參芪地黃湯加減治療早期糖尿病腎病的臨床效果

張祖洪 黃柳鶯 陳雅希

如今人們生活方式、飲食方式的不斷轉變，臨床上罹患糖尿病的患者數量逐年增加。據權威數據統計，在全球非傳染性疾病中，糖尿病已經成為繼心血管疾病、腫瘤疾病之后第三大威脅人類健康的慢性疾病[1]。當前，我國糖尿病患者數量已經躍居至全球第一位。中國糖尿病腎病的患者數量在糖尿病中占比為20%～40%，水平較高[2]。近年來，糖尿病人數不斷增加，也將有大量的患者會患早期糖尿病腎病。若未及時對患者進行有效治療，將在未來幾十年間發展至尿毒癥，甚至出現終生依賴透析的情況。從早期干預手段上看，祖國醫學多是采用益氣養陰、滋腎健脾的方式治療；而西醫則是采用常規的降血糖及降血壓藥物[3]。2 種治療方式各有應用特點與優勢。本研究為驗證早期糖尿病腎病診療中，在常規西醫治療方案上聯合參芪地黃湯加減治療的臨床有效機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2021 年5 月—2022 年5 月就診寧德市中醫院腎病科的80 例早期糖尿病腎病患者。納入標準：受試者西醫診斷均符合文獻中有關糖尿病腎病的診斷標準[4]；中醫診斷標準符合文獻中有關氣陰兩虛證的診斷標準[5]；能夠耐受本研究所應用藥物；患者或家屬均同意開展本研究。排除標準：伴發如原發性腎臟疾病（慢性腎小球腎炎、腎病綜合征）等病變；伴發繼發性腎臟疾病（紫癜性腎炎、高血壓腎損害、系統性紅斑狼瘡腎炎）等病變；伴發惡性腫瘤者；處于哺乳期及妊娠期者；抵觸本研究及未能全程參與本研究者。本研究已通過寧德市中醫院腎病科醫學倫理委員會批準。以拋硬幣法分組，各40 例。參比組男性25例，女性15 例；年齡50～75 歲，平均（57.17±5.86）歲；病程2～8 年，平均（4.06±1.51）年；分析組男性24 例，女性16 例；年齡51～74 歲，平均（56.28±5.91）歲；病程2～8 年，平均（4.21±1.49）年。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療

為保證試驗開展的同質性水平，2 組患者均是參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[4]對患者進行管理。以控制基礎治療手段對治療結果可能產生的影響。管理項目包括血脂、血壓、血糖及運動等。飲食方面：針對腎功能受損者及白蛋白尿者，每日控制在0.6～0.8 g/（kg·d），存在微量蛋白尿者蛋白控制在0.8～1.0 g/（kg·d）。運動方面：每周進行中等強度運動（快走、騎自行車、慢跑及游泳），每周總運動時間需≥150 min，每周最少運動3 d。血糖血脂調控方面：根據參比組病情需要及生活方式不同，給予患者胰島素皮下注射的方式對血糖控制。也可通過運動及飲食等方式改善患者自身的血脂水平。若是血脂水平仍不達標者，可用其他他汀類藥物調節。

1.2.2 藥物治療

所有患者均給予血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）類/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類藥物支持。其中ACEI 類藥物：鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字G20030514，規格：10 mg×14 片），單日服用1 片。ARB 類藥物則是應用纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規格：80 mg×7 粒），單日服用80 mg，口服給藥。給藥治療全程，監測血壓。針對血壓≥130/80 mmHg 者，可在不調整ACEI 類/ARB 類藥物給藥方式的基礎上，聯合鈣離子阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）類降壓藥物應用。

分析組則是在上述用藥基礎上，聯合參芪地黃湯加減治療。方劑組成：黨參、黃芪、生地黃各30 g，澤瀉、山藥、山茱萸各15 g，牡丹皮、茯苓各10 g，生姜3 片，大棗3 枚。

根據患者自身癥狀不同，加減給藥。兼感外傷者，加用黃芩、連翹與金銀花；尿蛋白明顯者加用芡實、金櫻子；下肢浮腫者加用車前子與益母草；虛火上炎者加用黃柏與知母；陰虛重者加用麥冬，并在方劑中將生地黃換成熟地黃。將上述藥物每劑取水1 000 mL 煎制成400 mL。于早餐晚餐前1 h 各服用1 次，單次服用200 mL。2 組均持續給藥3 個月后比較效果。

1.3 觀察指標

（1）中醫癥候積分：參照鄭筱萸等所編制的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]，根據患者癥候分設主癥次癥，其中口干舌燥及神疲乏力參照0～6 分進行賦分；舌胖齒痕、口唇紫黯、自汗盜汗及腰膝酸軟參照0～3 分賦分。分值越高癥狀越嚴重。（2）血糖指標：于治療前后測定患者血糖指標，包括空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）。上述指標均是應用邁瑞公司所生產的全自動生化分析儀進行測定。（3）腎功能指標：包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）水平。其中Scr、BUN 應用全自動生化分析儀測定，UACR 借助透射免疫比濁法測定。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后中醫癥候積分比較

2 組治療后中醫證候積分（神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸軟、自汗盜汗、口唇紫黯及舌胖齒痕）低于治療前，且分析組中醫證候積分低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分析組與參比組治療前后中醫癥候積分比較（分，）

表1 分析組與參比組治療前后中醫癥候積分比較（分，）

注：t1，P1：組間治療后比較。

2.2 2 組治療前后血糖指標比較

2 組治療后血糖指標（FPG、2 hPG、HbAlc）低于治療前，且分析組血糖指標低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分析組與參比組治療前后血糖指標比較（）

表2 分析組與參比組治療前后血糖指標比較（）

注：t1，P1：組間治療后比較。

2.3 2 組治療前后腎功能指標比較

2 組治療后腎功能指標均優于治療前；分析組治療后腎功能指標低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 分析組與參比組治療前后腎功能指標比較（）

表3 分析組與參比組治療前后腎功能指標比較（）

注：1，P1：組間治療后比較。

3 討論

西醫認為糖尿病腎病可能因素為遺傳因素、血液高凝狀態、氧化應激、腎臟血流動力學改變、脂代謝異常、葡萄糖代謝異常等。在祖國醫學中，糖尿病稱為“消渴病”，諸多文獻認為，該病病因與勞累過度、情志失調、飲食失節、稟賦不足相關[6-7]。病位主要在于肺、胃及腎臟處，以腎臟處最為關鍵。該病的病機主要以燥熱偏盛、陰津虧損為主。在糖尿病腎病發病早期階段，多數患者主要表現為氣陰兩虛型。治療時需從滋陰健脾及益氣養陰的角度出發。

從中醫證候積分上看，2 組治療后中醫證候積分（神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸軟、自汗盜汗、口唇紫黯及舌胖齒痕）低于治療前，且分析組中醫證候積分低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對參芪地黃湯進行分析，方劑中的君藥為生地黃、黨參及黃芪；臣藥為山藥及山茱萸；佐藥為茯苓及牡丹皮；使藥為姜棗、澤瀉[8]。君藥藥方分析：（1）黨參歸屬于肺脾經。具備養血生津、益氣補中的效果，在臨床中常用于補氣的治療。在補氣治療中，經常與黨參及人參共同配比。應用后養血而不偏滋膩、潤肺而不犯寒涼、滋胃陰而不濕、健脾而不燥。同時藥物價格更便宜，故在補氣治療中應用廣泛。（2）黃芪歸屬于肺脾經。具備利水消腫、生肌托毒、固表益衛及升陽補氣的作用。相關文獻中曾提及“補丈夫虛損，五勞羸瘦。止渴、腹痛、瀉痢、益氣，利陰氣。”將黃芪與黨參共同給藥，可強化兩藥補氣的效果[9]。（3）生地黃歸屬于肝腎經。具備養陰生津及清熱涼血的效果。臣藥藥方分析：（1）山茱萸歸屬于肝腎經。具有收斂固澀及補益肝腎的功效。在助陽的同時，還可補精。將其與山藥配伍，可起到治療肝腎虧虛的作用。（2）山藥歸屬于肺腎經。具備補脾肺腎及益氣養陰的功效。將山藥與黃芪共同配伍，可起到健脾升陽的效果。佐藥藥方分析：（1）牡丹皮歸屬于心、肝、腎經，具有涼血散瘀、清熱涼血的功效。若是應用于此處，可起到清陰虛之熱的效果。該藥物還能夠對山茱萸的溫性予以抑制。（2）茯苓歸屬于心脾腎經。具有安神健脾及利水滲濕之功。將其與山藥共同配伍，可助力山藥至健運。此外，該藥物還可助力黃芪及黨參補肺氣[10]。使藥藥方分析：姜棗為使藥，是以調和脾胃為藥引。澤瀉歸腎、膀胱經，其味甘、淡，性寒，具有利水滲濕、泄熱通淋等功效。引起可行水飲，通調水道，是為使藥。藥方整體用藥平和，動靜結合，為氣陰雙補的代表方劑。諸藥合用，可起到益氣養陰，滋陰健脾的作用效能。

從血糖功能指標及腎功能指標上看，2 組治療后血糖指標（FPG、2 hPG、HbAlc）低于治療前，且分析組血糖指標低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組治療后腎功能指標均優于治療前；分析組治療后腎功能指標低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因與參芪地黃湯組方的現代藥理學作用有關。從現代藥理學上分析：君藥分析：（1）生地黃具有改善胰島β 細胞功能，降低胰島素抵抗，調節機體葡萄糖自身平衡的效果。該藥物還能通過對肝葡萄糖6-磷酸酶活性進行抑制，進而起到改善脂代謝紊亂，調節肝腎功能的效果[11]。（2）黨參對神經系統有興奮作用，可強化機體抵抗力。還可擴張周圍血管，降低血壓。該藥物是通過調節機體免疫系統、調控血壓及降低血糖的方式來對疾病進行治療的。（3）黃芪具有改善胰島素分泌的效果，改善脂代謝紊亂及降低血液黏稠度的效果。同時，該物質還能夠通過降低腎素及血管緊張素Ⅱ的活性，起到減輕腎小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄并發揮腎臟保護功能。臣藥分析：（1）山藥具有調節糖脂的效果，其中的山藥多糖還可清除氧自由基，延緩糖尿病并發癥的發生。當前有研究顯示，山藥多糖能夠對腎臟組織單核細胞趨化蛋白-1mRNA的表達產生影響[12]。這一結果則提示，該藥物具有減輕及預防腎損傷的效果。（2）山茱萸具有利尿降壓、抗菌、免疫調節、抗炎、保肝、降低血糖及抗氧化的作用。故將其應用在早期糖尿病腎病的治療中效果可觀。佐藥分析：（1）茯苓具有增強機體抗病能力、抑菌、寧心安神、健脾和胃及利尿滲濕的功效。其中茯苓多糖具有增強腎臟抗氧化性的效果，故能夠在一定程度上起到保護腎臟的效果。同時茯苓多糖還具有降血糖及抗脂質的效果。（2）牡丹皮具有抑制炎癥組織滲出，抑制炎癥細胞及毛細血管通透性的作用。在發揮抗炎作用的同時，不影響機體正常免疫功能。使藥分析：棗中所含有的鐵元素含量非常豐富，對血紅蛋白再生能起到一定的幫助。生姜中姜黃素具有促進血液循環的效果，對于改善患者的面色無華、體質虛弱的效果顯著。

綜上所述，在早期糖尿病腎病的治療中應用參芪地黃湯加減治療有利于緩解患者臨床癥狀，同時還可有效控制患者腎功能及血糖水平。