AngioJet血栓清除與CDT在急性下肢深靜脈血栓治療中的效果對比

陳敏 樂昌鋆 林海 王亮

下肢深靜脈血栓形成是一種常見疾病，約占世界人口的0.1%，隨著年齡的增長，下肢深靜脈血栓形成的發生率逐漸增加[1-2]。下肢深靜脈血栓形成的重要性在于它不僅可能導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等致命后果，而且還有可能導致血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。據統計，約1/3 的下肢深靜脈血栓形成患者會發生PE，PTS 的發生率為20%～50%，常常與髂股靜脈血栓形成相關[3-6]。因此，對于下肢深靜脈血栓形成患者，尤其是急性下肢深靜脈血栓形成患者（發病時間＜14 d），需要進行及時有效的抗凝以及快速的血栓清除，以避免PE 及PTS的發生。AngioJet 血栓清除系統可以通過聯合機械與藥物的作用，達到快速血栓清除的目的，是近年來臨床開展的微創治療新技術。本研究回顧性分析三明市永安總醫院血管外科2017 年1 月—2022 年1 月收治的76 例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，其中34 例應用AngioJet 血栓清除，42 例應用導管接觸性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）治療，對比分析2 組患者的血栓清除率、溶栓時間、尿激酶用量、住院時間、術后并發癥發生率和12 個月隨訪維拉塔評分（Villalta score，Villalta）上的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市永安總醫院血管外科2017 年1 月—2022 年1 月收治的76 例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料。納入標準：經超聲明確診斷下肢深靜脈血栓，發病時間均≤14 d，臨床表現為患肢腫脹、疼痛，伴或不伴有淺靜脈曲張。排除標準：房間隔缺損、室間隔缺損合并右向左分流者；合并嚴重心腦肺肝腎功能不全者；合并癌栓者；明確的嚴重出血風險、無法接受抗凝治療者；預計生存期＜1 年者；無法耐受手術者。其中AngioJet 組34 例，男性13 例，女性21 例；平均年齡（60.91±12.15）歲；平均發病時間（5.03±4.03）d ；發病部位：左側27 例，右側7 例；髂股型13 例，全肢型21 例；CDT 組42 例，男性21 例，女性21 例；平均年齡（59.57±14.05）歲；平均發病時間（7.50±4.77）d；發病部位：左側35 例，右側7 例；髂股型14 例，全肢型28 例。2 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

AngioJet 組：經健側股靜脈穿刺入路，于腎靜脈水平以下置入下腔靜脈濾器（鑫晨醫療器械，型號ZS09152）防止PE。在彩超定位下穿刺患側腘靜脈，置入6F 血管鞘（鑫晨醫療器械，型號FS01854），造影證實患側下肢深靜脈血栓形成（髂股型或全肢型），配置肝素水[生理鹽水 1 000 mL+肝素鈉（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H32020612，規格：5 000 U）5 000 U]、尿激酶（煙臺東誠北方制藥有限公司，國藥準字H20044848，規格：50 萬 U）（生理鹽水 100 mL或250 mL+尿激酶25 萬U），選擇6F AngioJet 血栓抽吸導管（SolentProxi 波士頓科技 美國），噴藥時間100 s，溶栓時間20 min，吸栓時間：血栓未完全閉塞血管＜240 s，血栓完全閉塞血管＜480 s，原則上盡可能縮短吸栓時間以減少紅細胞破壞，降低術后貧血及腎功能損害等并發癥發生率。血栓清除率達Ⅲ級的患者予一期行髂靜脈支架置入（狹窄率＞50%），同時取出下腔靜脈濾器。血栓清除率低于Ⅲ級的患者予聯合CDT 治療。術后予抗凝、水化、堿化尿液等治療，監測血常規、腎功能情況。

CDT 組：經健側股靜脈穿刺入路，于腎靜脈水平以下置入下腔靜脈濾器防止PE。在彩超定位下穿刺患側腘靜脈，置入6F 血管鞘，造影證實患側下肢深靜脈血栓形成（髂股型或全肢型），置入合適長度溶栓導管，固定外鞘及導管，返回病房溶栓、抗凝治療，每日25 萬U 尿激酶持續靜脈微泵q12h，監測血常規、凝血功能、D-二聚體，根據患肢腫脹緩解程度、D-二聚體、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）等變化情況決定溶栓時間，一般3～5 d，之后再次造影行髂靜脈支架置入（狹窄率＞50%）及取出下腔靜脈濾器。

2 組患者出院后均予口服華法林（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020993，規格：2.5 mg）或利伐沙班（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字J20171044，規格：2.5 mg）抗凝治療12～24 個月，服用華法林者定期監測凝血功能，控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.7～2.5。囑患者活動時穿著彈力襪6～24 個月，術后3、6、12 個月返院復查。

1.3 觀察指標

血栓清除率：Ⅰ級清除，血栓清除率＜50%；Ⅱ級清除，血栓清除率50%～95%；Ⅲ級清除，血栓清除率＞95%[7]。溶栓時間：術中及術后使用尿激酶的時間總和，＜1 d按1 d計算。尿激酶用量：術中及術后尿激酶用量總和。住院時間：從入院或者轉入到出院的時間總和。術后并發癥：包括穿刺點出血、血紅蛋白尿等。術后12個月通過Villalta對患者進行PTS評估[8]。Villalta 的評分范圍0～14 分，分值越高提示病情越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組血栓清除率比較

AngioJet 組血栓清除率優于CDT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 AngioJet 組與CDT 組血栓清除率比較（例）

2.2 2 組溶栓時間、尿激酶用量及住院時間比較

AngioJet 組溶栓時間短于CDT 組，AngioJet 組尿激酶用量少于CDT 組，AngioJet 組住院時間短于CDT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 AngioJet 組與CDT 組溶栓時間、尿激酶用量及住院時間比較（）

表2 AngioJet 組與CDT 組溶栓時間、尿激酶用量及住院時間比較（）

2.3 2 組并發癥發生率和Villalta 評分比較

AngioJet 組和CDT 組分別有4 例和7 例術后出現穿刺點滲血，予加壓包扎后停止，差異無統計學意義（P＞0.05）；AngioJet 組和CDT 組分別有24 例和15 例術后出現血紅蛋白尿，予水化、利尿處理后消失，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組術后12 個月隨訪Villalta 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 AngioJet 組與CDT 組并發癥發生率和Villalta 評分比較

3 討論

下肢深靜脈血栓及其所致的PE 因為顯著的相關發病率和病死率，已被確定為一個嚴重的公共衛生問題[9]。快速恢復深靜脈血流，挽救靜脈瓣膜功能，預防PE 及PTS是急性下肢深靜脈血栓治療的目的。急性下肢深靜脈血栓的傳統治療是使用抗凝藥物進行醫療管理，以防止進一步的血栓擴散和PE[10]。然而，這種治療在減少血栓負荷方面是無效的，而且通常不能預防PTS[11-12]。單純抗凝治療髂股靜脈血栓的自然史研究表明，5 年后超過90%的患者有靜脈功能不全，15%有靜脈潰瘍，15%有靜脈跛行，40%有行走受限，許多患者表現為血流動力學障礙和生活質量下降[13-14]。有研究表明，血栓清除可減輕急性癥狀和減少下肢深靜脈血栓形成復發，保留瓣膜功能，并可能降低PTS 的風險[15-16]。血栓清除可以通過CDT 或機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）進行。CDT 治療主要通過經導管泵注溶栓藥物，激活體內纖溶系統溶解血栓，達到血栓清除的目的，需要溶栓藥物劑量大、溶栓時間長，溶栓效率低，出血并發癥高。有研究表明，CDT 治療過程中約有11%的患者出現大出血并發癥，對高出血風險及溶栓禁忌患者不適用[17]。有文獻報道，35%患者不能進行持續性溶栓治療，存在較大的使用局限性[17]。同時CDT 溶栓過程中患者需要持續長時間臥床，治療體驗差，且需要加強監護及護理，增加患者經濟負擔。AngioJet 機械性血栓清除系統通過利用伯努利原理以高速水流擊碎血栓并利用高速流動的水流所產生的負壓作用吸引血栓碎屑而達到機械性血栓清除的效果，聯合噴藥溶栓治療能夠快速減輕血栓容量負荷，恢復靜脈血流和挽救瓣膜功能[18-20]。術中僅局部使用少量溶栓藥物，局部血藥濃度高，全身血藥濃度低，適用于高出血風險及全身溶栓禁忌患者，比CDT 治療范圍廣[21]。因其高效的減容作用，可以快速恢復下肢靜脈血流，緩解患者癥狀，避免術后長時間臥床，縮短住院時間，患者治療體驗舒適。而考慮到本研究僅在三明市永安總醫院收治的患者中開展治療，由此所獲得結果可能存在一定的局限性。而在治療過程中，認為在對患者實施血栓抽吸過程中，對紅細胞的破壞以及血液的流失，使患者在術后可能并發出現貧血或腎功能不全，患者多表現為一過性血紅蛋白尿，由此應當通過加強圍手術期水化、堿化尿液、利尿治療，而此癥狀則通常在術后1～2 d 消失，但對于在臨床中收治的重度貧血及腎功能不全的患者治療方案的選擇上，還需謹慎使用，以確保患者手術治療安全[22]。此文的研究結果為在急性下肢深靜脈血栓形成治療的后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，本研究通過對比分析AngioJet 與CDT 在急性下肢深靜脈血栓形成治療中的血栓清除率、溶栓時間、尿激酶用量、住院時間、術后并發癥發生率和12 個月隨訪Villalta 評分上的差異，可見AngioJet 血栓清除療效優于CDT，能明顯減少溶栓時間和尿激酶用量，縮短住院時間。