超聲引導下椎管內麻醉穿刺在骨科高齡患者中的應用

李舒雯 上官明化 俞紅 馬萬福

醫院手術科室占比較大的為骨科手術，尤其是在高齡患者中，由于在骨骼鈣質流失較大的情況下，造成骨折患者發病率增加[1]。針對高齡骨折患者，給予積極的手術治療，可獲得改善預后，減少臥床時間的效果，且隨著骨科手術技術不斷發展，骨科手術在高齡患者中的治療效果已經獲得了廣泛的認可[2]。但是由于高齡患者身體機能相對較差，因此給予科學有效的麻醉手段，在手術中可起到重要的作用，是保證手術順利進行以及降低術后認知障礙、神經錯亂等發生率的基礎[3]。好的麻醉方式將有益于老年患者術后認知功能提高及精神狀態的改善，而全身麻醉對于人體的認知影響較為嚴重，尤其是在高齡的患者中。因此在麻醉方案的選擇上，多以椎管內麻醉為優先選擇。而由于高齡患者脊椎骨骼中多存在退行性變等問題，因此對于麻醉醫師來說，椎管內麻醉穿刺的難度相對較大[4]。目前伴隨著超聲技術的不斷進步，在超聲下實施椎管內麻醉效果更佳，但目前尚缺乏相關數據支持這一結論。基于上述研究結果，本研究回顧性分析三明市第二醫院2022 年1—10 月收治的110 例骨科高齡手術并接受椎管內麻醉穿刺的患者，根據患者的麻醉實施方式不同分組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第二醫院2022 年1—10 月收治的110 例骨科高齡手術并接受椎管內麻醉穿刺的患者。納入標準：符合骨科手術指征；≥70 歲的高齡患者；身體評估后可耐受手術；術前具有完全認知能力，可配合本研究開展的相關問卷調查[5]。排除標準：嚴重認知障礙；精神異常；抗麻；患者或其家屬不同意手術治療者[6]。根據患者的麻醉實施方式不同分組，對照組55 例，男性23 例，女性32 例；年齡70～95歲，平均（85.52±1.89）歲；體質量45.5～83.4 kg，平均（59.86±2.43）kg。研究組55 例，男性25 例，女性30例；年齡70～95 歲，平均（85.15±2.08）歲；體質量41.0～85.4 kg，平均（58.86±2.43）kg。2 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經三明市第二醫院醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

術前常規禁食8 h，禁飲2 h。開通上肢靜脈，常規監測生命體征[通用電氣醫療系統（中國）有限公司，Beneview T8 mindray 公 司（中 國），Datex-Ohmeda Aespire7100]，2 組均準備常規椎管內麻醉穿刺包（一次性使用麻醉穿刺包，AS-E/S Ⅱ，河南省新醫衛生材料有限公司）、鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839，規格：5 mL），均建立靜脈通路，以乳酸林格注射液（湖南科倫藥業有限公司，國藥準字H20067464，規格：500 mL）輸注進行準備。2 組均左側臥位，使雙肩連線以及雙側髂嵴連線與手術臺垂直。雙下肢盡可能地保持屈曲，大腿盡量貼近軀干，頭和頸盡量向胸部彎曲，以達到將棘突分開效果，確保兩側髂嵴最高點連線平對腰3～4 棘突間隙，幫助尋找髂嵴最高點。在髂嵴最高點連線與后正中線交會處選擇一個穿刺點作為麻醉進針的位置，確保麻醉藥物能夠準確地注射到目標位置。在選擇好穿刺點后，常規予消毒、鋪巾，確保手術過程無菌環境，防止感染發生。對照組采用常規人工手法定位，直入法穿刺，鹽酸布比卡因注射液局部浸潤麻醉下，根據醫生經驗開展穿刺過程。研究組在超聲輔助下椎管內麻醉：便攜超聲儀[索諾聲公司（美國），索諾聲M-Turbo 超聲儀]在超聲耦合劑的輔助下，選擇超聲探頭方向與脊柱平行，尋找腰椎棘突，確定腰3～4 椎間隙并在皮膚處做好標記，確定黃韌帶硬膜外腔及硬脊膜（高回聲線狀結構）位置，隨后穿刺。

1.3 觀察指標

比較2 組腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間、穿刺次數，統計穿刺成功率及不良反應，判定滿意度。腰椎間隙定位時間為患者消毒準備完畢后，對于腰椎間隙最終確定定位的時間。穿刺定位時間為消毒后至確定患者穿刺位置的時間。穿刺總時間為麻醉醫師消毒完畢開始穿刺計時到穿刺結束的時間。不良反應包括出血、神經損傷、血腫、血管損傷、麻醉不全。滿意度判斷：以自制調查問卷調查，分值0～100 分，其中0～40 分為非常不滿意，＞40～59 分為不滿意，＞59～69 分為基本滿意，＞69～89 分為滿意，＞89～100 分為非常滿意。總滿意度＝（非常滿意+滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間、穿刺次數比較

研究組腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間短于對照組，穿刺次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間及穿刺次數比較（）

表1 研究組與對照組腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間及穿刺次數比較（）

2.2 2 組穿刺成功率及不良反應生率比較

研究組中有2 例穿刺失敗轉全身麻醉，而對照組中有10 例因穿刺失敗轉全身麻醉，研究組患者穿刺成功率高于對照組，不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組穿刺成功率及不良反應發生率比較[例（%）]

2.3 2 組滿意度比較

研究組患者對于麻醉的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組滿意度比較[例（%）]

3 討論

骨科疾病是目前臨床中較為常見的疾病類型，保守治療并不理想，由此多選擇以手術治療[7-8]。而在高齡人群中，由于伴隨著年齡的不斷增長，其機體中的鈣質產生了較為嚴重的缺失，此時相對于年輕患者，其機體的免疫力相對較差[9]。由此對于此年齡段的患者，在手術中的要求相對較高[10-11]。因此在高齡并患有骨科疾病的患者中，盡早給予手術治療是非常重要的，這樣可以降低由于骨折引起的殘疾率發生。手術治療可以有效地改善患者的病情，并提高患者的生活質量。在手術的質量分析中，麻醉是一項非常重要的工作。麻醉是手術中必不可少的一部分，它可以減輕患者的疼痛和不適感，并確保手術過程的順利進行。在麻醉過程中，醫生需要仔細評估患者的身體狀況和病情，選擇最適合患者的麻醉方案，并在手術過程中密切監測患者的生命體征，麻醉的效果將直接影響患者的手術效果[12]。研究認為，在全身麻醉下的麻醉效果是更為理想的，但極易誘發影響患者的中樞神經系統[13]。相比于全身麻醉，椎管內麻醉可減少全身麻醉的影響，安全性高。而傳統的椎管內麻醉是以麻醉醫生手觸摸骨性解剖標志，并將其作為定位手段。而由于麻醉醫生的麻醉技術掌握能力存在差異性，由此在實施麻醉的過程中存在失敗率，尤其在肥胖、高齡、脊柱畸形等失敗率更高。而伴隨著近年來超聲技術的不斷進步，且逐步的應用到臨床的各個科室中，目前對于在超聲引導下的外周神經阻滯及以超聲指導下開展外周血管穿刺置管，已成為麻醉專業的常規，取代了麻醉醫生的技術，縮短了臨床醫生穿刺的時間，減少失敗率的發生，對于減輕患者痛苦有著積極的影響。而目前臨床實施以超聲引導椎管內穿刺，相對于傳統的穿刺技術，是超聲技術應用于麻醉專業上的另一新領域。因高齡患者麻醉穿刺傳統方式較為困難，由此失敗率高，藥物控制不佳，相關研究指出，超聲輔助下的麻醉方式，可改善精神狀態，減少對認知功能的影響[14]。傳統椎管內麻醉與麻醉醫生的經驗有關，其麻醉效果與醫生個人能力有著極大的關系。超聲輔助下能夠清楚地顯示椎管及其周圍解剖結構。超聲下可以更高地預測穿刺程度、定位穿刺點、預估穿刺深度，觀察進針方向和軌跡，可減少穿刺的次數，提高穿刺的成功率及安全性[15]。本研究中，研究組患者腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間均短于對照組，而穿刺次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組中有2 例穿刺失敗轉全身麻醉，而對照組中有10 例因穿刺失敗轉全身麻醉，研究組患者穿刺成功率高于對照組，而不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組對于麻醉總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此文的研究結果為骨科高齡手術患者在超聲引導下的椎管內麻醉穿刺麻醉的后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，在骨科高齡手術患者中，予超聲引導下的椎管內麻醉穿刺的麻醉方式，可明顯縮短腰椎間隙定位時間、穿刺定位時間、穿刺總時間，減少穿刺次數，穿刺成功率及麻醉成功率均更高，對于減少穿刺不良反應及提升患者對于麻醉的滿意度效果理想。