手術時間對女性初次全膝關節置換術預后的影響

梁家銘,齊志丹,孫鐵錚

(北京大學人民醫院骨關節科,北京 100044)

原發性膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種可導致膝關節功能喪失的疾病,嚴重影響患者的生活和工作,甚至會導致抑郁[1]。隨著人口老齡化[2],這種情況將帶來越來越大的健康負擔。KOA患者通過全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)進行治療已被證明是有益的[3-4]。TKA作為最常見和最成功的手術干預之一,可顯著減輕KOA患者的疼痛并改善其膝關節功能障礙。臨床研究大部分都集中在減少術后并發癥的發生方面,如感染和肺動脈栓塞等,這些并發癥在外科手術中有相當高的發病率和死亡率,但TKA術后發生嚴重并發癥的風險很低,據報道發生率只有1%～2%[5-7]。很少有文獻研究影響TKA術后膝關節功能受限的因素。

既往研究評估了影響手術時間的因素,包括使用特定器械、身體質量指數(body mass index,BMI)、氨甲環酸等[8-10]。有研究評估了手術時長是否會影響并發癥發生率,但大多僅關注手術部位是否會發生感染[11-14],目前還沒有文獻報道手術時間與TKA術后膝關節功能受限的關系。因此,本研究的目的是評估較長的手術時間是否會增加TKA術后膝關節功能受限的風險,并探討手術時間的影響因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)因雙膝KOA需要實施一側TKA;(2)年齡≥50歲;(3)女性;(4)術后患者未出現再住院、再手術、手術部位感染等并發癥。排除標準：(1)自身免疫性疾病;(2)進行雙側TKA;(3)惡性腫瘤或骨結核;(4)凝血系統疾病;(5)神經肌肉系統疾病。

回顧性分析2017年1月至2019年1月于北京大學人民醫院接受初次TKA的原發性KOA女性患者資料。共納入患者426例,年齡50～82歲,平均(66.24±11.58)歲;BMI為20～41 kg/m2,平均(33.31±7.64)kg/m2;手術時間為28～150 min,平均(64.03±19.17)min;住院時間為3～16 d,平均(4.01±3.51)d;術前美國膝關節協會評分(knee society score,KSS)為18～43分,平均(38.92±4.97)分;術后KSS為62～94分,平均(87.21±9.37)分。

1.2 研究分組 有研究表明,部分患者的因素已經被確定為影響TKA術后患者膝關節功能差異的原因,研究的樣本量從276～7 139例患者不等,發現年齡較大、女性、總體合并癥、較高的BMI與TKA術后較差的膝關節功能相關[16-19],其他研究也證實了糖尿病與TKA術后膝關節功能受限相關。因此感興趣的變量包括年齡、手術時間、高血壓及其他并發癥[20-21]。其中,Fan等[22]發現年齡≥70歲會影響患者術后的滿意度,因此將年齡分為兩類：<70歲和≥70歲。術后進行KSS評分,低于85分為功能受限。通過統計分析系統系統(statistical analysis system,SAS)聚類分析及臨床經驗,將手術時間分為兩類：<120 min和≥120 min,并將術前KSS評分作為一個潛在混雜變量[22-23]。有研究發現性別、類風濕關節炎會影響膝關節術后功能[24-25],為了排除潛在的混雜因素,本研究選擇女性、無自身免疫病并發癥的患者[26]。有研究發現進行雙側TKA術后患者的膝關節僵硬率明顯降低[27],因此本研究選擇只進行一側TKA的患者。

1.3 評價指標 由經驗豐富的骨科醫生在術前和術后1年通過當面詢問與體格檢查對患者膝關節功能進KSS評分。新KSS評分于2012年推出,已被證明是衡量TKA結局的有效且可靠的工具。該分數是客觀的,結合了醫生和患者因素,代表接受TKA的患者不同生活方式的期望、滿意度和功能活動[15]。KSS評分85～100分為優,70～84分為良,60～69分為可,小于60分為差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析,采用單因素Cox回歸分析手術時間是否為TKA術后導致膝關節功能受限的危險因素。多因素分析采用Logistic回歸分析,將年齡、BMI、術前KSS評分和合并癥作為可能的影響因素,評估這些變量與初次全膝關節置換手術時間的關聯。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

單因素Cox回歸分析結果顯示患者手術時間≥120 min(HR=1.814,95%CI：1.085～3.033)是術后膝關節功能受限的危險因素,且與手術時間<120 min比較,差異有統計學意義(P=0.023)。年齡(P=0.063)和并發癥(P=0.071)比較,差異無統計學意義(見表1)。

表1 女性初次TKA術后膝關節功能受限單因素Cox分析

不同人群年齡與住院時間之間比較,差異有統計學意義(P<0.001)。<70歲患者住院時間(3.71±3.63)d少于≥70歲患者的(4.24±3.57)d,未發現患者住院時間與BMI和并發癥之間有顯著相關性(見表2)。

表2 不同人群的平均住院時間比較

功能良好組平均手術時間(63.84±20.33)min,平均年齡(63.72±13.92)歲。功能受限組平均手術時間(67.74±18.77)min,平均年齡(68.78±15.98)歲。兩組平均年齡比較,差異有統計學意義(P=0.021,見表3)。

表3 不同預后患者手術時間和平均年齡的比較

多因素Logistic回歸分析顯示,高血壓是患者手術時間的獨立影響因素(P<0.05)。而年齡、BMI和術前KSS評分與手術時間的增加不相關(見表4)。

表4 患者手術時間的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

隨著全球人口老齡化,TKA的需求日益增多,降低術后膝關節功能受限發生率并提高患者滿意度變得至關重要。手術時間經常被認為是術后并發癥的危險因素,盡管有些研究已經探討了手術時間與TKA術后膝關節功能之間的關系,但很少有研究能夠全面控制年齡、性別、BMI和合并癥等混雜變量[28]。因此,本研究的主要目的是利用分層方法調查手術時間對TKA術后膝關節功能的影響,確定合理的時間界限,既符合臨床經驗又有統計學意義。本研究發現手術時間的延長與術后膝關節功能受限存在一定的關聯,手術時間超過120 min是術后功能受限的危險因素,這與之前的研究結果一致。

此外,本研究還發現高血壓是手術時間增加的獨立危險因素。這一結果表明,在進行TKA手術時,需要特別關注患者的基礎疾病情況,特別是對于高血壓患者,應該謹慎評估手術時間,以降低術后膝關節功能受限的風險。盡管BMI經常被認為是TKA手術時間延長的預測因子,但本研究并未得出這一結果。這可能是由于研究的樣本量較小,導致了Ⅱ型錯誤。本研究的優勢在于手術前和手術后的KSS功能評分是由兩名獨立的醫師評估的,而不是由患者自行報告。其次,由于患者來自同一個科室,所以圍手術期的管理和手術方法大致一樣,其他變量包括假體的選擇也基本相同。

本研究仍具有一定的局限性,盡管手術時間對術后膝關節功能的影響已經得到初步驗證,但仍有一些問題需要進一步探討。首先,本研究是基于單中心的回顧性分析,特定的醫院選擇可能會影響患者的一些因素[29],如醫院選擇和社會經濟因素等[30]。因此需要進一步進行多中心、前瞻性研究以驗證本結論。其次,本研究還未對手術時間的具體影響機制進行深入探討,未來的研究可以從生物學和生理學角度進一步解釋手術時間對膝關節功能的影響。

綜上所述,本研究結果表明手術時間的延長可能會增加TKA術后患者膝關節功能受限的風險,高血壓是手術時間增加的獨立危險因素。這些發現為臨床實踐提供了重要的參考,以指導臨床實踐并改善患者的手術結果。