葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察

管永貴 徐章龍 席思思

腸易激綜合征(IBS)是以腹部不適或腹痛、糞便性狀改變、腹瀉等為主要表現的一種功能性腸道疾病,包括腹瀉型、便秘型、混合型以及不定型4類,其中腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)在中國較為常見,且近年來發病率有所上升。長期的腹部不適、排便異常,加之疾病容易反復發作,不僅對患者的日常生活和工作質量造成影響,還增加了心理和醫療經濟負擔。目前,現代醫學尚缺乏治療的特效藥物,多采取對癥處理,如予以胃腸動力制劑、腸道微生物制劑、解痙劑、止瀉劑等,同時輔以飲食干預,包括經典IBS 飲食、低可發酵低聚糖、二糖、單糖和多元醇(FODMAPs)飲食等[1],但療效有限,且容易復發。因此,尋求一種積極有效的治療手段,尤為重要。中醫學認為IBS-D的發生與脾胃濕熱蘊結密切相關,治療可從清熱利濕入手[2]。葛根芩連湯源自《傷寒論》,是治療濕熱下利的代表方劑。筆者采用了葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法治療IBS-D,取得了較好效果,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2023年1月在江蘇省連云港一四九醫院內科治療的IBS-D患者83例,男性43例、女性40例,年齡25～57歲。采用抽簽法將83例患者隨機分為對照組和試驗組,分別為41、42例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫參照《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》[3]擬定:反復腹痛,近3個月發作頻率>1 d /周,同時伴有下列情況≥2項:癥狀與排便有關、排便頻率改變、糞便性質改變。診斷前癥狀出現至少6個月。同時符合腹瀉型(IBS-D)分類標準:硬便占大便量25%以下,糊狀或水樣便至少占大便量25%及以上。中醫參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》[4]擬定,辨證為脾胃濕熱型。主癥:腹中隱痛、瀉下急迫或不爽、肛門灼熱;次癥:脘悶不舒、大便臭穢、煩渴引飲、口干口苦。舌脈癥:舌質紅、苔黃膩、脈滑數或濡數。主癥必備,加≥2項次癥,結合舌脈即可確診。

1.3 病例篩選標準納入標準:符合上述中西醫診斷標準;年齡18～65周歲;心、肝、腎、肺等功能正常;自愿參與,且簽署知情同意書。排除標準:既往肛腸、腹部手術史;由結腸炎、腸道腫瘤等其他疾病引起的大便異常等;合并糖尿病、甲亢等影響消化系統功能的疾病;合并精神異常;處于備孕、妊娠或哺乳期女性;正參與其他臨床試驗。脫落標準:患者中途自行退出、失訪、依從性差等。剔除標準:試驗過程中接受其他治療。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予常規治療。口服匹維溴銨片(MYLAN LABORATORIES SAS,國藥準字:HJ20160396,50 mg×15片),每日3次,每次1片;酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片(東亞藥品工業株式會社館林工廠,國藥準字:SJ20160008,200 mg×12片),每日3次,每次2片。療程4周。同時予以經典 IBS 飲食指導,包括定時定量用餐、少食煎炸和易產氣食物、避免過量食用海鮮等。

試驗組在上述基礎給予葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法治療。藥物組成:葛根 24 g,黃連9 g,黃芩9 g,炙甘草6 g。均由江蘇省連云港一四九醫院中藥房統一煎制,每日1劑,分早晚2次溫服,療程4周。同時給予低FODMAPs飲食干預,向患者發放FODMAPs飲食列表,建議患者采用一種低FODMAPs食物代替一種高FODMAPs食物,比如采用米粉替代面條,無乳糖牛奶代替普通牛奶,米糕替代饅頭等。

1.4.2 觀察指標①中醫證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]對2組中醫證候進行評估,按照“無、輕度、中度及重度”主癥(3項)分別采取0、2、4、6分計,次癥(4項)按照0、1、2、3分計,總分0～30分。②IBS-SSS評分:包括腹痛、腹瀉次數、腹脹、排便滿意度以及排便對生活的困擾5項,每項分為1～5級,分值在0～100分,總分500分,分值越高提示癥狀越嚴重。③腸道菌群數量:提取患者無污染的新鮮大便0.5 g,加入4.5 ml 0.9%氯化鈉溶液(佛山昊朗藥業有限責任公司,國藥準字:H20034174,1000 ml:9 g),連續稀釋10倍,取稀釋液0.5 ml接種于雙歧桿菌培養液中,采用熒光定量PCR 法檢測腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數量。④直腸敏感性指標:采用消化道動力檢測儀檢測2組排便閾值、直腸感知閾值、腹痛閾值及肛腸靜息壓。

1.4.3 療效判定標準參考《關于腸易激綜合征中醫藥臨床療效評價指標體系中若干問題的專家共識》[6],從癥狀、體征以及療效指數3個方面評估,其中療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效共分為4級:痊愈,癥狀和體征基本或完全消失,療效指數不低于95%;顯效,癥狀和體征顯著改善,70%≤療效指數<95%;有效,癥狀和體征有所好轉,30%≤療效指數<70%;無效,癥狀等加重,療效指數<30%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者中醫證候積分比較治療前,2組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者中醫證候積分均下降(P<0.05),且試驗組分值低于對照組(P<0.05)。見圖1。

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對照組比較,2)P<0.05。

2.2 2組患者IBS-SSS評分比較治療前,2組患者IBS-SSS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者IBS-SSS評分明顯下降(P<0.05),且試驗組下降幅度高于對照組(P<0.05)。見圖2。

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對照組比較,2)P<0.05。

2.3 2組患者腸道菌群數量比較治療前,2組患者大便中腸道菌群(雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌)數量比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者腸道菌群數量增加(P<0.05),且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸道菌群數量比較

2.4 2組患者直腸敏感性指標比較治療前,2組患者直腸敏感性指標(排便閾值、腹痛閾值、直腸感知閾值和肛腸靜息壓)比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者上述指標均升高(P<0.05),且試驗組升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者直腸敏感性指標比較 (例,

2.5 2組患者臨床總有效率比較試驗組臨床總有效率較對照組高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

3 討論

目前IBS-D的病理生理機制尚未完全明確,普遍認為與胃腸動力學異常、內臟傳入通路高敏感性、腦-腸軸異常、腸道感染和微生物生態失衡以及精神心理障礙有關[7]。上述因素相互作用、聯系導致IBS-D的發生。若不及時治療將嚴重影響患者生活質量。匹維溴銨屬于解痙劑,可以通過與平滑肌細胞膜表面鈣通道上的雙氫吡啶位點結合,抑制Ca2+內流,解除平滑肌痙攣,避免腸道過度蠕動達到改善腹痛、腹瀉等癥狀[8]。酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片屬于微生態調節劑。大量研究證實,IBS患者雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等有益菌數量明顯下降,與健康人群相比存在明顯差異[9]。而上述微生態調節劑可以糾正IBS-D患者腸道菌群失調,改善微生態失衡狀態。二者聯合是臨床常用的治療方案,能明顯改善癥狀,但長期應用效果不太理想。

中醫學雖無與IBS-D對應之病名,但根據臨床表現可歸為“泄瀉、腹痛”等范疇。《景岳全書·泄瀉》有云:“泄瀉之本,無不由于脾胃”。《素問·臟氣法時論》《醫宗必讀·泄瀉》等也強調泄瀉與脾胃關系密切。先天脾胃虛弱或后天飲食失調會影響脾胃運化,使濕濁內生,久蘊于中而化熱,下注于腸腑,發為泄瀉[10]。目前,隨著中國經濟的高速發展,飲食結構也越來越多樣化,甜食、火鍋、海鮮等辛辣油膩刺激之物已成為很多人的消費主流,使得IBS-D的發病率日漸增長。王冰在注解《黃帝內經》時云:“膏粱之人,內多滯熱,外濕既侵,中熱相感,故在陽旺之體,濕多歸陽明,陽明為燥土,中濕邪易從熱化而發病為濕熱”,這說明食用肥甘厚味之品,易內生濕熱,若又外感濕邪,兩者互結易形成濕熱之證。濕熱蘊結脾胃,并下移至大腸,使腸腑傳導失常,而發生泄瀉。故而臨床就診以脾胃濕熱型較為多見。

葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連以及炙甘草組成,方中葛根為君,能夠散邪起陰氣以復脾胃升降。黃芩、黃連為臣,均具有清熱燥濕之功,但黃芩善清中上焦濕熱,黃連長于清泄中焦脾胃、大腸濕熱。兩藥聯合可以清利濕熱、瀉火解毒,效果益彰。炙甘草為使,溫而補中的同時,可調和諸藥。諸藥配伍,可以復脾胃升降、清熱化濕止瀉[11]。有研究發現,葛根芩連湯具有減輕炎癥反應、促進腸道黏膜修復、糾正腸道菌群失調的作用[12]。網絡藥理學指出,葛根芩連湯可以通過抗炎、緩解肌肉痙攣等機制治療腹瀉[13]。動物實驗表明,加味葛根芩連湯能夠促進濕熱泄瀉所致仔豬腸道損傷的修復[14]。此外,還可以調節腸道緊密連接蛋白的水平,維持緊密連接完整性及腸道穩態,從而保護腸道屏障,避免腸道黏膜損傷[15]。同時,降低脾胃濕熱證大鼠血清γ-干擾素、白細胞介素-4水平,升高一氧化氮含量,減輕胃黏膜損傷[16]。

低FODMAPs飲食是由莫納什大學研究人員開發。大量研究顯示,飲食是誘發或加重IBS癥狀的主要因素,控制飲食有利于改善IBS-D臨床癥狀,緩解病情[17,18]。FODMAPs是一類易發酵的短鏈碳水化合物,在腸道菌群的作用下,容易產生大量氣體,使腸腔膨脹,進而加重腹部癥狀[19]。而低FODMAPs飲食可以減少因發酵而產生氣體,降低結直腸傳入神經的興奮性,改善腸道屏障功能;并能在一定程度上減少腸道液體的分泌,進而緩解消化道癥狀,避免滲透性腹瀉[20]。林鴻[21]研究指出,低FODMAPs飲食可以明顯減輕中-重度IBS-D患者癥狀。俞蕾敏等[22]發現,該飲食方法可以影響腸道菌群代謝產物苯丙氨酸調控胰高血糖素樣肽-1,并能夠抑制促炎細胞因子分泌。故而,葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法治療IBS-D效果顯著,可以明顯緩解患者臨床癥狀,本研究中試驗組治療后臨床總有效率、中醫證候積分以及IBS-SSS評分均優于對照組,證實了該結論。本研究結果也顯示,試驗組腸道菌群數量、直腸敏感性指標均高于對照組,提示葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法可以調節IBS-D患者腸道菌群失調,提高直腸敏感性。

綜上所述,葛根芩連湯聯合低FODMAPs飲食療法可以明顯增益IBS-D患者,該方法對緩解臨床癥狀,調理腸道菌群,提高直腸敏感性均有積極效果,值得在臨床進一步推廣。