非復雜型B型主動脈夾層腔內隔絕術后主動脈重構的差異分析

韋選旭 黃永焱 韋英能 黃洪

作者簡介：韋選旭，碩士研究生，主治醫師，研究方向：胸心血管外科相關疾病的診療。

通信作者：黃洪，碩士研究生，主任醫師，研究方向：胸心血管外科相關疾病的診療。E-mail：444925840@qq.com

【摘要】目的 探討非復雜型B型主動脈夾層（TBAD）患者在腔內隔絕（TEVAR）術后主動脈重構的差異，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2021年12月在南寧市第二人民醫院接受TEVAR術治療的50例非復雜型TBAD患者的臨床資料，并根據發病至手術時間的不同分為急性期組（28例，發病1～14 d內進行手術）和亞急性期組（22例，發病15～30 d內進行手術）。比較兩組患者術后影像學隨訪結果、術后門診隨訪結果及主動脈各平面真假腔變化情況[A、B、C平面的真腔直徑（TD）、假腔直徑（FD）、真腔面積（TS）及假腔面積（FS）]。結果 兩組患者術后影像學隨訪情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后門診隨訪情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，急性期組患者的A平面TD、TS小于亞急性期組，FD、FS大于亞急性期組（均P<0.05）；兩組患者B、C平面均TD、FD、TS及FS比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 非復雜型TBAD患者在亞急性期進行TEVAR術后主動脈近端重構情況優于急性期組，有助于術后恢復。

【關鍵詞】非復雜型B型主動脈夾層；腔內隔絕術；主動脈重構

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.020

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病中較常見的一種急危重癥，以起病急、病情兇險、病死率高為主要特征[1]。臨床根據Stanford分型將其分為A型與B型，其中B型AD（type B aortic dissection，TBAD）雖不如A型病情兇險，但仍具有較高的病死率[2]。藥物治療、開放手術及胸主動脈腔內隔絕術（TEVAR）是目前治療TBAD的主要方式，且藥物治療是所有治療的基礎，而開放手術操作復雜、風險極高，僅用于病變范圍廣等特殊患者[3]。TEVAR是一種微創、有效且安全的治療手段，雖然術后覆膜支架遠端再發破口發生率并不高，但發生后會對術后主動脈重構的過程產生一定影響[4]。目前，臨床對于TBAD患者TEVAR術后主動脈重構的研究較多，但研究納入標準差異較大、影響因素較多、結果存在較大差異性[5]。基于此，本研究回顧性分析TEVAR術治療的50例非復雜型TBAD患者的臨床資料，探討不同時期進行TEVAR術對術后主動脈重構影響的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月在南寧市第二人民醫院接受TEVAR術治療的50例非復雜型TBAD患者的臨床資料，并根據發病至手術時間的不同分為急性期組（28例，發病1～14 d內進行手術）和亞急性期組（22例，發病15～30 d內進行手術）。急性期組患者中男性21例，女性7例；年齡30～75歲，平均年齡（52.87±10.46）歲；合并癥：高血壓21例，高脂血癥12例，糖尿病3例，冠心病2例；吸煙史16例，飲酒史8例；術前實驗室指標：紅細胞計數3～5.5×1012/L，平均紅細胞計數（4.31±0.68）×1012/L；血紅蛋白112～152 g/L，平均血紅蛋白（131.42±18.57）g/L；肌酐55～80 μmol/L，平均肌酐（67.02±10.57）μmol/L；支架長度14～21 mm，平均支架長度（17.42±2.73）mm。亞急性期組患者中男性20例，女性2例；年齡32～78歲，平均年齡（53.76±11.23）歲；合并癥：高血壓18例，高脂血癥10例，糖尿病2例，冠心病1例；吸煙史7例，飲酒史5例；術前實驗室指標：紅細胞計數3～5.5×1012/L，平均紅細胞計數（4.19±0.74）×1012/L，血紅蛋白110～152 g/L，平均血紅蛋白（130.57±18.23）g/L；肌酐55～80 μmol/L，平均肌酐（66.63±9.65）μmol/L；支架長度15～23 mm，平均支架長度（18.76±3.54）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經南寧市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合非復雜型TBAD的診斷標準[6]；②病變源于降主動脈左鎖骨遠端7 cm，累及腹主動脈，未累及升主動脈，向遠端轉移或未轉移，未累及腎動脈；③接受TEVAR術治療；④非真假性動脈瘤者；⑤非遺傳或代謝性疾病引起的夾層、無夾層持續進展，灌注不良或有破裂跡象表現者。排除標準：①伴有外傷性主動脈夾層者；②伴有馬凡綜合征者；③合并惡性腫瘤者；④伴有腎衰竭等嚴重疾病者；⑤夾層累及弓部主分支，需進行血管轉流或其他手術者。

1.2 手術方法 所有患者入院后立即給予心電監護，予以控制血壓、心率及穩定患者情緒等對癥治療，并完善術前相關檢查。術前禁食、禁飲，靜脈補充液體。TEVAR術均在全身麻醉下進行，支架放置后予以球囊擴張，手術結束前進行數字減影血管造影（DSA），確定支架無轉移或明顯內漏。患者取仰臥位，雙側腹股溝區及會陰部消毒，逐層切開皮膚及組織，充分暴露右側股動脈，注射6 000 U肝素鹽水，股動脈植入6F鞘管，置入5F導絲，沿導絲送入豬尾巴導管，于T12水平注入造影劑——碘普羅胺注射液（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字HJ20171340，規格：100 mL∶76.89 g），30 mL/次，速度15 mL/s，導管進入主動脈根造影，明確近端到破口位置，測定正常部位胸主動脈直徑、左鎖骨主動脈近端到破口距離及真假腔內徑。選擇合適的支架移植物，直徑比破口近端正常主動脈直徑大10%～15%，并根據主要分支情況覆蓋或部分覆蓋，或行支架開窗。退出豬尾巴導管更換硬導絲，切開右側股動脈，將腹膜支架釋放系統送至正確位置，釋放支架。再次造影顯示支架無轉移及無內漏后，退出導絲，使用0-5 prolene縫線縫合股動脈，正常縫合線縫合腹股溝切口，患者生命體征平穩后，送回監護病房。患者出院后均隨訪3～12個月，隨訪方式為門診復查或電話隨訪。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后影像學隨訪結果。采用多層螺旋CT掃描儀（德國Siemens，型號：Somatom Plus 4 Volume Zoom）進行掃描，掃描條件：120 kV，110 mAs，掃描參數：準直2.5 mm，層厚3.0 mm，間隔2.0～3.0 mm，螺距為6 mm，時間15～20 s。由兩位主任醫師共同負責觀察圖像并進行診斷評估。隨訪結果包括逆撕A型夾層、支架性新發破口、腹主動脈瘤樣擴張、內漏[7]。內漏分為5種類型，Ⅰ型：錨定區內漏，即血液經支架與主動脈壁縫隙進入假腔；Ⅱ型：血液經主動脈分支反流入假腔；Ⅲ型：支架結構破壞或支架間結合不緊所致；Ⅳ型：血流通過織物上網眼進入假腔；Ⅴ型：無原因的動脈擴張。②比較兩組患者術后門診隨訪結果。門診隨訪結果包括再次手術、病死及術后并發癥。并發癥包括神經系統異常、胃腸缺血、下肢缺血及腎功能不全。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。③比較兩組患者主動脈各平面真假腔變化情況。于術前和術后行胸腹主動脈CT血管造影檢查，評估主動脈A、B、C平面的真腔直徑（TD）、假腔直徑（FD）、真腔面積（TS）及假腔面積（FS）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后影像學隨訪結果比較 兩組患者術后影像學隨訪結果比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后門診隨訪結果比較 兩組患者術后門診隨訪結果比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者各平面真假腔變化情況比較 術前，兩組患者主動脈A、B、C平面的TD、FD、TS及FS比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，急性期組患者A平面TD、TS小于亞急性期組，FD、FS大于亞急性期組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；術后，兩組患者B、C平面TD、FD、TS及FS比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

3 討論

Stanford分型主要考慮病變累及范圍，TBAD為所有夾層未累及升主動脈的病變，臨床為更好地指導治療TBAD，通常將夾層持續進展、灌注不良、劇痛無法緩解、高血壓難以控制及夾層破裂跡象等定義為復雜型TBAD，無上述癥狀者為非復雜型TBAD[8-9]。而TEVAR應用于主動脈夾層的作用是覆蓋近端較大破口，減少假腔血流，降低假腔壓力，防止夾層進展，促進假腔血栓形成及后期主動脈重構[8]。目前，TEVAR術是治療復雜型TBAD的首選方案，但對非復雜型TBAD的治療尚缺乏規范。有研究顯示，非復雜型TBAD患者可經過藥物保守治療后進行TEVAR術，以防止假腔持續擴張及破裂[9]。

本研究結果顯示，兩組患者術后影像學隨訪情況比較，差異無統計學意義；隨訪期間，急性期組有2例患者發生逆撕A型夾層，其中1例隨訪期間死亡，另1例患者再手術后恢復良好，而亞急性期組患者未發生逆撕A型夾層，說明發生A型逆撕可能是因為急性期主動脈內膜脆性高，但支架的設計優化對減少該并發癥有重要作用。發生內漏的患者均經保守治療后好轉。本研究顯示，兩組患者術后門診隨訪情況比較，差異無統計學意義；門診隨訪結果中急性期2例患者需患者需再次手術，1例死亡，發生并發癥共7例，亞急性期組1例患者需再次手術，發生并發癥共4例。這說明術后并發癥的發生不可忽視，可能是與遠端破口曠置，夾層病變持續發展有關，術中放置1枚支架可減少脊髓缺血的發生，但遠端破口曠置增加了內漏的發生，并且破口可能會成新入口，導致血流沖擊假腔，遠端病變范圍擴大[10]。且已有研究表明，急性期患者存在血流動力學不穩定的問題，夾層延伸，裂口隨時會發生變化，此時行TEVAR術治療會在增加死亡率[11]。

本研究結果顯示，術后，急性期組患者A平面TD、TS均小于亞急性期組，FD、FS均大于亞急性期組，但兩組患者B、C平面TD、FD、TS及FS比較，差異均無統計學意義，提示亞急性期行TEVAR術后患者主動脈具有更好的重塑性，利于動脈重構。可能是因為急性期行TEVAR治療，主動脈壁及內膜處于炎癥反應、水腫等情況中，支架植入后炎癥反應消退所需要的時間較長，不利于血栓化，而亞急性期主動脈壁及內膜炎性反應消退，組織水腫減輕，假腔血栓未機化，支架植入讓假腔易完全血栓化[12-13]。兩組患者膈肌水平及腎動脈水平未得到有效重構，可能與支架覆蓋長度、遠端破口曠置等有關。TEVAR術后主動脈重構包括真腔擴張、假腔塌陷及假腔血栓形成，這是手術成功的判斷標準，并影響長期療效[14]。TEVAR治療非復雜型TBAD中期療效確切，主動脈近端假腔血栓化更易發生，且亞急性組更易機化吸收。但TEVAR是復雜型TBAD的首選方案，作為非復雜型TBAD治療的首選方案還需長期隨訪研究證實，目前TEVAR仍有一定的風險，包括導致休克、截癱、血管損傷及腎功能衰竭等并發癥的發生，這些雖被主動脈重構優勢掩蓋，但今后研究中展開更長時間的隨訪，有助于篩選出TEVAR術后獲益最高的患者，從而提高整體治療效果。

綜上所述，對于非復雜型TBAD患者在內科同等基礎治療上，在亞急性期行TEVAR術治療，有利于術后主動脈近端的重構。

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