持續腎替代療法聯合經皮冠狀動脈介入治療重癥急性心肌梗死合并急性腎功能不全的效果

黃妍潔 周振和 陳煌

重癥急性心肌梗死（severe acute myocardial infarction，SAMI）是一種較常見且危重的心血管疾病，通常是因冠狀動脈驟然、持續缺乏良好的血氧供應所致，患者以老年人居多，近年有趨向年輕化發病的態勢[1]。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary in-terventions，PCI）是目前臨床治療SAMI 的重要手段，但該病患者的病情普遍較危重，且多伴有急性腎功能不全等各種臟器功能問題，單純PCI 治療的效果并不理想[2]。持續腎替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種通過體外循環裝置凈化血液的治療技術，具有調節循環容量、改善腎臟功能以及維持組織灌注等多種作用，在輔助治療SAMI 合并急性腎功能不全方面有一定作用[3-4]。本研究探討和比較CRRT 聯合PCI 方案對SAMI 合并急性腎功能不全患者生命體征、肝功能、腎功能的影響及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2023 年4 月福建省立醫院60 例SAMI 合并急性腎功能不全患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[5]中SAMI 的診斷標準；（2）有PCI 手術治療指征[6]；（3）年齡18 歲以上；（4）檢查提示出現急性腎功能不全，持續＞24 h 少尿。排除標準：（1）近期有接受血液凈化等相關治療者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）伴嚴重精神障礙疾病或認知功能異常者；（4）中途退出研究者。按照隨機數表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡43～79 歲，平均（59.43±6.85）歲；梗死灶：廣泛前壁20 例（66.67%），前間壁及下壁7 例（23.33%），正后壁3 例（10.00%）。觀察組男18 例，女12 例；年齡42～78 歲，平均（59.18±6.74）歲；梗死灶：廣泛前壁21 例（70.00%），前間壁及下壁7 例（23.33%），正后壁2 例（6.67%）。2 組性別、年齡以及梗死灶等基線信息比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，倫理審批號為2021（02）。患者家屬知悉研究目的，且已簽署同意入組協議。

1.2 方法

2 組均給予基礎對癥處理，包括糾正水電解質紊亂、利尿以及擴張血管等措施。在此基礎上，對照組單純接受PCI 治療，經橈動脈或股動脈予以冠脈造影，給予不同角度投照，并依據造影報告確定梗死血管，選擇性予以球囊擴張、血栓抽吸等處理，并植入合適規格的支架。

觀察組在對照組基礎上進行CRRT 治療，經股靜脈放置雙腔導管，建立血管通道，再給予持續靜脈血液濾過，依據血氣分析結果使用合適劑量（一般為1 800～2 500 mL/h）的置換液（上海長征富民金山制藥有限公司；國藥準字H10940221），同時靜脈泵注10% 葡萄糖酸鈣（天津金耀藥業有限公司；國藥準 字H12020963 ；規 格：10 mL ∶1 g）10 mL 與碳酸氫鈉（國藥集團容生制藥有限公司；國藥準字H20013007 ；規格：10 mL ∶0.5 g）5 mL，起始泵注速率為2～4 滴/min，之后結合實際情況調整。根據患者具體情況予以適當的抗凝處理，將血液流速維持在160～200 mL/min，超濾速率、濾過分數分別控制在＜35 mL/kg 和＜25%，3 次/ 周，4 h/ 次，持續1 周。

1.3 觀察指標

（1）對比2 組治療前后生命體征：治療前后，借助多功能心電監護儀（生產廠家：PHILIPS 公司；型號：DE50934283）監測2 組患者的生命體征，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。（2）對比2 組治療前后肝功能、腎功能指標：治療前后晨起，采集2 組患者的肘部靜脈血（空腹）5 mL，在轉速3 000 r/min、離心半徑10.5 cm 下處理10 min 后，采用釩酸鹽氧化法測定總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，采用速率法測定谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）水平，采用苦味酸法測定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用酶速率法測定血清肌酐（creatinine，Cre）水平。（3）對比2組并發癥發生情況：統計2 組發生低血壓、惡性心律失常及休克等并發癥的例數。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 24.0 分析數據，正態分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后生命體征比較

治療前，2 組SBP、DBP 及HR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SBP、DBP 及HR 水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組治療前后生命體征比較（）

表1 觀察組和對照組治療前后生命體征比較（）

2.2 2 組治療前后肝功能、腎功能指標比較

治療前，2 組TBIL、AST、BUN 及Cre 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TBIL、AST、BUN 及Cre 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組治療前后肝功能、腎功能指標比較（）

表2 觀察組和對照組治療前后肝功能、腎功能指標比較（）

2.3 2 組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30）（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

急性腎功能不全是SAMI 患者的常見并發癥之一，由于心肌收縮力降低，心排血量減少，梗死后心肌細胞大量壞死造成的代謝物質（如肌紅蛋白、尿酸等）形成，均可對腎臟產生毒性作用，導致腎臟灌注不足，使患者出現不同程度的腎功能不全；此外，心肌梗死后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，也可導致腎血管收縮，使血流受到影響，進而增加急性腎功能不全的發生風險。PCI 手術能夠及時恢復血流通暢，保持冠狀動脈擴張，改善心功能，配合常規利尿、擴張血管等措施，在挽救SAMI 合并急性腎功能不全患者的生命方面有重要作用[7-8]。但由于年齡較高、缺血時間較長等問題，SAMI 合并腎功能不全患者的全身狀況通常較差，因此除了及時規范的介入治療外，還需積極尋求其他輔助治療手段[9]。

CRRT 可替代腎臟功能，持續清除體內的毒素和多余水分，以改變循環容量的方式，調節血流動力學，保障各個重要臟器血液的供給。同時，還可對各種抗炎因子及促炎介質進行非選擇性清除，一定程度上有助于減輕機體內部炎性反應。目前，CRRT 療法已被廣泛用于多種疾病的輔助治療，如慢性腎衰竭、肺水腫、急性重癥胰腺炎以及肝功能不全等，并且效果較為理想[10-12]。本研究中，觀察組治療后SBP、DBP 及HR 低于對照組（P＜0.05），提示CRRT 聯合PCI 治療SAMI 合并腎功能不全患者，相比單純PCI 更利于改善患者的基礎體征。究其原因，CRRT 對人體體液有調節作用，可及時排出多余水分，維持水電解質平衡，減輕心臟負荷，控制血容量，從而起到改善血壓及HR 的作用。范乃文[13]研究對90 例SAMI 患者開展隨機對照試驗，發現經CRRT 聯 合PCI 治療后患者的SBP、DBP 及HR 均有不同程度的降低，優于單純PCI 治療，證實了本文觀點。

SAMI 合并腎功能不全患者的病情較危重、發展較迅速，治療期間還可能伴發肝臟等其他重要臟器功能損傷[14]。本研究發現，觀察組治療后各項肝功能、腎功能指標低于對照組（P＜0.05），說明與單純PCI 治療相比，CRRT 與PCI 聯合治療對肝功能、腎功能的改善更有幫助。究其原因，可能與CRRT 能夠持續有效清除機體內的代謝產物及毒素有關，防止該類有害物質對肝、腎功能造成持續性損害。此外，本研究發現，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示CRRT 聯合PCI 治療還可減少發生并發癥，這與武利軍等[15]報告觀點一致。CRRT對機體循環容量的調節作用以及對有害物質的清除作用，能夠更好地改善SAMI 合并腎功能不全患者機體狀況，有效防止細胞因子介導的“瀑布反應”發生，因此相比單純PCI 手術治療，CRRT 聯合PCI 治療能夠更好地預防和減少各種并發癥發生。

綜上所述，CRRT 聯合PCI 治療能夠更有效改善SAMI合并腎功能不全患者的生命體征，改善肝腎功能，減少并發癥發生，值得推廣。