不同治療時間窗對急性前壁心肌梗死患者行急診冠脈介入治療的效果

李鈺 陳寒艷 林桂芬

急性心肌梗死是臨床常見的危急重癥，梗死位置多樣，但是急性前壁心肌梗死占比較高，需高度警惕。前壁心肌梗死發生后，可導致局部血供障礙，引發心肌細胞壞死，并可促進梗死組織發生纖維化和瘢痕，左室重構形成風險較高，嚴重影響患者心臟功能，若不及時干預，可誘發心力衰竭等不良心臟事件，導致患者病死[1]。急診冠脈介入治療是救治急性前壁心肌梗死的重要方法，經心導管技術可疏通狹窄/閉塞的冠狀動脈管腔，恢復梗死區域的血流灌注，降低患者急性期病死風險，改善患者預后。與常規溶栓治療相比，急診冠脈介入治療恢復心肌血流灌注的效果更佳，可有效降低患者病死風險，臨床療效較好，并改善長期預后。相關研究發現，開通梗死相關動脈時間與心肌梗死療效存在一定相關性，不同治療時間窗對患者冠脈介入療效存在一定影響，但是具體療效差異尚不明確[2]。為此，本研究選取2021 年1 月—2022年12 月江南大學附屬醫院行急診冠脈介入治療的140 例急性前壁心肌梗死患者為對象，統計發病后不同急診冠脈介入治療時間對患者療效、心功能及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月江南大學附屬醫院行急診冠脈介入治療的140 例急性前壁心肌梗死患者。納入標準：經冠脈造影確診為急性前壁心肌梗死；臨床資料完整；無心血管疾病史者或腦血管意外史；符合急診冠脈介入指征者；患者和家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并出血性疾病/ 活動性出血者；合并感染性疾病；臟器功能障礙者；轉診者；合并自身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者。其中70 例患者發病后至急診冠脈介入治療時間＜3 h 作為＜3 h 組，70例患者發病后至急診冠脈介入治療時間為3～8 h 作為3～8 h 組。＜3 h 組，男性42 例，女性28 例；年齡46～75 歲，平均（60.58±14.23）歲；入院時心率78～93 次/min，平均（85.42±7.36）次/min ；Killip分級＞Ⅱ者28 例；入院收縮壓132～158 mmHg，平均（144.91±12.86）mmHg；入院舒張壓86～105 mmHg，平均（94.85±8.76）mmHg。3～8 h 組，男性41 例，女性29 例；年齡47～75 歲，平均（60.95±13.89）歲；入院時心率80～93 次/min，平均（86.52±6.42）次/min；Killip分級＞Ⅱ者29 例；入院收縮壓134～158 mmHg，平均（143.96±11.83）mmHg；入院舒張壓87～105 mmHg，平均（95.41±8.32）mmHg。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2 組患者均行急診冠脈介入治療。患者術前嚼服阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字H20065051，規 格：100 mg×24 片）300 mg、硫 酸氫氯吡格雷片（法國Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20180029，規格：75 mg×28 片）600 mg ；術中建立靜脈通道，患者先行冠狀動脈造影術，開通梗死相關血管，達到2 級或3 級冠狀動脈血流速度（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流；術后口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/ 次，1 次/d ；阿司匹林100 mg/ 次，1 次/d ；低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1.0 mL ：5 000 AXa 單位×20 支），皮下注射，5 000 AXa 單位/ 次，12 h 給藥1 次，持續治療7 d。同時，根據患者病情給予血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、他汀類調脂類藥物等進行針對性治療或并發癥預防。＜3 h 組發病后至急診冠脈介入治療時間＜3 h。3～8 h 組患者發病后至急診冠脈介入治療時間為3～8 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定

術后7 d，2 組患者均復查冠脈造影，觀察病變血管狹窄程度，參照中華醫學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]評估臨床療效。顯效：治療后冠脈狹窄改善74% 以上或狹窄消失；有效：治療后冠脈狹窄改善30%～74%；無效：治療后冠脈狹窄改善不足30%。總有效率＝（顯效+有效）例數/ 總例數×100%。

1.3.2 心肌損害指標監測

入院后和治療后1 周采集患者靜脈血樣，采用羅氏Cobas8000 全自動生化分析儀，經酶聯免疫吸附法檢測血清肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）、血漿N 端腦鈉膚前體（plasma N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、血清肌鈣蛋白I（serum troponin I，cTNI）等生化指標水平。

1.3.3 心功能監測

治療前和治療后3 個月經胸心臟超聲檢查，測定患者左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、左心房內徑、二尖瓣口舒張早期血流速度峰值/ 舒張晚期血流速度峰值（early diastolic peak blood flow velocity of mitral valve opening/ late diastolic peak blood flow velocity，E/A）[4]。

1.3.4 預后追蹤

隨訪6 個月，觀察患者是否發生心絞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件，并統計患者病死風險。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析所有數據。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療效果比較

＜3 h 組總有效率（98.57%，69/70）高于3～8 h 組（84.29%，59/70）（P＜0.05）。見表1。

表1 ＜3 h 組與3～8 h 組治療效果比較

2.2 2 組心肌損害指標比較

2 組治療前心肌損害指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；＜3 h 組治療后心肌損害指標低于3～8 h 組（P＜0.05）。見表2。

表2 ＜3 h 組與3～8 h 組心肌損害指標比較（）

表2 ＜3 h 組與3～8 h 組心肌損害指標比較（）

2.3 2 組心功能指標比較

2 組治療前心功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；＜3 h 組治療后左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、左心房內徑少于3～8 h 組（P＜0.05）；左心室射血分數、E/A 比值高于3～8 h 組（P＜0.05）。見表3。

表3 ＜3 h 組與3～8 h 組心功能指標比較（）

表3 ＜3 h 組與3～8 h 組心功能指標比較（）

2.4 2 組不良心血管事件及病死率比較

隨訪6 個月，2 組均未見病死者；＜3 h 組心絞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件發生次數均低于3～8 h 組（P＜0.05）。見表4。

表4 ＜3 h 組與3～8 h 組不良心血管事件發作次數比較（次/月，）

表4 ＜3 h 組與3～8 h 組不良心血管事件發作次數比較（次/月，）

3 討論

急性前壁心肌梗死為心內科常見病，患者病情危重，容易誘發惡性心律失常、心力衰竭，患者病死率較高，需盡早實施救治[5]。挽救瀕死心肌的關鍵是開通梗死冠脈，恢復心肌灌注，早期快速心肌再灌注，可減少心肌死亡，降低病死率[6-7]。近年來，血管內介入技術發展迅速，藥物支架技術與材料也不斷優化更新，為急診冠脈治療提供了可靠依據，有效降低了急性前壁心肌梗死病死率，臨床療效可靠[8-9]。

急性心肌梗死的早期治療對改善患者預后至關重要，發病后開通梗死動脈時間與急診冠脈介入治療療效密切相關[10]。相關臨床研究發現，急性前壁心肌梗死為多發的血管梗死，心臟缺血后30 min，心肌組織開始逐漸壞死，隨著阻礙時間的延長，心肌組織可完全壞死，增加心室重塑風險，可發展為心源性猝死，因此要縮短開通梗死動脈時間，恢復心肌再灌注，保護心肌組織，縮小梗死范圍，提高患者生存質量[11-12]。但是，不同治療時間窗急診冠脈介入治療對急性前壁心肌梗死療效的影響尚不明確，有待分析[13-14]。急性前壁心肌梗死相關研究顯示，縮短急診冠脈介入治療時間，可提升療效，改善患者心功能，發病后至急診冠脈介入治療時間＜3 h 者，療效更為理想，預后佳[15-16]。為此，本研究對比分析了不同治療時間窗的治療效果，結果發現，＜3 h 組總有效率（98.57%，69/70）高于3～8 h 組（84.29%，59/70），且＜3 h 組治療后左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、左心房內徑少于3～8 h 組（P＜0.05），左心室射血分數（52.36±4.24）%、E/A 比值（1.33±0.18）高于3～8 h 組[（47.13±5.16）%、（1.29±0.20）]（P＜0.05）。可知治療時間＜3 h 者治療效果更為理想，可有效改善患者心功能，有助于提升患者預后。同時，監測患者心肌損傷相關生化指標顯示，＜3 h 組治療后心肌損害指標低于3～8 h 組（P＜0.05）。進一步提示治療時間＜3 h 者，心功能損傷更輕，可有效改善患者預后心功能，療效可靠。此外，本研究隨訪顯示，2 組均未見病死者，但＜3 h 組心絞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件發生次數均低于3～8 h 組。提示發病后及時開通梗死動脈時間，可改善遠期不良心血管事件發生情況，預后相對較好。急性前壁心肌梗死發病后＜3 h內實施急診冠脈介入治療，可改善患者預后，治療效果更為理想，提示應把控好急診冠脈介入治療時機，盡早診斷，對于符合急診冠脈介入治療指征者，及時實施相應手術治療，此文的研究結果為急性前壁心肌梗死發病后急診冠脈介入治療時間窗后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，急性前壁心肌梗死發病后盡早實施冠脈介入治療，可改善患者預后，應盡量在發病后3 h 內進行急診冠脈介入治療，盡早開通梗死的冠脈，恢復血流灌注，臨床治療效果更佳。