麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式用于硬膜外無痛分娩護理中的效果

夏文禎 劉曉芳 馮宇峰 賈俊香 陳瑤 王永洪 王詩慶 陳鑫藝

硬膜外阻滯鎮痛用于無痛分娩是最有效的鎮痛方式，在英國和美國分別有30%和60%的產婦接受硬膜外鎮痛，能有效阻斷產婦分娩疼痛，滿足整個產程鎮痛的要求[1]。該技術具有鎮痛效果快、便于調控、作用時間長、對母嬰影響及副作用小等優點，因此在臨床上得到了廣泛的應用[2]。由于硬膜外無痛分娩技術需要由專業的麻醉醫師進行操作和管理，具有一定的操作難度和并發癥風險，并且不同人群對分娩鎮痛技術認知的差異以及受傳統思想因素的影響，加上相關醫護人員的緊缺，使無痛分娩技術在我國許多醫院并未開展[3-4]。各種因素使該技術的推廣面臨著一定的挑戰和難度，產婦的分娩滿意度并非十分理想[5]。麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式是指在麻醉醫生和護士相互密切協作的基礎上，通過科學的管理方法和技術手段，實現麻醉治療的全過程標準化、規范化、個體化的管理模式[6]。其目的在于提高麻醉治療的安全性、有效性和滿意度，提高患者的治療效果和體驗。為了提高產婦在無痛分娩過程中的滿意度以及舒適度，本研究將硬膜外阻滯無痛分娩中實施麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式與采取常規的麻醉、護理方法的效果進行了對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年10 月—2023 年5 月入住廈門大學附屬第一醫院和廈門大學附屬婦女兒童醫院的80 例產婦。納入標準：初產婦；單胎、頭位；產婦需求自愿參與；語言溝通順暢；無嚴重的妊娠合并癥和嚴重的妊娠并發癥；產科醫生評估陰道分娩適應證者；麻醉醫生評估無椎管內麻醉禁忌證者。排除標準：產婦拒絕；語言溝通障礙；陰道分娩禁忌證；凝血功能障礙（嚴重血小板低下）；合并免疫性疾病；椎管內麻醉禁忌證（椎管感染、腫瘤）；合并其他重大疾病。根據隨機數字表法分為2 組，各40 例。觀察組產婦年齡22～36 歲，平均（28.73±4.15）歲；孕齡37～41周，平均（38.55±0.95）周；身體質量指數23～29 kg/m2，平均（26.22±3.41）kg/m2。對照組年齡23～35 歲，平均（28.26±4.02）歲；孕齡37～41 周，平均（38.46±0.89）周；身體質量指數24～28 kg/m2，平均（25.23±3.31）kg/m2。2 組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得了醫院倫理委員會審批（倫理審查號：醫工2021-01-012-K01），產婦及其家屬簽署了硬膜外阻滯無痛分娩知情同意書。

1.2 方法

對照組產婦采取常規的麻醉、護理方法。產婦入室后由助產士登記、記錄相關信息，實施常規產科健康宣傳教育，產婦進入可用于麻醉操作的產室，給予常規吸氧，監測心率、無創血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征；建立外周靜脈通道輸液。麻醉醫生單獨給產婦選擇L3～4或L2～3間隙，嚴格無菌操作下實施硬膜外阻滯穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm 進行分娩鎮痛。無痛分娩期間，密切監測記錄產婦生命體征、胎心、宮縮狀況、產程進展情況等，必要時進行產鉗助產或轉為剖宮產。

觀察組在對照組的基礎上實施麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式。該模式是科主任組織領導下，建立麻醉醫生和麻醉護士一體化合作團隊，由主任醫師、副主任醫師、主治醫師和工作10 年以上麻醉護士組成，麻醉醫師和麻醉護士共同負責對孕產婦的硬膜外阻滯麻醉實施和無痛分娩期間進行管理，以提高麻醉護理的質量和效果。其具體步驟如下：（1）制定一體化管理方案：科室制定醫護合作工作制度，標準的工作流程和操作規范，實行醫護三級責任制管理，組織麻醉醫生和麻醉護士共同進行專業理論培訓；制定完善的健康教育手冊，標準硬膜外分娩鎮痛配方[1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，規格：5 mL：0.1 g）5 mL，觀 察3～5 min，無異常現象，將0.08%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，SE-151 85 Sodertalje，Sweden 瑞典，進口藥品注冊證號H20140763，規格：耐樂品10 mL ：100 mg）和0.4 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 mL：50 μg）混合液10 mL注射到硬膜外腔中，繼而連接自控鎮痛泵，用負荷量-持續背景劑量-患者自控鎮痛（patient control analgesia，PCA）量的給藥方式，參數分別設置溶液總量100 mL，負荷劑量15 mL，背景輸入量7～9 mL/h，PCA 劑量6～8 mL，鎖定時間20～30 min]，在硬膜外阻滯無痛分娩過程中，麻醉醫生和麻醉護士明確各自的職責和工作內容，共同對孕產婦實施面對面、個性化的健康宣教和心理疏導工作。（2）術前評估：醫護一體化合作團隊成員根據孕產婦需求，協助麻醉醫生簽署硬膜外阻滯無痛分娩知情同意書，并實施硬膜外阻滯無痛分娩前心理疏導和健康指導。麻醉醫師和麻醉護士共同對孕產婦的病史、體格檢查、實驗室檢查和心理進行分娩鎮痛前綜合評估，制定個體化的麻醉方案。（3）硬膜外阻滯麻醉鎮痛實施：麻醉護士負責準備藥品、物品及搶救藥品和物品，協助麻醉醫生擺放產婦體位，并協助實施硬膜外麻醉操作，遵醫囑配制鎮痛泵。麻醉醫師負責硬膜外阻滯麻醉鎮痛實施，麻醉護士負責監測記錄孕產婦的生命體征。（4）麻醉鎮痛期間管理：分娩鎮痛過程中，麻醉醫生和麻醉護士密切配合，全程共同監護孕產婦的生命體征、評估麻醉平面、鎮痛效果及運動情況，同時關注產程、宮縮和母嬰安全情況，及時對癥處理可能出現的并發癥。（5）術后評估：麻醉護士于孕產婦產后1～2 d 進行隨訪，遇特殊情況和麻醉醫生一同隨訪。包括麻醉平面恢復情況、感覺神經和運動神經恢復的狀況、下肢活動及行走的力量恢復情況、腸功能恢復情況、是否存在并發癥并及時記錄和處理。

1.3 觀察指標

（1）觀察記錄2 組孕產婦第一、第二和第三產程時間。（2）觀察2 組孕產婦診療滿意度。設計滿意程度表格包括產婦的基本情況和產婦對醫療服務的滿意程度調查量表2 部分。產婦基本情況包括產婦的姓名、年齡、孕齡、預產期、產次、孕次、職業、學歷、收入、戶籍等10 項內容，登記了解患者基本情況。醫療服務工作滿意度調查量表包括麻醉醫生和麻醉護士專科技術、鎮痛效果、與產婦及家屬溝通效果、健康教育宣教、產房環境5 個因素共24 個項目。即①麻醉醫生和麻醉護士專科技術，實施無痛分娩硬膜外阻滯穿刺順利（3 次以內穿刺成功即為順利），穿刺時產婦感到劇烈疼痛，麻醉護士協助監測產婦生命征，麻醉護士協助擺好穿刺體位，麻醉護士協助配好鎮痛泵，共5 項。②鎮痛效果，采用視覺模擬評分法評估產婦在分娩產程的疼痛程度。在一張白紙上畫一條長10 cm 的直線,從左至右依次按順序依次寫1～10數字，0 分為無痛，10 分為劇痛，被測者根據疼痛程度在直線上相應位置畫標記，測量無痛端至標記之間的距離即為疼痛強度評分。0 分為無疼痛，＞0～3 分為輕微疼痛，＞3～6 分為中度疼痛，＞6～10 分為重度疼痛。分數越低說明產婦疼痛程度越輕微。③與產婦及家屬溝通效果，包括主動服務意識、服務態度、告知出生嬰兒性別、醫護人員有問必答，共4 項。④健康教育宣教，包括鎮痛的操作方法、鎮痛期間注意事項、雙下肢麻木無力，保持良好心態，產后觀察、產后休息好，做好保暖工作，產后飲食問題，母乳喂養、舒適體位，共10 項。⑤產房環境，包括自我介紹、舒適溫馨、環境衛生、環境介紹，共4 項。每個條目有“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5 個選項，分別按5～1 分計分。量表總分為各條目得分之和，得分越高表示住院患者對醫療服務工作的滿意度越高。總滿意度＝（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。（3）觀察記錄2 組新生兒Apgar 評分：包括新生兒呼吸、心率、肌張力、反射與皮膚顏色等5 項體征。評分標準為：正常＞6～10 分，輕度窒息4～6 分，重度窒息＜4 分[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組孕產婦第一、第二和第三產程時間比較

觀察組孕產婦的第一產程時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組孕產婦的第二產程及第三產程時間比較，差異無統計學有意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組孕產婦第一、第二和第三產程時間比較（min，）

表1 觀察組與對照組孕產婦第一、第二和第三產程時間比較（min，）

2.2 2 組孕產婦診治滿意度比較

觀察組孕產婦的診治總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組孕產婦診治滿意度比較

2.3 2 組新生兒Apgar 評分比較

2 組產婦的新生兒Apgar 評分比較，對照組新生兒Apgar 評分為（8.63±1.10）分，觀察組為（8.12±1.61）分，差異無統計學意義（t＝0.824，P＝0.617）。

3 討論

麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式是指醫護人員（醫生和護士）具有較扎實專業知識和一定工作能力，在互相尊重、信任、平等的前提下，通過密切溝通和開放協調，共同決策，共同負責，具有自我風險的信念和預防策略水平，為患者提供醫療護理服務的過程[8]。美國護理協會（American Nursing Association，ANA）將醫護一體化（醫護合作）定義為：醫生和護士相互之間存在的一種可靠的、共同參與的合作過程[9]。在為孕產婦分娩鎮痛期間，為了全程陪伴孕產婦，美國麻醉醫生是24 h 進駐產房。我國因麻醉醫生嚴重短缺，臨床麻醉任務多，分娩鎮痛耗費資源大，由于陪伴孕產婦時間較短，對分娩鎮痛的管理時間明顯不足，存在健康保健咨詢和監護不到位或缺失的隱患，難以承擔全程陪伴工作。

麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式是指在麻醉過程中，將麻醉操作與管理和麻醉護理有機地結合在一起，相互協作，麻醉護士有積極學習掌握相關專業知識的態度，以便為患者提供更為安全、舒適和高效的麻醉服務[10]。由于我國麻醉護理專業成立于20 世紀90 年代，發展比較晚，且至今尚無系統規范的專業護理標準。因此，麻醉科傳統工作模式是所有工作由麻醉醫生“一肩挑”，麻醉醫生獨立實施硬膜外分娩鎮痛和監護，由產房護士或助產士實施產程監護和常規產科專業健康教育，常導致分娩鎮痛健康宣教缺失和分娩鎮痛中監護不到位。護士及助產士面臨產婦及家屬詢問時，因受所學專業知識教育和學歷的影響，以及對硬膜外分娩鎮痛、產婦病情和治療一知半解，造成醫護傳遞給孕產婦的信息不一致，從而引發孕產婦和家屬對醫務人員的不信任，甚至產生糾紛。另外，由于相關知識宣教不足，孕產婦及家屬對分娩鎮痛的知曉率不高，顧慮多，極大地影響了分娩鎮痛開展及滿意度和舒適度。

硬膜外無痛分娩是一種常見的無痛分娩方式，可以減輕孕產婦分娩過程中的疼痛和緊張焦慮感，顯著提高分娩的成功率及孕產婦和家屬的滿意度。硬膜外神經阻滯方法具有顯著鎮痛效果，在產程縮短、分娩結局改善方面均發揮著重要作用，另外硬膜外腔留置導管可減少發生硬膜穿刺后頭痛的機會[11]。在硬膜外無痛分娩中，麻醉醫生和麻醉護士組合的醫護一體化模式的應用，是醫護針對不同年齡、不同文化程度，符合陰道分娩和硬膜外分娩鎮痛適應證的初產婦共同進行評估，充分了解產婦分娩疼痛的心理狀況及對硬膜外分娩鎮痛的認知、態度和社會支持度，主要由麻醉護士實施硬膜外分娩鎮痛知識健康宣教，詳細講解硬膜外分娩鎮痛的優缺點和對母嬰的影響，及椎管內麻醉的不良反應，遇到疑難特殊問題，告知麻醉醫生，與麻醉醫生一同進行解釋，在保證覆蓋面的基礎上重點關注文化程度低、收入較低的孕產婦，目的是探索醫護一體化健康宣教對產婦分娩鎮痛認知度是否有影響。通過麻醉醫生和麻醉護士共同對產婦實施健康宣教過程中，進行心理疏導和安慰，并鼓勵家庭支持的重要性。對產婦進行分娩鎮痛前的健康指導，對分娩鎮痛產婦的疼痛進行及時監測和評估，麻醉醫生和麻醉護士可以根據產婦的疼痛程度調整麻醉藥物的劑量和方式，以便更好地控制分娩過程中的疼痛程度，分娩鎮痛過程中監護、指導及產后健康隨訪，提供更優質、更人性化的整體醫療護理服務，可以進一步提高分娩的質量和效果[12]。而傳統醫護工作模式是2 條平行線，醫生和護士缺乏溝通，及溝通存在誤差，且硬膜外分娩鎮痛由麻醉醫生實施，麻醉醫生無暇顧及健康教育和心理疏導，因此硬膜外分娩鎮痛的護理和健康教育存在不足和缺失。本研究結果顯示，觀察組第一產程時間短于對照組，觀察組診治總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步說明麻醉醫生和麻醉護士一體化強調醫護全方位深度合作，發揮醫護人員的主觀能動性，發現問題及時反饋并隨時對癥處理，提高孕產婦和嬰兒健康保健及安全，有助于提升醫療護理質量，從而提高社會效益和產婦及家屬的滿意度[13]。分娩鎮痛最核心的基本內容是母嬰安全，在此前提下進一步強化舒適化分娩[14]。硬膜外分娩鎮痛期間，麻醉醫生和麻醉護士共同參與產婦的監護和健康教育，提高產婦的遵醫行為，使產婦獲得整體性及持續性的健康教育指導[15]。本研究中，2 組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明采用醫護一體化合作模式在硬膜外分娩鎮痛中共同進行監護和全程健康宣教，包括全程鎮痛效果及不良反應的觀察和處理，并對產程、宮縮、產后出血和母嬰結局密切關注，旨在為產婦提供更舒適、更人性化的分娩體驗，提高產婦及家屬滿意度，具有良好社會效益的同時可以明顯減少產婦的經濟負擔。

綜上所述，麻醉醫生和麻醉護士一體化管理模式用于硬膜外無痛分娩安全有效，縮短產婦的產程，提升產婦滿意度。