不同麻醉方式在高齡經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的臨床療效觀察

金耀,盧慧,陳潔,林鋮,姜為民

(1.蘇州市相城人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215100;2.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科,江蘇 蘇州 215101;3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215006)

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是僅次于心血管疾病的重要健康問題[1]。隨著人口的老齡化,骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率持續(xù)增加,表明老年人正面臨著骨質(zhì)疏松癥的高風(fēng)險。日常活動中的輕微損傷可引起脆性骨折,其原因是骨量和強(qiáng)度下降以及骨脆性增加。而骨質(zhì)疏松性骨折大多是椎體骨折,全世界約有140萬骨質(zhì)疏松癥引起的椎體骨折患者[2-4]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)可引起嚴(yán)重的、長時間的疼痛以及脊柱后凸畸形,如果沒有適當(dāng)?shù)闹委?可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷、甚至殘疾,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。2001年,Lieberman等[6]首次報道了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)在臨床上的應(yīng)用,極大地提高了患者的預(yù)期壽命,大大減少了OVCF患者保守治療所引起的并發(fā)癥,其療效已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)同[7-9]。

隨著醫(yī)療條件的不斷改善以及中國人口的預(yù)期壽命不斷延長,高齡的OVCF患者也在不斷增加。高齡患者的特點是基礎(chǔ)疾病多、心肺功能差、手術(shù)耐受性差、術(shù)前禁食并發(fā)癥多。近年來,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在骨科領(lǐng)域獲得了相當(dāng)多的關(guān)注[10-13]。在脊柱手術(shù)中,ERAS通過改進(jìn)圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)方法,促進(jìn)患者早期減壓及功能鍛煉,從而實現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù)。有證據(jù)表明,ERAS可導(dǎo)致住院時間、并發(fā)癥和術(shù)后癥狀的減少[14-15]。對于臨床并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時間長的高齡患者,ERAS可能是PKP圍手術(shù)期管理的必要手段。因此,本研究回顧性分析2016年1月至2020年1月蘇州市相城人民醫(yī)院行PKP治療的218例OVCF患者資料,探討不同麻醉方法對高齡OVCF患者的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)檢查確診OVCF;(2)年齡≥80歲;(3)單節(jié)段椎體骨折,術(shù)前雙能X線吸收測定法測定骨密度T值≤-2.5 SD;(4)術(shù)前臨床資料完整且術(shù)后隨訪時間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性椎體骨折,如椎體轉(zhuǎn)移性癌、椎體血管瘤和骨髓瘤;(2)有脊髓或神經(jīng)根壓迫的患者;(3)全身一般情況差,無法耐受手術(shù)。

本研究共218例OVCF患者的病歷資料,其中男104例,女114例;年齡80～93歲,平均(85.61±5.07)歲。根據(jù)麻醉方法的不同,分為全身麻醉組(全麻組)118例和局部麻醉組(局麻組)100例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。本研究獲蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)是在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行。患者取俯臥位標(biāo)記手術(shù)部位后常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線機(jī)透視確定穿刺點后不斷調(diào)整進(jìn)針角度,通常經(jīng)雙側(cè)建立工作通道,根據(jù)實際情況也可單側(cè)穿刺。將穿刺針準(zhǔn)確置入,當(dāng)正位透視穿刺針針尖位于椎弓根影的中線時,側(cè)位透視穿刺針針尖抵達(dá)椎弓根影前后徑的1/2。繼續(xù)錘擊進(jìn)針,當(dāng)正位透視穿刺針針尖接近椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位透視針尖抵達(dá)椎體后壁時繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm。球囊通過工作通道置入,然后在C型臂X線機(jī)透視下將球囊緩慢擴(kuò)張,形成用于注入骨水泥的空腔,當(dāng)達(dá)到適當(dāng)壓力或球囊接觸終板時停止擴(kuò)張。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,初始推桿置于椎體前1/4處,于拉絲期后期緩慢注入骨水泥填充空腔,逐漸向后移動推桿,并在正側(cè)位透視下監(jiān)視整個注射過程。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向或接近椎體后壁時立刻停止灌注,待骨水泥固化后退出套管,結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及評價指標(biāo) 患者術(shù)后1 d佩戴腰圍下床活動并行X線檢查,囑患者術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年于門診行胸椎/腰椎正側(cè)位X線檢查,此后每1年復(fù)查1次。

對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、麻醉恢復(fù)時間、術(shù)前及術(shù)后不同時間點椎體前緣高度、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)及并發(fā)癥。椎體前緣高度定義為受傷椎體的前部高度相對于上下受傷椎體的前部高度平均值的百分比。VAS評分是評價疼痛程度的一種方法,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[16]。ODI用于評估腰痛或腿痛對患者日常活動的影響,該評價系統(tǒng)從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個方面分別進(jìn)行評價,每項評分0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示功能越差,各項評分之和/50×100%即為ODI,滿分100%,其中0提示完全正常,越接近100%說明患者功能障礙越嚴(yán)重[17]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間及術(shù)中透視時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但全麻組麻醉恢復(fù)時間顯著高于局麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1年及末次隨訪的椎體前緣高度均顯著高于術(shù)前,VAS評分、ODI均顯著低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d全麻組ODI顯著高于局麻組,其余各時間點兩組間椎體前緣高度、VAS評分、ODI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明局部麻醉或全身麻醉下PKP在恢復(fù)椎體前緣高度、緩解疼痛、改善腰椎功能方面具有良好的手術(shù)療效(見表3～5)。

表3 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度比較

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分)

表5 兩組患者不同時間點的ODI指數(shù)比較

2.3 典型病例 89歲女性患者,因“摔傷致腰背部疼痛1 d”入院。既往患有高血壓病10余年,口服苯磺酸氨氯地平片5 mg,每天1次,血壓控制一般;查體：T7～10椎體棘突叩痛,無雙下肢放射痛;術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片可見胸椎退行性改變,骨質(zhì)疏松,多發(fā)椎體壓縮性骨折;術(shù)前MRI示T8新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,確定責(zé)任椎體。住院后擇期行局部麻醉下PKP術(shù);術(shù)后患者腰背部疼痛明顯緩解,予抗骨質(zhì)疏松治療,指導(dǎo)患者腰背部肌肉及下肢功能鍛煉。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示胸椎退行性改變,骨質(zhì)疏松,多發(fā)椎體壓縮性骨折

圖2 術(shù)前MRI示T8新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

圖3 術(shù)后2 d X線片示椎體前緣高度恢復(fù)良好,骨水泥分布均勻,無滲漏

3 討 論

隨著骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增高,老年人OVCF的發(fā)病率也逐年增高。一個理想治療OVCF的方法應(yīng)該能夠快速安全地緩解疼痛和矯正畸形[18-20]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和PKP近年來被廣泛使用,可以滿足患者對緩解疼痛和矯正畸形的需求[21]。PKP治療OVCF具有良好的療效,特別是對于老年患者,可以在術(shù)后早期恢復(fù)正常活動,避免因臥床休息而引起的相關(guān)并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者對PKP治療OVCF進(jìn)行了多項研究[22-23],但由于目前局部麻醉和全身麻醉都被廣泛使用,對于哪種麻醉方式更適合PKP仍有爭議[24-25]。

PKP是治療老年性O(shè)VCF的有效方法,它能迅速緩解疼痛,有效恢復(fù)椎體高度和Cobb角。然而PKP的麻醉方式選擇一直是一個有爭議的問題。有學(xué)者指出,全身麻醉PKP手術(shù)具有幾乎無痛、術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意的優(yōu)點,但術(shù)中患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無法準(zhǔn)確掌握,神經(jīng)損傷的并發(fā)癥也相對較多[26]。Liu等[27]的研究發(fā)現(xiàn),單椎體PKP手術(shù)行局部麻醉能有效地緩解疼痛,并且局部麻醉具有與全身麻醉相同的臨床療效。局部麻醉在PKP手術(shù)中與全身麻醉相比,可以有效地減少心肺系統(tǒng)和其他麻醉相關(guān)的并發(fā)癥,患者可以提前下床活動,住院時間和手術(shù)費用也較少。

本研究中對218例患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析,兩組VAS評分在術(shù)后均有明顯改善,兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明不同麻醉方式對術(shù)后疼痛的緩解程度沒有明顯影響。兩組患者的ODI較術(shù)前均明顯下降,說明PKP手術(shù)及時解決了高齡OVCF患者的功能障礙。兩組術(shù)后1 d ODI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后1年和末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明不同的麻醉方法對老年OVCF患者的長期功能恢復(fù)沒有明顯影響。手術(shù)前后椎體前緣高度的變化表明,PKP手術(shù)可以有效促進(jìn)老年患者椎體高度的恢復(fù),對提高老年OVCF患者的術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。全麻組椎體前緣高度恢復(fù)稍優(yōu)于局麻組,其原因可能是：(1)全身麻醉下,脊柱周圍的肌肉變得松弛,肌肉松弛劑可以明顯降低肌肉張力,有利于骨折椎體高度的恢復(fù);(2)全身麻醉下,不因患者體位的頻繁變化、不可預(yù)測的劇痛、生命體征的突然波動而影響手術(shù)。注重精確定位、定向穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥注射,有利于椎體高度的恢復(fù);(3)全身麻醉下,患者不會因球囊擴(kuò)張時椎體內(nèi)壓力突然增加而產(chǎn)生難以忍受的疼痛,有利于向每個椎體內(nèi)注射較大量的骨水泥,促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)。但是,局部麻醉時間較短,患者不需要較長的麻醉清醒時間,患者可以在較短的時間內(nèi)下床活動,明顯減少了長期臥床引起的一系列并發(fā)癥,同時也減少了與全身麻醉相關(guān)的一系列并發(fā)癥。這對于高齡OVCF患者的術(shù)后康復(fù)、早日恢復(fù)正常生活、提高生活質(zhì)量具有明顯的意義。同時應(yīng)當(dāng)注意,全身麻醉和局部麻醉在術(shù)前準(zhǔn)備方面存在著差異,全身麻醉的準(zhǔn)備應(yīng)更加充分,全身麻醉前禁食對患者的耐受力是一個挑戰(zhàn),對老年患者的血壓和血糖水平有相當(dāng)大的影響。然而,局部麻醉并不具有絕對優(yōu)勢,比如局部麻醉患者的手術(shù)體驗很差,有些患者抱怨手術(shù)中穿刺部位疼痛和胸悶。患者不安的動作可能會影響到手術(shù)的連續(xù)性,從而影響到手術(shù)的進(jìn)程。因此,在選擇麻醉方式時,應(yīng)充分考慮患者的實際情況,術(shù)前也可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行俯臥訓(xùn)練。如術(shù)中患者疼痛劇烈,必要時也可由局部麻醉轉(zhuǎn)為全身麻醉,以優(yōu)化患者的手術(shù)體驗,使手術(shù)進(jìn)程更為順暢。

本研究具有一些局限性：(1)本研究為回顧性研究,具有選擇偏倚;(2)樣本量較少,且為單中心研究;(3)只研究了麻醉方式對于單節(jié)段椎體骨折的影響,之后會進(jìn)一步研究其對多節(jié)段椎體骨折的影響。

綜上所述,高齡OVCF患者的PKP手術(shù)重點是,盡可能縮短手術(shù)時間,加快術(shù)后恢復(fù),減少麻醉帶來的手術(shù)壓力和沖擊。PKP手術(shù)可以幫助患者盡早恢復(fù)正常生活,有利于術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療和康復(fù)鍛煉。本研究結(jié)果證明,局部麻醉與全身麻醉一樣有效,建議高齡患者在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。