胸椎椎弓根應力性骨折1例報道及文獻復習

杜軍,孔楊,魯成

(滁州市第一人民醫院骨三科,安徽 滁州 239000)

應力性骨折是由于長期、反復的輕微應力作用于骨骼而導致的骨折,好發生于運動員等具有高強度體力勞動或運動訓練的人群。脊柱椎弓根因其解剖學特點極少發生應力性骨折,而胸椎椎弓根受肋骨保護,更不易發生應力性骨折,臨床上少量報道的脊柱椎弓根應力性骨折也僅見于腰椎。2023年3月滁州市第一人民醫院收治1例脊柱椎弓根應力性骨折,現報告如下。

1 臨床資料

60歲女性患者,因“2個月前感染新型冠狀病毒后出現反復咳嗽癥狀,數天后突然出現胸背部疼痛,休息后無緩解,逐漸加重”就診。該患者有哮喘、類風濕性關節炎病史,長期口服激素治療,具有典型的“滿月臉”、“水牛背”體征。專科查體：胸背部壓痛、叩擊痛明顯,活動受限。

住院后完善胸、腰椎MRI及CT等影像學檢查(見圖1),結合病史、癥狀及體征,診斷：(1)T8椎體椎弓根應力性骨折;(2)T8椎體棘突骨折;(3)T9椎體陳舊壓縮性骨折(Kummell病);(4)類風濕性關節炎;(5)老年性骨質疏松。由于該患者是絕經后女性,長期服用激素以及CT結果顯示椎體骨密度降低,適合行T9椎體成形術,但同時伴有T8椎體后柱不穩因素(T8椎弓根及棘突骨折)。經過科室討論后采用治療方案：在全麻俯臥位下行經胸椎(T7～10)后路椎弓根螺釘內固定術+T9椎體成形術;術后予以臥床休息、消炎止痛、抗骨質疏松等對癥治療。

圖1 術前MRI及CT示T8椎體雙側椎弓根以及棘突骨皮質斷裂,T9椎體壓縮性改變,上緣真空裂隙征,T8棘突和T9椎體T1WI 低信號

患者術后恢復良好(見圖2),無脊髓及神經根壓迫等并發癥出現,術后7 d即佩戴胸腰部支具下床行走,術后1個月復查無疼痛主訴,已基本恢復正常生活。

圖2 術后X線片示T7～10椎體椎弓根螺釘及棒位置、長短合適,牢固在位,T9椎體上緣骨水泥分布均勻,在位良好,無滲漏

2 討 論

T9椎體陳舊性壓縮性骨折(Kummell病)是由T9椎體骨折后出現的椎體崩塌所引起的,臨床上較少見。這種病通常發生于患有骨質疏松癥或慢性疾病的老年患者,輕微外傷后椎體骨折未予以正規治療,導致骨折不愈合,從而出現慢性疼痛、脊柱畸形、神經根受壓等癥狀。目前臨床上常用的治療方法包括保守治療、手術治療或介入治療。保守治療包括鎮痛、臥床休息、外固定保護、物理治療等;手術治療通常采用椎弓根螺釘固定術;介入治療采用經皮椎體成形術,通過注射骨水泥加固骨折椎體。因本病例T8椎體椎弓根骨折采用了經胸椎后路椎弓根螺釘固定術,故T9椎體選擇采用椎弓根螺釘固定聯合骨水泥填充。

1974年,Wilkinson等[1]首次報道腰椎椎弓根應力性骨折,1986年Garber等[2]、Aland等[3]各報道了1側腰椎椎弓根應力性骨折,1990年Stanley等[4]、1991年Weatherley等[5]、Traughber等[6]和Gunzburg等[7]、1993年Robertson等[8]、2000年Maurer等[9]、2001年Macdessi等[10]、2002年Sheehan等[11]、2003年Ha等[12]、2004年Parvataneni等[13]、2005年Sairyo等[14]和Mathew等[15]、2006年Sadiq等[16]、2008年Ornetti等[17]、2009年Jeong等[18]和Amari等[19]、2011年Hajjioui等[20]和Palmer等[21]、2014年孫振中等[22]、2017年Kessous等[23]和Tezuka等[24]、2020年Tahir等[25]和Nakayama等[26]分別報道單側/雙側腰椎椎弓根應力性骨折或腰椎術后椎弓根應力性骨折,多數為個案報道。目前,國內外尚無雙側胸椎椎弓根應力性骨折的相關報道。

本研究病例的討論重點在于T8椎弓根骨折機制。椎弓根骨折機制主要有腫瘤破壞、創傷性骨折(直接或間接暴力)、應力性骨折。通常椎弓根應力性骨折是由于集中在椎弓根處的剪切力和扭轉力單獨或共同長期、反復作用導致,多發生在活動度較大的腰椎,頸椎及胸椎罕見,國內外尚未見報道。該患者可排除腫瘤破壞和創傷性骨折,依據如下：(1)無明顯外傷病史以及腫瘤病史;(2)術前MRI及CT檢查未見明顯骨質破壞跡象,腫瘤標記物檢查陰性,而且術中病理檢查未發現腫瘤。結合該患者骨質疏松病史,而且因類風濕性關節炎、哮喘長期服用激素,同時伴有反復咳嗽的誘因,故可明確診斷T8椎體椎弓根應力性骨折。雖然通常胸椎活動度小,椎弓根受到應力明顯小于腰椎椎弓根,不易發生應力性骨折,但是結合該患者影像學檢查,發現該患者胸椎椎弓根直徑小于正常人胸椎椎弓根的平均值,故認為其強度低于正常胸椎椎弓根。而且,T9椎體壓縮性骨折導致T9椎體楔形變,前柱高度降低,T8～9椎間隙增加,從而導致T8椎體椎弓根受剪切應力較其他胸椎增加。推測患者在骨質疏松基礎上反復咳嗽導致T8棘突撕脫性骨折、棘間韌帶損傷,降低了相應節段后柱的穩定性,進一步增加了T8椎弓根局部應力,最終導致T8椎弓根應力性骨折。

綜上所述,本研究認為導致該患者T8椎體椎弓根應力性骨折的主要原因如下：(1)長期服用激素及絕經后骨質疏松導致椎弓根骨質強度減弱;(2)鄰近椎體楔形變導致椎體活動度增加,椎弓根受到剪切力增加,同時承受長期、頻繁的椎弓根作用力(咳嗽、彎腰等)。當臨床上遇到同時滿足以上條件的患者,醫師需更加警惕并采取預防措施,防止鄰近椎體發生應力性骨折。