日間手術預住院統一管理模式的建設和實踐探討

羅怡君 趙靈悅 劉宏玥 馬國珍 鐘春霞

2003 年，國際日間手術協會（the international association of ambulatory surgery，IAAS）將日間手術定義為：患者在1 個工作日完成入院、手術和出院的手術或操作，不包括門診手術[1]。在歐美發達國家，日間手術量甚至高達擇期手術的80%，并且已形成了一套成熟的管理與運行體制[2]。2015 年以來，國家多次出臺政策鼓勵和號召逐步推行開展日間手術，提高醫療效率，解決患者“看病難，手術難，醫療負擔重”的問題。日間手術不是門診手術，其是指手術患者在入院前做完術前檢查，麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，24 h 內出院的一種手術模式。因此，日間手術主要是通過優化住院流程，改變傳統的住院模式，以保障患者在短時間內獲得高質量的手術醫療服務。廣東某三甲醫院設立了日間手術中心，統一管理日間手術患者預住院期，包括日間手術術前檢查、術前準備和術前評估。正式入院期采用“集中”和“分散”收治并行的日間住院模式，建立日間手術中心集中收治日間手術患者，并設置專科日間病房分散治療日間手術患者。日間手術圍手術期醫療管理由以麻醉醫生為主的團隊負責。該日間診療模式已經運行了5 年余，取得了良好的效果。

1 日間手術管理模式

日間手術管理模式因各醫院基礎設施和政策支持的不同而各異。目前我國主要采用的模式有“集中管理”“分散管理”和“集中與分散并行管理”[3]。醫院采用“集中收”“集中治”和“分散治”并行的混合模式。具體而言，所有日間手術患者在手術前能接受統一管理，其中“集中收”階段在日間手術管理中心完成預住院，醫療行為嚴格遵守臨床路徑。手術當天，患者正式入院，收入日間病房住院，進行手術、術后護理，直至出院，這是“集中治”模式。對于需要特殊專科儀器、特殊護理及術后嚴密觀察的患者，日間手術中心與專科交接預住院資料，手術當日患者入住專科病房住院，由該專科的醫護人員進行護理、手術、術后觀察至出院，這是“分散治”模式。廣東某三甲醫院的眼科、耳鼻喉科和婦科病區開展上述“分散治”模式，日間手術患者和擇期手術患者共同管理，合理利用醫療資源。隨著醫療服務能力提高與醫療管理能力的規范化、標準化，日間手術不僅可由單一團隊或機構開展，也可由多個團隊或多個機構間協同完成，實現日間手術精細化體系化管理[4]。

預住院管理模式是指患者經專科醫生評估適合日間手術，開入院證辦理住院手續，系統分配虛擬住院號，而患者不入住病區的一種住院管理方式。日間手術預住院模式能縮短患者在院時間，能有效優化日間手術診療流程[5]。預住院即虛擬住院，指日間手術患者在日間手術中心完成術前檢查、術前評估直至手術當日入住病房。其基本特征包括：（1）患者的術前檢查和術前準備期間無需住院，從而減少住院時間，降低院內感染的風險。（2）術前檢查費用計入住院費用中，并通過醫保結算，從而減輕患者的醫療負擔。（3）預住院模式可以更好地控制患者的轉歸，降低爽約率。預住院期間，術前檢查異常的患者可以轉歸至門診治療或常規住院治療，或者患者因自身原因取消手術，相關醫療費用轉為門診結算。

2 日間手術中心的建設

當前我國綜合性醫院的日間手術開展模式仍在摸索階段，沒有統一的模式，我國日間手術的主要發展模式為醫院設立專門的日間手術部門或日間手術中心，統籌負責醫院內部日間手術的協調管理，也有各專科自行收治開展日間手術的分散模式。廣東某三甲醫院的日間手術中心擁有專業的醫護團隊，設有科主任和護士長，團隊成員包括手術醫師、內科醫師、麻醉醫師和護士。手術平臺定位于各科室，引入精細化管理，優化日間手術流程，負責多個手術專科的日間手術實施，促進多學科協作，多維度保障醫療質量。同時，借助全流程信息化，采集運營數據，實現數據反饋和持續改進[6]。

日間手術中心配備了術前綜合評估診室、術前檢查區、宣教室、日間病房、日間手術室以及聯系跟蹤崗位。中心的醫務人員會對持有預住院證的日間手術患者進行再次評估，其中包括評估患者是否適合進行日間手術的社會學因素、解答醫保政策問題，了解患者的病史，并依據病種的臨床路徑對術前檢驗檢查進行完善。根據美國麻醉醫生協會分級對患者進行護理評估、個體化健康教育和術前指導。一站式閉環式管理使臨床醫師、護士、麻醉醫師和患者之間可以進行無障礙溝通和交流，并且診室進行相鄰設置，極大改善患者的就診體驗，減少患者在院內各服務窗口之間頻繁往返和多次來院的困擾。患者能夠得到手術專科醫生、麻醉醫生和專科護士一體化的綜合服務。

日間手術病房是日間手術中心的核心單元，包括集中收治的日間病區病床和專科病區設置的日間病床。日間病房醫護負責日間手術患者在24 h 內的入院、手術、出院期間的醫療安全管理，出院指導，健康宣教。讓入出院流程順暢，維護運行效率和醫療安全。綜合醫院的日間病區具有“外科全科”屬性，是公共平臺病區，服務多專科多病種的收治。要求醫護團隊成員專業知識面寬廣和良好的交流溝通能力。因此，日間手術中心要加強醫師、護士的職業化培訓，提升團隊的專業知識和人文素養，樹立服務患者和服務專科醫師的意識，履行團隊的整體服務職能，搭建醫院日間手術公共平臺[7]。

3 日間手術就診流程

日間手術的就診流程需要進行針對性的完善。因為日間手術的術前、術后管理有別于傳統住院模式，日間手術患者的術前和術后管理基本不在正式入院期間，需要醫護人員指導患者在預住院期間完成術前準備、術前評估、術前宣教，出院回家后遵守術后康復指導、完成病情隨訪等。如果術前指導不足，可能會影響預約手術的實施；而術后指導不足，則可能導致并發癥的處理不及時，影響患者的術后康復。

日間手術中心負責患者圍手術期的管理，包括術前檢查檢驗、手術登記預約、麻醉評估、申請手術排程等術前事項，以及術后隨訪。手術日的入院安排、手術、術后復蘇、出院評估均在24 h 內完成。手術當日入院分為集中和分散2 種路徑。日間手術患者就診流程如圖1 所示。

圖1 日間手術就診流程圖

4 建立日間手術臨床路徑管理制度

越來越多的證據表明將臨床路徑用于日間手術的管理可以使經濟效益最大化。日間手術+臨床路徑是醫院精細化管理的需要，可降低醫療成本，提高效率[8]。遵循臨床路徑管理是保障日間手術醫療安全的有力措施[9]。實施處理術后疼痛、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的臨床路徑，能讓患者早進食、早下床、早出院。護理臨床路徑能促進患者術后加速康復，降低患者不良反應發生率[10]。因此，臨床路徑應用于日間手術中有助于降低醫療成本，降低術后不良事件發生率。

5 麻醉醫生為主導的圍手術期管理

日間手術中心的醫療團隊以麻醉醫生為主力，與外科醫生一起參與預住院和日間病房住院的圍手術期醫療管理。在預住院期間，麻醉醫生接診患者時會詢問病史，進行體格檢查，并結合檢驗檢查結果評估患者的病情，篩選符合實施日間手術并適合麻醉的患者。麻醉醫生還會與患者進行麻醉術前談話，告知術前禁食時間，保障術前準備完善。通過對患者充分的接觸及評估，麻醉醫生能夠制定合適、個性化的麻醉用藥方案，預防術后疼痛及PONV。術后麻醉醫生會根據離院標準和麻醉后離院評分量表（postanesthesia discharge score，PADS）對患者進行出院評估，保障患者安全離院。在圍手術期臨床管理中，麻醉醫生全流程貫徹加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，包括術前評估宣教、減少術前應激、麻醉方式選擇、多模式鎮痛、處理術后不良反應等環節有不可替代的優勢作用[11-12]。

6 實施效果

廣東某三甲醫院擁有開放床位1 400 張，共有20 個手術間，年手術量接近2 萬臺次。2017 年11 月，成立了日間手術中心，其中包括日間管理中心、日間病區18 張病床、4個日間手術間和4個麻醉復蘇床。2018年1月—2023年6月，該院共完成日間手術20 000 余人次，集中收治占收治總量約80%。Ⅲ、Ⅳ級手術占64%，手術科室涉及消化科、胃腸外科、骨科、甲乳外科、介入科、耳鼻咽喉科、婦科等13 個專科98 個病種。日間手術患者住院時間＜1 d，經統計全院平均住院日從2018 年的7.91 d 降至2022 年6.93 d，因此日間手術的開展有助于降低全院平均住院日。此外，患者的醫療費用也得到了有效的控制，同病種術式平均住院費用日間手術費用節省約12%～20%。無一例醫療事故發生，日間手術費用低、住院時間短，既減輕患者的陪護負擔，也降低院內感染風險，患者就醫體驗良好。提高了患者和醫護的滿意度，可獲得良好的社會效益和經濟效益。

7 討論

相較于常規手術，日間手術具有縮短住院時間、節約醫療費用、降低醫療成本、合理利用醫療資源和提高醫療滿意度等優勢[13-14]。目前我國日間手術流程及模式尚無統一規范。為此，廣東某三甲醫院借鑒國內其他醫院的先進經驗，結合醫院條件和本地醫保政策，建立了預住院統一管理、集中、分散聯合并行的日間醫療模式。經過近5 年的運行觀察，預住院統一管理使就醫流程簡化，運行效率更高，術前準備更完善。預住院運行流程節省患者住院時間，降低醫療費用，減少爽約率。集中收治的管理模式在時間、空間上能更便于整合、協調，患者就醫感受更好。而分散式管理模式是集中管理模式的有益補充，有助于充分利用手術場地和病房資源。

以麻醉醫生為主力的優質專業醫護團隊擔負術前評估與宣教、術前檢查、病歷書寫、術中麻醉、病房管理、術后離院、術后疼痛及并發癥的處理等全方位圍手術期醫療管理，是患者安全快速出院的必要保障。同時，這也大大減輕了手術醫生的工作量，使他們有更多的精力投入手術中，因此受到廣大手術醫生的歡迎。

綜上所述，預住院聯合管理模式是適合臨床發展的、規范化的日間手術模式，為日間手術運營方式探索新的方向，為實現日間手術業內健康有序發展提供了新思路。日間手術的覆蓋面涉及多學科協助，麻醉醫生全程負責圍手術期醫療管理，加強醫護麻一體化團隊協作，保障醫療質量和安全，引導日間手術發展，也為麻醉醫生提供新的平臺。