陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)在HPV 16/18感染女性中的診斷價(jià)值

洪瑞寶 趙珊妹

宮頸癌為臨床中發(fā)生率較高的一種女性惡性腫瘤，在全世界女性惡性腫瘤中宮頸癌的發(fā)病率高居第4 位[1]。醫(yī)療事業(yè)的逐漸發(fā)展，雖然在一定程度上降低了發(fā)達(dá)國(guó)家中宮頸癌的發(fā)病率，然而在發(fā)展中國(guó)家中宮頸癌無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均居高不下[2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的宮頸癌患病人數(shù)在2012 年大約為6.2 萬(wàn)人，在全世界宮頸癌患病人數(shù)中的占比大約為12%，而發(fā)病人數(shù)在2015 年則增加到了9.89 萬(wàn)人，病死例數(shù)大約有3.05 萬(wàn)例[3]。三階梯診斷方案是現(xiàn)階段臨床中對(duì)宮頸癌進(jìn)行早期篩查的主要手段[4]。現(xiàn)階段臨床中在通過(guò)陰道鏡下進(jìn)行病理標(biāo)本的采集時(shí)，宮頸多點(diǎn)活檢、宮頸管搔刮術(shù)是非常重要的手段。從理論上分析，采用陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)能有效保證宮頸管組織以及宮頸移行帶的取材，能對(duì)宮頸多點(diǎn)活檢不能對(duì)宮頸管組織進(jìn)行取材的不足之處進(jìn)行有效彌補(bǔ)，進(jìn)而使陰道鏡的診斷敏感性顯著提高[5]。然而有學(xué)者提出在進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí)常規(guī)開(kāi)展宮頸管搔刮術(shù)，然而因?yàn)槿〔拇嬖谝欢ǖ南拗疲瑯?biāo)本滿(mǎn)意率并不高，而且各個(gè)觀察者的一致性并不理想[6]。所以陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)的總體診斷率較低，臨床中有關(guān)陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)的適用范圍還存在一定爭(zhēng)議。本研究主要分析陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)在人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）16/18 感染女性中的診斷價(jià)值，并初步分析了陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)的適用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月在南安市婦幼保健院婦產(chǎn)科門(mén)診接受宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytology test，TCT）聯(lián)合HPV 篩查，同時(shí)在隨后3 個(gè)月內(nèi)接受陰道鏡檢查的女性150 例，其年齡18～70 歲，平均（37.36±9.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)與陰道鏡下多點(diǎn)活檢，存在接觸性出血、白帶異常增多等癥狀，或HPV 或TCT 篩查結(jié)果異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)往接受宮頸手術(shù)治療或子宮切除；過(guò)往存在放療史或化療史；伴血液疾病、其他系統(tǒng)腫瘤；妊娠期女性、凝血功能障礙；近6 個(gè)月內(nèi)采用藥物治療。本研究經(jīng)南安市婦幼保健院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者在檢查之前3 d 不能進(jìn)行房事，也不能沖洗陰道，暫停服用相關(guān)藥物，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)于進(jìn)行HPV 檢查的患者，在進(jìn)行陰道鏡檢查之前，應(yīng)先完成HPV篩查，因?yàn)殛幍犁R檢查是一種有創(chuàng)操作，可能會(huì)在一定程度上影響HPV 篩查結(jié)果。

（1）高危型HPV 檢查：檢查前首選應(yīng)對(duì)外陰、宮頸外口分泌物進(jìn)行采集，該項(xiàng)工作采用長(zhǎng)柄的無(wú)菌一次性棉球完成，并在試管內(nèi)有效保持。然后于宮頸口內(nèi)置入宮頸刷，對(duì)周?chē)置谖镞M(jìn)行采集，注意在旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)保持順時(shí)針?lè)较颍萌肷疃葢?yīng)合適。試管內(nèi)倒入適量的保存液，以便保持宮頸刷；同時(shí)將棉球樣本、棉簽樣本送檢。檢驗(yàn)工作采用HPV 專(zhuān)用試劑盒，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)實(shí)施各項(xiàng)操作。

（2）TCT 檢查：宮頸管內(nèi)分泌物選擇宮頸刷進(jìn)行采集，并放置于液基細(xì)胞保存液內(nèi)，然后選擇分離技術(shù)，將血液、黏液以及細(xì)胞等有效分離出來(lái)。選擇一載玻片，將細(xì)胞組織涂抹在上面，注意涂抹一定要均勻，然后對(duì)細(xì)胞樣本進(jìn)行仔細(xì)觀察，這一過(guò)程可通過(guò)光學(xué)顯微鏡來(lái)完成，觀察低級(jí)鱗狀上皮細(xì)胞情況，評(píng)估其是否發(fā)生異常改變，判斷鱗狀上皮內(nèi)瘤變的具體性質(zhì)。

（3）陰道鏡檢查：對(duì)外陰周?chē)瓣幍罍\層進(jìn)行輕輕擦拭，注意采用無(wú)菌紗布，而且應(yīng)注意不能對(duì)黏膜組織、上皮組織等造成損傷。通過(guò)窺陰器有效撐開(kāi)患者陰道，以完全暴露宮頸口。通過(guò)長(zhǎng)柄的無(wú)菌一次性棉簽，將濃度為3%的醋酸溶液涂抹在相關(guān)位置，不僅宮頸表面需要涂抹，其穹隆處也需要涂抹，而在涂抹時(shí)應(yīng)保證均勻，檢查過(guò)程中，應(yīng)對(duì)醋白效應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)觀察。將濃度為5%的碘化鉀均勻涂抹在以上位置，觀察碘著色情況，并了解細(xì)胞狀態(tài)，對(duì)宮頸病變情況進(jìn)行判斷。對(duì)異常部位進(jìn)行多點(diǎn)樣本采集，同時(shí)選擇小號(hào)刮匙對(duì)宮頸管腔進(jìn)行搔刮，在鱗柱交界處不可見(jiàn)處或明顯可見(jiàn)的病灶部位對(duì)活檢組織進(jìn)行選取，選擇甲醛溶液固定樣本，對(duì)細(xì)胞狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

將最終的病理檢查結(jié)果當(dāng)成金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道鏡下多點(diǎn)活檢、宮頸管搔刮術(shù)的診斷一致性，最終結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)為陰道鏡下多點(diǎn)活檢、宮頸管搔刮術(shù)兩者中的最嚴(yán)重結(jié)果。宮頸管搔刮術(shù)診斷結(jié)果如果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）及以上的病變，則屬于HSIL+。宮頸多點(diǎn)活檢診斷結(jié)果顯示為正常，或者顯示為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）的病例數(shù)則為宮頸管搔刮術(shù)額外檢出的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。選擇二元logistic 回歸分析法對(duì)宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+檢出率的獨(dú)立影響因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果分析

陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)單純檢出2 例HSIL+，也就是陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+的額外檢出率為1.33%（2/150）。共檢出5 例鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）/腺癌（adeno carcinoma，AC），多點(diǎn)活檢與陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)共同檢出3 例，陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)單獨(dú)檢出1 例。見(jiàn)表1。

表1 病理檢查結(jié)果分析

2.2 陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+的診斷敏感性分析

最終病理檢查結(jié)果證實(shí)34 例患者為HSIL+；陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)總陽(yáng)性率為6.67%（10/150）；陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+病變的診斷敏感性為29.41%（10/34）。見(jiàn)表2。

表2 陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+的診斷敏感性分析

2.3 陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)病理特點(diǎn)及影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，HSIL+組與HSIL-組的年齡、細(xì)胞學(xué)、hrHPV 感染、hrHPV 類(lèi)型、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。對(duì)單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，年齡：X1：＜30 ＝1，30～39 ＝2，＞39～49 ＝3，＞49 ＝4；細(xì)胞學(xué)：X2：ASC-H/HSIL+＝1，AGC ＝2，ASCUS/LSIL ＝3，正常＝4；hrHPV 感染：X3：（+）＝1，（-）＝2；hrHPV 類(lèi)型：X4：HPV 16/18（+）＝1，其他12 型（+）＝2；轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型：X5：完全可見(jiàn)＝1，完全或部分不可見(jiàn)＝2；宮頸管搔刮術(shù)病理診斷結(jié)果：Y：HSIL+＝0，HSIL-＝1；二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、細(xì)胞學(xué)（ASC-H/HSIL+）、轉(zhuǎn)化區(qū)完全不可見(jiàn)、hrHPV 感染（+）為陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+檢出率的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；而HPV 16/18 感染則是陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)陽(yáng)性率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 宮頸管搔刮術(shù)病理特點(diǎn)及單因素分析

表4 宮頸管搔刮術(shù)的多因素分析

2.4 陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)的診斷價(jià)值

在各年齡組細(xì)胞學(xué)為非典型鱗狀上皮-不除外高度病變（atypical squamous cell cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）/HSIL+者、年齡≥30 歲且HPV 16/18 感染者中宮頸管搔刮術(shù)具有較高的診斷價(jià)值，臨床診斷為11.0%～44.4%；在各年齡組的細(xì)胞學(xué)輕微異常（ASCUS/LSIL）、非16/18 型的hrHPV 感染者，宮頸管搔刮術(shù)的陽(yáng)性率較低。見(jiàn)圖1。

圖1 宮頸管搔刮術(shù)的診斷價(jià)值

3 討論

宮頸癌為臨床婦科中發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，患者一旦發(fā)生宮頸癌，不但會(huì)直接影響其身心健康，降低其生活質(zhì)量，而且還會(huì)危及其生命安全；而對(duì)宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變等宮頸病變進(jìn)行及早和準(zhǔn)確地診斷，對(duì)于改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵[7]。HPV 及宮頸TCT 檢查等是現(xiàn)階段臨床篩查宮頸癌的主要手段，在早期診斷宮頸癌及宮頸癌前病變時(shí)，陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢則是應(yīng)用比較廣泛的一種檢查技術(shù)[8]。然而臨床實(shí)踐結(jié)果表明，宮頸多點(diǎn)活檢存在明顯的不足之處，只能評(píng)估表面病灶，且病灶處于宮頸外口以外，應(yīng)用相關(guān)的輔助器械雖然能了解和觀察宮頸管下段，如長(zhǎng)彎鉗等，但是依然不能有效診斷宮頸管下段病變[9]。在開(kāi)展陰道鏡檢查時(shí)，取材準(zhǔn)確性、病灶大小會(huì)直接影響診斷準(zhǔn)確性，而檢查者的技術(shù)水平則會(huì)直接影響取材準(zhǔn)確性。所以如果初篩檢查結(jié)果顯示TCT、HPV 結(jié)果異常，則應(yīng)及時(shí)開(kāi)展陰道鏡下多點(diǎn)活檢，如果需要?jiǎng)t可以開(kāi)展宮頸管搔刮術(shù)，進(jìn)而對(duì)宮頸病變?cè)\斷結(jié)果進(jìn)行明確[10]。絕經(jīng)后女性的雌激素水平表現(xiàn)為不斷下降的趨勢(shì)，宮頸組織則呈現(xiàn)出不斷萎縮的趨勢(shì)，進(jìn)行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢，因?yàn)椴荒軠?zhǔn)確取材，進(jìn)而導(dǎo)致漏診、誤診的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以絕經(jīng)期女性在進(jìn)行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢診斷時(shí)，應(yīng)該與陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

相關(guān)指南明確支持，如果女性的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為SCC、ASC-H、HSIL 及AGC，亦或者其細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果雖然為L(zhǎng)SIL，然而卻并未進(jìn)行充分的陰道鏡檢查，在這種情況就應(yīng)開(kāi)展陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)診斷；而對(duì)ASCUS 或LSIL 女性來(lái)講，如果通過(guò)充分的陰道鏡檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變，也可以開(kāi)展宮頸管搔刮術(shù)[11]。然而在實(shí)際的操作當(dāng)中，現(xiàn)階段有關(guān)陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)的適用范圍還缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，是否需要聯(lián)合宮頸管搔刮術(shù)主要是依靠臨床醫(yī)師的知識(shí)水平和判斷。本研究中，最終病理檢查結(jié)果證實(shí)34 例患者為HSIL+，而宮頸管搔刮術(shù)總陽(yáng)性率為6.67%（10/150）；本研究結(jié)果與臨床相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果類(lèi)似，醫(yī)師技術(shù)水平、檢測(cè)方法等影響了數(shù)據(jù)波動(dòng)[12]。另外，陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)單純檢出2 例HSIL+，也就是宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL 的額外檢出率1.33%（2/150）。

本研究中，二元logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、細(xì)胞學(xué)（ASC-H/HSIL+）、轉(zhuǎn)化區(qū)完全不可見(jiàn)、hrHPV 感染（+）為陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)對(duì)HSIL+檢出率的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；而陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)陽(yáng)性率的獨(dú)立影響因素則為HPV 16/18 感染（P＜0.05）。另外，本研究結(jié)果顯示，如果患者感染了HPV 16/18，其年齡≥30 歲，同時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果屬于ASC-H/HSIL+，采用陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)能取得令人滿(mǎn)意的效果，具有較高的診斷陽(yáng)性率。研究結(jié)果表明，對(duì)于大部分細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示輕微異常的女性來(lái)講，不需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)。

綜上所述，如果女性發(fā)生HPV 16/18 感染，年齡≥30 歲，或者其細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果為ASC-H/HSIL，選擇陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)進(jìn)行診斷具有較高的價(jià)值；如果女性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果僅存在輕微異常，采用陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)并不能取得令人滿(mǎn)意的診斷價(jià)值。在實(shí)際的臨床診斷中，篩查對(duì)象是否需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸管搔刮術(shù)，不僅需要考慮有無(wú)HPV 16/18感染、年齡等因素，而且還應(yīng)考慮其轉(zhuǎn)化區(qū)可見(jiàn)性，除此之外細(xì)胞學(xué)異常情況也是需要考慮的因素之一。然而本研究并沒(méi)有進(jìn)行大范圍的選材，樣本量并不大，所以為了進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果，就需要增加樣本量，開(kāi)展大規(guī)模的深入研究。