無癥狀高尿酸血癥對肩袖修補術后療效影響的分析

圖達吉·吾布力哈斯木,張浩沙強,王志剛,李坤

(新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心,新疆 烏魯木齊 830000)

高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)是外周血中嘌呤代謝產物尿酸(uric acid,UA)異常所致的一種代謝性疾病,中國成人HUA患病率為14.0%,男性與女性患病率分別為24.5%和3.6%[1]。當尿酸濃度超過7 mg/dL時,組織間液變得尿酸過飽和并進一步在組織間隙形成尿酸單鈉(monosodium urate,MSU)晶體[2]。臨床上無尿酸鈉晶體引發炎癥發作(痛風發作)的HUA被稱為無癥狀HUA[3]。長期無癥狀高尿酸血癥不僅與高血壓、慢性腎臟疾病、心血管疾病等多種系統性疾病之間存在關聯,高血尿酸還會影響肌腱組織功能和結構的完整性[4-8]。

肩袖撕裂是常見的肩關節疾病,通常是由外傷或年齡相關性變性引起的[9],關節鏡下肩袖修補術為首選治療方法。手術修復能恢復損傷肌腱與其附著骨組織的連接,但止點處無法恢復原有骨腱界面結構,易發再次撕裂[10]。為改善手術效果并減少術后再次撕裂,治療中控制影響肩袖愈合的危險因素極為重要。從代謝因素方面考慮,高血脂、高血糖都是影響肌腱愈合的高危因素[11-12]。研究結果顯示痛風會影響肌腱細胞功能并增加患者發生肩袖撕裂的風險,特別是在未使用藥物控制血尿酸的患者中[13]。一篇文獻報道長期無癥狀高尿酸血癥會影響關節鏡下肩袖修補術后肌腱的愈合及肩關節功能的恢復[14]。目前國內外關于無癥狀高尿酸血癥對肌腱愈合影響的相關研究較少。本研究回顧性分析關節鏡下行肩袖修補術的患者資料,進一步研究無癥狀高尿酸血癥對肩袖修補術后療效的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)明確診斷為肩袖撕裂并需要在關節鏡下進行修補的患者;(2)肩袖撕裂≤4 cm;(3)隨訪時間超過6個月,資料完整患者;(4)患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并盂唇損傷或者肱二頭肌腱損傷;(2)術后出現感染、臂叢神經損傷等并發癥患者;(3)合并糖尿病等其他內分泌疾病的患者;(4)已出現痛風相關臨床表現的患者。

回顧性分析新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心2021年11月至2023年1月收治的55例肩袖撕裂患者資料。根據血尿酸水平分為高尿酸血癥組26例和血尿酸正常組29例(HUA診斷標準為非同日兩次血尿酸>420 μmol/L)。高尿酸血癥組男17例,女9例;年齡38～69歲,平均(53.4±8.8)歲;血尿酸水平449～811 μmol/L,平均(535.5±79.7)μmol/L;身體質量指數(body mass index,BMI)平均(27.5±3.2)kg/m2;血糖(5.1±1.1)μmol/L;總膽固醇(4.6±1.1)μmol/L;撕裂大小(2.3±0.8)cm。血尿酸正常組男16例,女13例;年齡44～74歲,平均(53.9±11.3)歲;血尿酸水平156～398 μmol/L,平均(292.8±60.3)μmol/L;BMI平均(26.1±3.5)kg/m2;血糖(5.7±2.8)μmol/L;總膽固醇(4.7±0.8)μmol/L;撕裂大小(2.4±0.7)cm。兩組患者術前一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術治療 患者均全身麻醉下取60 °側臥位,患肢前屈30 °,外展50 °持續牽引架皮膚牽引并固定。首先,取肩關節后外側、前內側兩處肩關節鏡標準入路。手術由同一名主刀醫師完成,術中關節鏡依次探查肩胛下肌、盂唇上方、肱二頭肌腱等結構。予以刨刀切除增生滑膜及黏連滑囊,射頻止血,充分暴露岡上肌肌腱肱骨止點,用探針測量撕裂大小。于肌腱撕裂軟骨緣處予以雙固定系統固定,修補縫合肩袖,探查肩袖張力恢復,電刀止血,大量生理鹽水沖洗關節腔。

1.3 術后處理 術后所有患者均用肩外展枕固定保護,術后4周開始每日2次進行擺錘運動、被動前屈和內外旋運動。被動前屈至可接受的范圍內,被動外旋和內旋30 °內。8～12周：術后8周開始進行主動輔助訓練,此后逐步進行肌肉強化訓練,每日2次,1次20 min,逐漸恢復對肩部要求較高的體力勞動。3個月后積極進行關節周圍肌肉訓練及抗阻力鍛煉,每日30 min,逐步恢復肩關節活動度。

1.4 術后隨訪及觀察指標 所有患者術后3個月、6個月在門診就診隨訪。隨訪過程中由專人記錄并比較兩組患者肩關節前屈活動度、外旋活動度、內旋活動度、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),Constant-Murley肩關節評分,美國肩肘外科醫師協會評分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評估肩關節功能。末次隨訪時完善肩關節X線片和肩關節MRI檢查,參照Sugaya評價標準評價肩袖愈合情況。

2 結 果

55例患者術后均獲得隨訪,隨訪時間6～8個月,其中高尿酸血癥組和正常組平均隨訪時間分別為(6.56±0.64)個月和(6.62±0.62)個月,兩組隨訪時間比較,差異無統計學意義(t=-0.256,P=0.771)。兩組患者肩關節前屈活動度、外旋活動度、內旋活動度、VAS評分、Constant-Murley肩關節評分、ASES肩關節評分的比較見表1。重復測量方差分析結果見表2。兩組患者術后各項觀察指標均較術前明顯改善(P<0.05)。術后3個月、6個月的隨訪結果顯示,血尿酸正常組患者術后上述觀察指標均優于高尿酸血癥組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時43例患者完善肩關節MRI檢查。根據Sugaya標準評價結果為高尿酸血癥組I級2例,II級8例,Ⅲ級11例,Ⅳ級2例;血尿酸正常組I級4例,Ⅱ級11例,Ⅲ級4例,Ⅳ級1例;血尿酸正常組MRI分級優于高尿酸血癥組,兩組之間差異有統計學意義(Z=-1.985,P=0.047)。

表1 兩組手術前后肩關節活動度、疼痛及功能評分比較

表2 兩組手術前后肩關節活動度、疼痛及功能評分的重復測量方差分析

典型病例一為血尿酸正常組患者,男性,56歲,以“右側肩關節疼痛1年余”為主訴入院,入院查體：血尿酸224.23 μmol/L,診斷：右側肩袖損傷,右肩關節滑膜炎,撕裂大小為2 cm×2 cm。入院后第3天在關節鏡下行右側肩袖修補術(右側岡上肌),術后肩袖愈合良好(見圖1～2)。典型病例二為高尿酸血癥組患者,女性,56歲,以“右側肩關節疼痛2個月”為主訴入院。入院查體：血尿酸538 μmol/L,診斷：右側肩袖損傷伴高尿酸血癥,撕裂大小為3 cm×2 cm。入院后第3天在關節鏡下行右側肩袖修補術(右側岡上肌),術后肩袖愈合不佳(見圖3～4)。

圖1 術前MRI示肩袖撕裂

圖3 術前MRI示肩袖撕裂

3 討 論

隨著人們飲食習慣從傳統碳水化合物和蔬菜為主的模式改變為肉類、奶制品和其他富含嘌呤食物為主的模式,高尿酸血癥和痛風的發病率逐漸增高。尿酸是嘌呤核酸、腺嘌呤和鳥嘌呤的代謝合成物。在生理pH值下,尿酸在體內主要以可溶性尿酸形式存在并且具有抗氧化作用[15-16]。體內可溶性尿酸(uric acid,UA)水平超過閾值時逐漸引起UA晶體在關節、肌腱等軟組織中形成和沉積,進一步引起各種組織損傷相關疾病,其中最常見的是痛風[17]。根據病程將高尿酸血癥分為無癥狀期和有癥狀期[18]。研究表明無癥狀高尿酸血癥也是肌腱疾病發生的高風險因素,尿酸通過直接影響肌腱細胞和炎癥反應引起肌腱穩態的破壞和肌腱損傷后愈合的欠佳。為了進一步觀察無癥狀高尿酸血癥對肩袖修補術后療效的影響,本研究對55例患者術后肩關節功能恢復及肌腱愈合情況進行了初步研究。結果顯示,無癥狀高尿酸血癥患者術后肩關節活動度、疼痛程度、功能評分及愈合情況較血尿酸正常患者差,說明高尿酸血癥影響肩袖修補術后恢復,本研究結果與其他相關研究結果一致。

無癥狀高尿酸血癥期MSU晶體不僅沉積在關節內,近期許多研究還發現髕腱、跟腱、岡上肌腱、肩胛下肌腱其他軟組織中也存在MSU晶體的沉積[19-20]。研究發現,MSU晶體沉積物周圍存在以多種組織細胞為主的炎性浸潤,導致肌腱細胞的壞死,其中炎性細胞產生的分解代謝酶也可能促進肌腱的降解[21]。痛風患者肌腱結構分析結果顯示,在MSU晶體沉積的部位可見膠原纖維組織紊亂和斷裂。肌腱結構的破壞會損害肌腱的整體功能,并限制肌腱自身修復的能力,因為膠原纖維排列的變化對肌腱愈合很重要[22]。MSU晶體還降低肌腱膠原和基質蛋白的mRNA表達,抑制膠原蛋白的形成并影響肌腱在損傷后形成新基質的能力[23-25]。除此之外,MSU晶體抑制肌腱細胞分解代謝基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-2、MMP-3和血小板反應蛋白解整合素金屬肽酶(recombinant a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin,ADAMTS)的表達。酶活性降低也可能阻礙肌腱自身修復的能力,因為MMP和ADAMTS可在健康肌腱中表達,對于肌腱修復和維護起很重要的作用[26]。

HUA患者中病情發展到痛風的患者只占36%,大多數患者只表現出可溶性UA水平升高及無尿酸鈉晶體沉積[27]。目前為止,有關尿酸對肌腱作用的相關研究主要集中在MSU晶體誘導過程上[28]。近期研究發現可溶性尿酸也在肌腱組織中誘導促炎細胞因子,如白介素(interleukin,IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α的基因上調和免疫細胞的主動浸潤,破壞肌腱細胞和細胞外基質引起肌腱組織的結構紊亂。肌腱組織的愈合過程可分為三個階段：炎癥期、細胞增殖期和細胞重塑期。炎癥期是肌腱愈合的初始階段,包括炎癥反應和血管生成過程。雖然炎癥反應是肌腱愈合的重要組成部分,但炎癥反應紊亂或過度都會阻礙肌腱愈合,過度炎癥會導致損傷部位形成瘢痕[29]。研究表明肌腱干/祖細胞(tendon stem/progenitor cells,TSPCs)在肌腱愈合的三個階段中具有積極作用,它不僅能調節炎癥反應,還能抑制瘢痕和纖維化的形成。研究還證明TSPCs可抑制淋巴細胞的增殖,淋巴細胞是白細胞的一種,可釋放多種炎癥因子并加劇炎癥反應,而TSPCs可抑制淋巴細胞的增殖,從而抑制炎癥反應[30]。在增殖和重塑階段,TSPCs細胞增殖并沉積在損傷部位,分化成纖維軟骨樣細胞的功能[31],以及在肌腱愈合過程中形成骨-肌腱界面纖維軟骨過渡區[32-33]。同時TSPCs可促進膠原蛋白的生成,并使膠原纖維有序化。可見TSPCs在骨-肌腱愈合中起重要作用。最近的研究證明高水平可溶性尿酸通過抑制蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路,直接降低TSPCs的生存能力,阻礙其調節肌腱穩態的正常功能,進一步影響肌腱的愈合及恢復[34]。

綜上所述,關節鏡下肩袖修補術后患者中,血尿酸正常患者肩關節功能、疼痛及肌腱愈合優于高血尿酸患者。高尿酸血癥主要通過直接破壞肌腱細胞和其他肌腱組織正常功能,影響關節鏡下肩袖修補術后肌腱愈合和肩關節功能的恢復。因此,肩袖撕裂合并無癥狀高尿酸血癥患者行手術治療時,控制血尿酸水平對術后療效可能有一定的幫助。