙側檢驗,P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽癌內鏡術后復發率 術后3年,采用電話或門診隨訪,5例因電話號碼更換失訪,20例復發,復發率為23.53%(20/85)。

2.2 鼻咽癌患者內鏡術后復發的單因素分析 兩組鼻咽癌患者臨床分期、KPS評分及血清VEGF、MMP-3、Fn、sCD44s、EBV DNA載量比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 鼻咽癌內鏡術后復發的單因素分析[n(%)]

2.3 影響鼻咽癌患者內鏡術后復發的多因素COX回歸分析結果 以鼻咽癌內鏡術后是否復發為因變量(是=1,否=0),將單因素中具有統計學意義指標作為自變量納入COX回歸方程,結果顯示,血清VEGF、MMP-3、EBV DNA載量、Fn是鼻咽癌內鏡術后復發影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響鼻咽癌患者內鏡術后復發的多因素COX回歸分析結果

2.4 各獨立因素預測鼻咽癌術后復發的ROC曲線分析 以復發患者作為陽性樣本,未復發患者作為陰性標本,繪制ROC曲線,結果顯示VEGF、MMP-3、Fn、EBV DNA載量、聯合預測鼻咽癌術后復發的AUC分別為0.837、0.821、0.829、0.836、0.911。見表3、圖1。

表3 各獨立因素對鼻咽癌術后復發的ROC曲線分析

圖1 各獨立因素預測鼻咽癌術后復發的ROC曲線分析

2.5 各獨立因素與鼻咽癌術后復發患者生存狀況關系 通過對鼻咽癌術后復發影響因素的可視化分析,基于COX模型多因素分析的結果,納入EBV DNA載量、VEGF、MMP-3、Fn這4個影響術后復發的因素,EBV DNA載量亞組中<500copies/ml和≥500copies/ml生存率分別為90.00%(9/10)、40.00%(4/10);VEGF亞組中<800ng/L和≥800ng/L生存率分別為83.33%(10/12)、37.50%(3/8);MMP-3亞組中<30μg/L和≥30μg/L生存率分別為80.00%(8/10)、50.00%(5/10);Fn亞組中<100ng/L和≥100ng/L生存率分別為54.55%(6/11)、77.78%(7/9),各亞組間比較差異有統計學意義(P<0.001)。見圖2。

圖2 K-M曲線分析

3 討論

目前,鼻咽癌的治療以放療為主,可有效殺滅腫瘤,延緩病情進展,但有3%～10%的患者頸部殘留或復發,再次放療5年生存率僅為13.0%～19.7%[9-11]。相關研究表明,針對放療后殘留或復發的鼻咽癌患者進行手術切除,不僅能短時間內消除病灶,還能減輕頸部組織及脊髓放射性損傷,降低并發癥發生風險[12]。然而目前臨床關于內鏡手術對鼻咽癌放療后失敗患者遠期效果研究較少,故本研究對此展開討論分析,發現鼻咽癌內鏡術后3年復發率為23.53%,影響因素涉及EBV DNA載量和血清VEGF、MMP-3、Fn水平變化,究其原因在于:(1)EBV DNA載量:EBV屬于皰疹病毒科γ組,Hui EP等[13]人發現,鼻咽癌患者中血漿EBV DNA陽性率為96%,而健康人群中陽性率僅為7%。另有學者指出,血漿EBV DNA定量檢測較臨床癥狀、影像學檢查早3.5～6.0個月發現腫瘤轉移,特異性及敏感性均較高[14]。本研究數據顯示,EBV DNA≥500 copies/ml是鼻咽癌內鏡術后復發高危因素,且預測鼻咽癌術后復發,說明血漿EBV DNA定量檢測可作為預測鼻咽癌內鏡術后局部復發和遠處轉移的腫瘤標志物,可為早期采取治療干預,延長生活質量提供有力依據。(2)VEGF:血供是維持實體腫瘤持續生長必要條件,隨著血供及血管密度增加,腫瘤轉移、復發風險相應增加。VEGF是目前最具活性的促血管生長因子,生理條件下含量極低,一旦機體出現腫瘤、缺氧缺血,其含量快速升高。眾多研究顯示,鼻咽癌患者VEGF含量明顯高于健康人群,并指出VEGF含量越高,淋巴結及遠處轉移明顯增多[15-16]。另有學者指出,鼻咽癌患者VEGF過度表達與臨床分期、局部復發、頸部淋巴結轉移密切相關,與本研究結論相近[17]。推測原因與兩方面有關,一方面是其促進新生血管生成,為手術殘留腫瘤提供氧氣和營養,導致腫瘤細胞快速生長;另一方面是腫瘤新生血管管壁薄弱,缺乏平滑肌,僅排列一層內皮細胞,更利于腫瘤細胞穿透,從而導致術后復發、轉移。在此基礎上,本研究還創新性分析VEGF單純預測鼻咽癌術后復發的ROC曲線,結果發現敏感度及特異度分別為73.33%、84.62%,將其作為治療靶點有望降低鼻咽癌術后復發風險。(3)MMP-3:MMP-3是基質金屬蛋白酶家族成員之一,傳統觀念認為其在創傷修復、細胞遷移、胚胎發育中起著關鍵作用,近年研究發現其在肺癌、胃癌、腸癌等惡性腫瘤中均存在過表達[18]。有學者指出,MMP-3在鼻咽癌患者中呈高表達,且與局部復發/遠處轉移呈現明顯關聯性[19]。本研究數據顯示,MMP-3過表達是鼻咽癌內鏡術后復發獨立預測因子,這可能與其在降解細胞外基質、突破底膜屏障過程中發揮關鍵作用有關,降低其表達有望抑制腫瘤旁微血管生長,減少瘤體體積,產生抗腫瘤生長作用。(4)Fn:Fn屬于高分子糖蛋白,主要分布于人體血液、組織液及腦脊液中。已知研究證實,其在鼻咽癌患者血清中含量明顯降低,這可能與兩方面原因有關:一方面是網狀內皮系統抗腫瘤細胞防御機制;另一方面是腫瘤細胞含有大量纖維蛋白原激活劑,分解Fn[20]。在此基礎上進行更為深入研究(創新點),發現Fn≥100ng/L是鼻咽癌內鏡術后復發保護因素,且預測鼻咽癌內鏡術后復發的AUC為0.829,建議臨床實際中高度警惕Fn不足100ng/L的鼻咽癌患者,給予必要防治措施,以降低術后復發風險。(5)另單因素分析中顯示,臨床分期、KPS評分及血清sCD44s可能是鼻咽癌內鏡術后復發影響因素,而COX模型分析顯示三者間與鼻咽癌內鏡術后復發并無明顯關聯性,這可能與樣本量小、患者異質性有關。

此外,本研究基于COX模型多因素分析的結果,將鼻咽癌內鏡術后復發患者根據EBV DNA載量、VEGF、MMP-3、Fn因素分為4個亞組,結果發現各亞組間生存率均存在一定差異,臨床可通過監測各獨立因素變化情況來了解鼻咽癌內鏡術后復發患者生存狀況,這對確定后續診治方案及提高生存質量具有顯著現實意義。

綜上所述,鼻咽癌內鏡術后復發率為23.53%,主要與ENB DNA載量、血清VEGF、MMP-3、Fn水平變化有關,根據上述因素繪制ROC及K-M曲線有利于預測鼻咽癌內鏡術后復發,了解生存狀況,為后續防治提供參考。但本研究樣本來源單一,樣本量小,可能會影響研究數據準確性,日后需多中心、多渠道選取樣本,擴大樣本量進行更為深入研究證實。