EVLWI對老年急性呼吸窘迫綜合征患者病情及短期預后的評估

翁春發 胡建雄 李冬平 黃肖海 林美娟

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種綜合性肺部疾病，患者發病原因較為復雜，臨床上表現為肺水腫、肺不張、呼吸窘迫、血氧降低等情況，其發病的癥狀表現與疾病進展和侵襲的方式、強度以及機體反應明顯相關。ARDS 是一種臨床重癥表現，發病率高、病死率高，嚴重威脅患者的生命安全，老年患者預后較差，應積極采取干預措施[1]。從急性生理學、慢性健康狀況評分層面來看，其屬于Ⅱ級，在臨床中屬于高危風險病癥，需要采取有效的方法進行干預，但必須清楚認識到，急性呼吸窘迫癥的臨床表現差異性較大，現有的臨床診斷方法和路徑往往難以達到預期[2]。近年來，隨著研究活動的深入，部分學者發現了脈搏指示連續心排血量與ARDS 之間的關系，在臨床診斷過程中，可以通過持續性檢測患者的心臟指數（cardiac index，CI）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）以及氧合指數等，形成完整的評估機制，論證患者的基本狀態[3-6]。本研究分析EVLWI 變化趨勢在老年ARDS 患者病情及短期預后中的預測作用，為臨床老年ARDS 患者病情及短期預后評估提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇莆田學院附屬醫院重癥醫學科2020 年5 月—2022年5 月收治的60 例老年ARDS 患者為觀察對象。納入標準：（1）所有入選對象均經臨床檢查及實驗室相關檢查確診為ARDS[7]。（2）年齡均在60 周歲以上。（3）均采用脈波指示劑連續心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）系統完成血流動力學的監測。（4）均無臨床病歷資料缺失。排除標準：（1）肝、腎等重要臟器發生損傷或病變者。（2）意識障礙或伴有精神疾病者。（3）因各種原因退出者。納入對象及其家屬均在知情同意書上簽字，并經醫院倫理委員會批準。其中男性40 例，女性20 例，年齡61～82 歲，平均（71.22±5.10）歲；APACHE Ⅱ評分13～47 分，平均（25.12±8.35）分；原發疾?。憾喟l性創傷19 例，肺部感染25 例，重癥胰腺炎16 例。

1.2 方法

（1）基線資料采集：通過莆田學院附屬醫院重癥醫學科自制的患者基線資料調查表進行相關資料的統計、記錄，內容包括年齡、性別、白細胞（lwhite blood cell，WBC）以及APACHE Ⅱ評分等。白細胞于晨起空腹采集肘部靜脈血，使用CA530 全自動血細胞分析儀（瑞典MEDONIC 公司，麥道尼克CA530）進行檢測。APACHE Ⅱ評分：內容包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3 項，最低分為0 分，最高分為71 分，評分越低越好。（2）所有受試者均接受呼吸機治療，采用容量控制通氣模式，維持吸入氧濃度為50%～80%，維持呼氣末正壓為8～15 cmHg。經鎖骨下或頸內動脈實施穿刺，并置入深靜脈導管，對CVP 進行檢測。經股動脈置入PiCCO 動脈導管，促使其和PiCCO檢測儀（購自德國PULSION Medical 公司，PV8215）連接，檢測其EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指數。（3）分組方式：將所有受試者按照入院后3 d 內生存狀況分為生存組42 例與病死組18 例。

1.3 觀察指標

比較2 組各項基線資料（年齡、性別、WBC 及APACHE Ⅱ評分等），入院后不同時間點的EVLWI 水平，入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。患者病死與各項因素的關系予以多因素logistic 回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 2 組基線資料比較

60 例患者分為生存組42 例，病死組18 例。生存組APACHE Ⅱ評分低于病死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2 組性別、年齡以及WBC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 生存組與病死組基線資料比較

2.2 2組入院后不同時間點的EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指數水平比較

2 組入院后第1、2、3 天時的CVP、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組入院后第1 天時的EVLWI、CI、氧合指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；生存組入院后第2、3 天時的EVLWI、CI 低于病死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而入院后第2、3 天時的氧合指數高于病死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 生存組與病死組入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數及EVLWI 水平比較（）

表2 生存組與病死組入院后不同時間點的CI、CVP、MAP、氧合指數及EVLWI 水平比較（）

2.3 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回歸分析

以病死為因變量，APACHE Ⅱ評分、EVLWI、CI、氧合指數為自變量，自變量賦值見表3。經多因素logistic 回歸分析，APACHE Ⅱ評分、EVLWI、CI 均是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素，而氧合指數是老年ARDS 患者病死的保護性因素。見表4。

表3 變量賦值說明

表4 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回歸分析

3 討論

ARSD 是指肺內外重大疾病引發的急性呼吸衰竭征，患者在發病后，具有發病急、進展快、預后極差的特點，需要及時地進行介入與治療[8-10]。盡管遵循新的循證醫學理念予以治療，患者的病死率仍超過40%，已成為臨床關注的重點。臨床研究發現，ARSD 患者在治療期間還易引發一系列并發癥，常見如呼吸機相關費用、氣壓傷、應激性消化道出血、多器官功能衰竭、心力衰竭等，部分患者即便存活，肺也常遺留后遺癥，如肺纖維化、運動能力減退、創傷后應激障礙[11]。ARDS 發病的主要原因在于患者肺部細胞遭受過度刺激，出現肺水腫等情況，在高滲透性肺水腫等病因的影響下，患者肺部功能逐步降低，肺泡內積累大量液體，肺部容積減少，影響患者正常呼吸節奏，造成血氧含量降低。從臨床角度來看，ARDS 患者發病后EVLWI 會增加，EVLWI 指標異常增加可以將其作為重要病理特征完成診斷工作[12]。

本研究中，生存組APACHE Ⅱ評分低于病死組，且經多因素logistic 回歸分析可得，APACHE Ⅱ評分是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素。劉花玲等[13]報道結果顯示，住院時APACHE Ⅱ評分是老年ARDS 患者預后的獨立危險因素（OR值＝3.248，95%CI1.281～8.234）。APACHE Ⅱ評分是評估慢性器官功能不全的客觀評分，根據評估得分能夠判斷患者是否需要進行搶救，具有較高的參考價值[14]。2 項研究基本相符，說明了隨著APACHE Ⅱ評分的不斷升高，老年ARDS 患者的病死風險隨之增加。因此，在臨床工作中應關注老年ARDS 患者的APACHE Ⅱ評分，通過對病情變化的及時診斷實施相關措施干預，以達到控制病死率的目的。另外，生存組入院后第2、3 天時的EVLWI 低于病死組。且經多因素logistic 回歸分析可得，EVLWI 是老年ARDS 患者病死的獨立危險因素。肺部血管內皮通透性增強及肺組織水腫是ARDS 的主要病理機制，而EVLWI 是反映這一病理變化的主要指標。相關研究結果提示了EVLWI 與重癥患者ARDS 的嚴重程度和預后具有相關性，且二者的可靠性一致，藺玉鳳等[15]報道中得以證實，EVLWI 增加屬于ARDS 患者的重要病理特征表現，且EVLWI 和肺血管內皮、肺泡上皮細胞的損傷存在密切相關，隨著EVLWI 水平的逐漸升高，患者的肺損傷情況越明顯，且在EVLWI 水平升高至正常值2 倍以上時，會促使氣體彌散以及肺功能受到影響，進一步促進了肺水腫的發生，從而導致肺氧合指數出現靜態順應性降低，最終不利于患者的預后。本研究結果顯示，生存組患者的EVLWI 隨著時間增加呈逐漸降低趨勢，而病死組EVLWI 隨時間增加呈逐漸升高趨勢。究其原因，通過研究來看，通過對肺部細胞的有效處置，改善血管滲漏局面，使患者呼吸功能得到有效恢復，緩解患者肺部缺氧的情況，加速病情的好轉[16-18]；因此，在生存組患者在接受系列治療后，其EVLWI 呈現出下降態勢?；颊吆粑δ苋绻霈F異常，肺部缺氧程度日益加深，導致人體多器官發生衰竭，導致病情加重甚至引發病死。由上分析認為，EVLWI 在老年ARDS 患者病情及短期預后的評估中能夠提供可靠的參考依據，具有顯著的現實意義。此文的研究結果為EVLWI 在老年急性呼吸窘迫綜合征患者病情及短期預后評估應用中的后期標準制定提供了借鑒內容。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究納入病例為單中心，尚需進一步擴大樣本量，多中心驗證結果；其次，EVLWI 變化趨勢對老年ARDS 患者長期預后的評估預測價值有待增加隨訪時間明確。

綜上所述，在臨床實際工作中可通過動態監測EVLWI變化趨勢為老年ARDS 患者的病情判斷及短期預后提供參考，從而達到更好的治療效果。