多部門協同促進住院患者靜脈輸液規范使用的實踐

張靚靚 辛忠 袁少飛 周伊寧 王穎莉 關敬之 郭海軍

靜脈輸液是目前藥物治療的一個重要給藥手段，在臨床應用廣泛。靜脈輸液的優點是可以通過血液循環迅速地使藥物達到和維持有效濃度，其在某些治療方面的作用是其他給藥途徑無法替代的。近年來隨著醫療改革的不斷推進，我國各級醫療保障水平得到了大幅度的提升，但是控制靜脈輸液的濫用仍然是一個難點[1-2]。靜脈輸液發生過敏性休克、熱原反應等嚴重不良事件的風險非常大，特別是在不合理使用靜脈輸液時更容易發生[3]。根據國家食品藥品監督管理總局發布的《國家藥品不良反應監測年度報告（2021年）》[4]顯示，藥品不良反應/事件報告中，注射給藥占到了55.1%，而注射給藥中，靜脈注射給藥占90.6%、其他注射給藥占9.4%。更值得注意的是，與2021 年相比，2022 年靜脈注射給藥途徑的藥品不良反應/事件報告占比上升了0.1%，分析其上升原因不止與藥物本身的不良反應相關，更主要的是靜脈輸液治療的不規范導致。靜脈輸液不合理使用存在著安全隱患、增加醫療成本等很多弊端，而且與WHO 提倡“能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則相違背[5-7]?！敖档妥≡夯颊哽o脈輸液使用率”在國家衛生健康委頒布的《2021 年國家醫療質量安全改進目標》[8-9]中已經明確提出，可見規范靜脈輸液治療流程，完善靜脈輸液治療管理相關工作制度與機制，提高靜脈輸液質量至關重要。而就在2023 年2 月《2023年國家醫療質量安全改進目標》[10]的通知中更是著重強調了不能僅將降低住院患者靜脈輸液的相關指標作為目的，而是要加強住院患者靜脈輸液合理使用的內涵上的管理。本研究旨在將內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院多部門協同干預措施用于住院靜脈輸液管理工作中，驗證其實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院醫療信息系統、臨床藥學管理系統，提取內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院2020 年1—12 月（干預前）與2022 年1—12 月（干預后）的相關指標、數據。干預前出院總人次為21 919 例，干預后出院總人次為20 501 例。通過醫院信息系統可準確獲取規定時間段內的住院靜脈輸液管理相關的統計數據，還可依據要求提取重點監控藥品的具體品種使用強度等數據。

1.2 方法

干預措施包括制度建立、各部門干預措施和重點藥物管控。

1.2.1 制度建立

靜脈輸液專項工作小組組員為相關各部門負責人，各部門從各自管理范圍和管理角度出發，明確了重點管理的內容和方式方法，主要執行制度包括內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院制定的《包頭醫學院第二附屬醫院靜脈輸液臨床應用指導原則（2022）》與《包頭醫學院第二附屬醫院重點監控藥品管理制度》，為專項管理工作提供了基本依據。該原則主要對靜脈輸液的適應證、治療原則、輸液藥品的選用原則、發生不良反應的處置流程和上報工作等進行了說明和規定，目的是實現靜脈輸液的合理、安全以及輸液指標的監控、評估、分析、反饋和改進。此外，該項原則中還包括了可持續性的監管方案，可實現動態監管，積極反饋整改，以避免與實際情況脫節。如靜脈輸液品種當中的抗生素類、質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、腸外營養劑以及輔助藥品等重點管控藥品在《包頭醫學院第二附屬醫院重點監控藥品管理制度》中針對存在過度使用現象進行了監督方案和管理方案的提出。

1.2.2 醫院各部門干預的實施

專項工作組構成由全體院領導以及醫務部、藥學部、護理部、信息部、質控科負責人組成。各部門采取的相關措施如下。

1.2.2.1 醫務部 制定并規范臨床路徑、按診斷分組用藥目錄，根據醫院臨床實際工作情況結合專業指導原則、循證醫學證據，細化各科室住院靜脈用藥目錄；協助各科室制定靜脈輸液弱指針用藥治療病種目錄，并不斷改進該目錄，逐漸完善、規范臨床輸液管理工作；運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現降低住院患者靜脈輸液使用率的因素，提出改進措施并落實；對新老醫務人員定期進行科學給藥方式選擇方面的專題培訓，制定優化給藥途徑的獎懲機制并不斷改進。

1.2.2.2 藥學部 通過綜合評價靜脈輸液使用率等考核指標，結合醫院收治病種種類及醫院治療病例的技術難度和資源消耗情況，加強降低住院患者靜脈輸液使用率工作的質量內涵；加強合理用藥內涵，運用處方審核、處方點評、藥學監護等方式持續改進合理用藥水平；定期了解住院靜脈輸液藥物使用情況，及時將不合理信息反饋至各臨床科室；保障住院口服、外用等藥物劑型的供應和配備，合理配置藥品資源；加強處方前置審方工作，同時結合內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院診療特點和相關臨床用藥原則和指南，整理住院患者靜脈用藥相關信息，針對各科室用藥特點對靜脈輸液審方規進行個性化維護，并持續完善。

1.2.2.3 質控科 構建適合內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院執行的住院靜脈輸液監控、評價、獎懲規則，確定所需質控指標以及數據采集來源、方法，按周期進行內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院監控指標的匯總、分析以及反饋，制定各科室個性化的目標數值，按照目標值持續改進；逐步細化統計指標，如靜脈輸液中補液或帶藥的區分統計；按科室、疾病情況進行分類統計，如分為手術組、非手術組等；按照目前國家以及自治區所給出的重點監控用藥目錄結合內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院實際臨床靜脈輸液數據，重新構建適合醫院的重點監控用藥目錄，按藥品藥理屬性分類單項考核，如分為PPI、抗菌藥物、腸外營養劑等。

1.2.2.4 護理部 護理部牽頭成立靜脈輸液專業小組，負責完善靜脈輸液護理管理方案。參照衛生部行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》[11]，結合內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院住院輸液實際情況，規范輸液器具、導管固定以及封管步驟等各項操作流程。針對各科室靜脈輸液情況對相關護理人員進行靜脈治療操作規范化培訓，并實行培訓后掌握度考核；將各科室靜脈輸液中遇到的復雜案例集中進行病例分析、討論，確保輸液護理的規范實施[12]。

1.2.2.5 臨床科室 臨床科室是該專項管理工作實施的主要對象。遵循“能口服不注射，能肌內注射不靜脈注射”原則，嚴格掌握靜脈用藥的指征，明確治療目的；改變觀念，做好患者宣教工作；嚴格執行序貫治療原則，及時更換用藥方式；建立健全科室靜脈輸液安全管理與不良反應檢測、預警等相關制度，避免靜脈輸液不良事件發生；如在輸液過程中有不良反應發生可疑即上報。

各部門既有分工又有聯動。如項目組、質控科、藥學部、信息部共同構建靜脈輸液監控體系，為該項工作提供了及時、準確的數據信息。質控科、醫務部與藥學部共同實施靜脈醫囑專項點評工作，醫務部負責全院靜脈輸液合理使用管理，藥學部協助醫務部、質控科開展醫囑專項點評，三者共同進行點評結果的督導、評價以及數據的分析統計，將點評的最終結果通報至臨床科室及相關當事人，并按照規定進行獎懲，將點評、評價以及干預納入常態化管理。藥學部聯合醫務部、護理部不定期開展靜脈用藥的安全性以及不良反應的上報工作培訓與指導，結合當前國家政策、臨床路徑以及疾病指南、藥物不良反應前沿報道等對醫護人員進行專題宣講。臨床藥學結合宣傳科還在各科病房走廊增加宣傳欄相關內容，針對該科室病種、靜脈用藥品種等向患者開展濫用輸液的危害、破除輸液“迷信”的科普宣傳活動，讓患者能夠理性選擇用藥途徑。

1.2.3 重點藥品管控

降低住院患者靜脈輸液率的管理核心內容之一就是藥品管理。在加強處方審核、處方點評、藥學監護等方式持續改進合理用藥水平的基礎上，結合國家及自治區重點監控用藥目錄和內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院臨床用藥監測數據，遴選醫院住院患者使用量及使用金額排名靠前的7 類46 個注射劑品規進行重點管理，其中抗菌藥物、腸外營養、PPI 以及止吐藥是管控的重中之重。常態開展重點監控藥物使用合理性評價工作。在開展專項工作時還要考慮到各科室疾病種類、接診患者差異以及用藥特點。針對各個臨床科室重點管控藥品應用特點制定相應的各科室專項點評表以及審方規則和點評規則，對審核和點評中發現的問題醫囑要及時通知問題科室和個人并進行相應的績效考核，做到重點防控，有的放矢。

1.3 觀察指標

統計指標包括：住院患者靜脈輸液率（%）＝靜脈輸液人次（例）/同期出院患者總人次（例）×100%（住院患者抗菌藥物靜脈輸液率、住院患者腸外營養靜脈輸液率、住院患者PPI 靜脈輸液率、住院患者止吐藥靜脈輸液率計算均參照該公式）；住院患者人均輸液體積（mL）＝靜脈輸液總體積（mL）/同期出院患者總人次（例）；靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數＝住院患者靜脈輸液使用袋（瓶）數/同期總床日數（d）；住院患者抗菌藥物使用強度（defined daily dose，DDD）＝住院患者抗菌藥物累計消耗DDD/同期總床日數（d）；住院患者PPI 靜脈輸液使用百人天支＝住院患者靜脈使用PPI 總支數/同期總床日數（d）（住院患者腸外營養制劑靜脈輸液使用百人天支、住院患者止吐藥靜脈輸液使用百人天支計算均參照該公式）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后住院患者靜脈輸液相關指標比較

干預后住院患者靜脈輸液相關指標優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后住院患者靜脈輸液相關指標比較時間

2.2 干預前后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關指標比較

干預后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關指標優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后住院患者抗菌藥物靜脈輸液相關指標比較

2.3 干預前后住院患者腸外營養靜脈輸液相關指標比較

干預后住院患者腸外營養靜脈輸液相關指標優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后住院患者腸外營養靜脈輸液相關指標比較

2.4 干預前后住院患者PPI 靜脈輸液相關指標比較

干預后住院患者PPI 靜脈輸液相關指標優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后住院患者PPI 靜脈輸液相關指標比較

2.5 干預前后住院患者止吐藥靜脈輸液相關指標比較

干預后住院患者止吐藥靜脈輸液相關指標優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后住院患者止吐藥靜脈輸液相關指標比較

3 討論

在我國有些醫院中靜脈輸液率高至90%，而全球多數國家醫院輸液率僅為45%，如果以靜脈輸液的合理性指針去嚴格評價這些使用情況的話，其靜脈輸液合理率只有30%[13]。據統計2019 年全國大輸液產量為105 億瓶/袋，平均到每人每年使用7.5 瓶/袋輸液，遠遠比國際上2.5～3.3 瓶/袋的平均值要高[14]。我國靜脈輸液率逐年增長，靜脈輸液醫療安全意識的落后和實施標準的不健全以及老百姓對輸液治療的過度“迷信”導致了臨床上不合理使用靜脈輸液的情況十分普遍。造成不合理輸液的另外一個原因是目前醫療機構中靜脈輸液管理制度的不健全以及缺乏相應的靜脈用藥合理評價體系[15]。

3.1 聯合職能部門的優勢

降低住院患者靜脈輸液使用率管理應建立在前瞻性的宏觀決策、精準的管理決策和切實的業務管理基礎上，應從上而下，多部門、多學科統一認識、上下聯動、共同決策、齊抓共管。靜脈輸液的合理使用受到的影響因素很多，是醫院綜合管理水平、醫務人員業務素質的體現。各部門聯合執行可以有效地整合內部資源，同時通過醫院醫療信息系統提供的采集、統計、應用等功能實現了靜脈用藥信息化，提高了部門之間溝通的有效性，逐漸趨于標準化。

3.2 目前存在的不足

通過各部門的協同作用，明顯地促進了住院患者靜脈輸液的合理使用，降低了靜脈輸液使用金額以及人均住院費用。但同時需要注意的是以上所提及的質控指標只是形式上的管控，其目的是提升靜脈輸液的合理化、規范化，在監管當中會發現一些科室為了追求各項指標，而故意縮短用藥療程、減少給藥劑量等不規范行為，這樣無異于舍本逐末。其次，還存在監控處罰時機滯后、部分?？?、部分醫生的思維觀念轉變慢、超適應證輸液仍然存在、輸液統計口徑差異、輸指征把控不嚴（如PPI 注射劑、腸外營養劑以及用于肝臟功能異常用藥等藥品普遍存在低指征或無使用指征用藥等情況）等普遍性問題；控制性用藥仍然存有壓縮空間，這些問題都需要各部門努力配合，通過加大醫生宣教處罰力度、信息系統功能完善、梳理數據統計口徑、堅持常態住院輸液點評、制度培訓等方式，通過持續不斷地摸索改進，進一步壓縮住院輸液的存量，從而為合理使用靜脈輸液打下堅實的基礎。

3.3 進一步推進的設想

一方面是要不斷整改輸液管理和重點藥物管理標準，要隨著指標的變化以及政策去動態調整；另一方面，要針對重癥醫學科、急診科、微創中心等一些病情復雜、用藥復雜的科室制定靜脈輸液管理技術規范，逐步建立包含重點科室、重點病種、重點藥物的住院靜脈輸液管理體系。

綜上所述，協同干預在住院患者靜脈輸液管控中的應用效果明顯，能夠有效降低住院患者的靜脈輸液率及輸液金額，提高藥品合理使用率，為藥品的精細化管理提供參考。