從肝心脾論治老年皮膚瘙癢癥的研究進展*

張 磊 曹 毅

老年皮膚瘙癢癥(Senile Pruritus, SE)是指發(fā)生于60歲及以上人群,無原發(fā)皮損而僅以陣發(fā)性瘙癢為主,且時間持續(xù)6周以上[1]。瘙癢多發(fā)于四肢、軀干等部位[2],反復搔抓后可出現(xiàn)抓痕、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損,亦可繼發(fā)皮膚感染,如毛囊炎、癤、淋巴結炎等。此病在中國的發(fā)生率約31%[3],并隨著年齡的增加而逐漸升高,是老年人群的常見疾病,且容易反復發(fā)作[4]。此病的病因病機復雜,對發(fā)病機制尚不完全清楚,目前認為此病主要與皮膚老化后的退行性改變、皮膚屏障功能受損、性激素水平變化、免疫系統(tǒng)的“炎性衰老”、皮膚細菌感染及優(yōu)勢菌群變化、外周及中樞神經(jīng)病變、慢性病所致代謝異常、長期用藥的不良反應和負面情緒的協(xié)同作用等相關[5]。此病瘙癢多以夜間為著,嚴重者影響睡眠,對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重影響。目前一般治療以使用皮膚潤膚劑為主,系統(tǒng)治療則多使用抗組胺類藥物[6]。老年人群常合并有其他疾病,西藥治療時有較多顧慮,如考慮多藥聯(lián)用是否影響藥物有效性、代謝時間、毒副作用等,而中藥內服治療一般不影響西藥的使用,不同患者合并不同疾病,中藥亦可隨證加減,能滿足老年患者多方面的需要。

1 中醫(yī)對此病的認識

中醫(yī)認為此病屬于“風瘙癢”范疇,《外科證治全書·癢風》記載“遍身瘙癢,并無疥瘡,搔之不止”,古文獻中又有稱為“癢風”“陰癢”“血風瘡”“癢風”等。《黃帝內經(jīng)》曰:“邪之所湊,其氣必虛……諸痛為實,諸癢為虛”,表明外邪侵襲和正氣虧虛是瘙癢產(chǎn)生的2個必要條件?！吨T病源候論·風瘙癢候》記載:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠里,與血氣相搏,而俱往來于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”。表明六淫中風邪是導致瘙癢的重要因素,在內則以氣血相關。趙炳南先生指出瘙癢必為風邪所致,無論內風、外風,內風多因血虛風燥、肌膚失養(yǎng)引起[7]。正如《雜病源流犀燭》所言:“血虛之癢,蟲行皮中;皮虛之癢,淫淫不已;風邪之癢,癢甚難忍”。因此,老年皮膚瘙癢癥為內、外因合并,首重風邪和氣血,病性為虛實夾雜,中醫(yī)認為,老年人是為“殘陰殘陽”,有五臟漸衰、陰陽漸虛、氣液俱虧、易傷七情、易受外邪、易生積滯和多瘀多痰的生理病理特點。而此病發(fā)生發(fā)展皆與氣血相關,肝臟衰則氣機不通,血無所藏,心神受擾則影響血液運行和“奉心化赤”,脾虛則生化乏源,《羅氏會約醫(yī)鏡》指出:“凡治血癥,須按三經(jīng)用藥,以心主血,脾統(tǒng)血,肝藏血。此方三經(jīng)之主也”,可以得出,此病與肝、心、脾三臟關系緊密。

2 血虛風燥證

《太平圣惠方》記載:“夫風瘙癢者,由風邪客于肌肉,則令肌肉虛,正氣散”,《丹溪心法》記載:“身上虛癢,血不榮于腠理,所以癢也”。年老者臟腑虧虛,氣血不足,氣虛則腠理不密,外風侵襲,血虛則內風自生,風勝則燥,以致血虛風燥,肌膚不得濡養(yǎng),故見瘙癢。癥見皮膚干燥,有血痕,伴以氣短乏力,頭暈眼花,兩目干澀,失眠多夢,舌紅少苔,脈細數(shù)[8]?！锻饪谱C治全書》提出應以“滋血、潤燥、祛風”為法治療此病。《千金方》記載:“癢證不一,血虛皮膚燥癢者,宜四物湯加防風”。各大醫(yī)家皆認為以血虛風燥證為臨床中多見。

趙炳南先生根據(jù)“癢自風來,止癢必先疏風”,以滋陰養(yǎng)血潤膚、疏風止癢為治則,方用止癢合劑加減:天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、首烏藤、黃芪、防風、刺蒺藜、苦參。全方既息內風又祛外風,既扶正又祛邪,疏風而不傷血[9]。高普教授以《外科證治全書》中的養(yǎng)血潤膚飲加減治療此病,方藥組成:當歸20 g,升麻9 g,生地黃15 g,熟地黃30 g,天冬15 g,麥冬15 g,天花粉15 g,紅花9 g,桃仁10 g,黃芩12 g,生黃芪30 g,白芍15 g,川芎15 g。全方意在穩(wěn)固衛(wèi)表腠理、營養(yǎng)血虛、通暢瘀滯,營衛(wèi)和則皮膚瘙癢自止[10]。劉麗坤教授認為病久多虛多瘀,故治療時常以黃精四物湯為底,配合活血通絡的土鱉蟲、丹參及桂枝等,并酌加健脾祛風除濕的蒼術、厚樸、陳皮、薏苡仁及清熱除濕止癢的地膚子、白鮮皮等治療[11]。

臨床研究上,王雪嬌等[12]研究當歸止癢合劑與口服西替利嗪相比,結果顯示中藥組在瘙癢、表皮水分含量、油脂含量和癥狀評分上均優(yōu)于西藥組。韓衛(wèi)國[13]使用口服當歸飲子聯(lián)合西替利嗪治療試驗組,結果表明,與單用口服西替利嗪相比,試驗組總有效率更高,且IL-2、IFN-γ水平降低,IL-4、IL-10水平升高,差異有統(tǒng)計學意義。楊亞勝等[14]研究顯示,潤燥止癢膠囊可以與窄譜中波紫外線(NB-UVB)聯(lián)合治療此病,不僅能提高療效,且安全性高。

3 從肝論治

3.1 血瘀證肝五行屬木,主情志,主藏血。老年人肝氣日益虧虛,易傷七情,易生積滯,情志不遂,肝郁氣滯,氣血不暢,久必血瘀,導致肌膚不榮,皮膚干燥、脫屑,肌膚甲錯,血瘀日久則生風,風動而發(fā)皮膚瘙癢。患者常久治不愈,情志不舒,抓痕累累,面色晦暗,口干不欲飲,唇青紫,舌紫暗,有瘀點或瘀斑,苔少,脈細澀。

丁素先教授認為本型多發(fā)于腰背、下肢等部位,治宜活血通絡、祛瘀止癢,方以桃紅四物湯加減:生地黃、赤芍、桃仁、紅花、川芎、防風、當歸、黃芪[15]。高普教授認為治宜活血通絡祛瘀[10],臨床常擬方為:當歸尾15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,蟬蛻12 g,荊芥15 g,紅花9 g,土鱉蟲6 g,皂角刺6 g,蒺藜10 g,防風15 g。若瘀血癥狀明顯者,可以血府逐瘀湯為底方加減,方藥組成: 桃仁15 g,紅花9 g,當歸12 g,生地黃15 g,川芎15 g,赤芍15 g,牛膝12 g,桔梗12 g,柴胡15 g,枳殼12 g,甘草9 g,防風15 g,土茯苓12 g,蟬蛻12 g。王文春教授提出治宜理氣活血、祛風止癢[16],予活血祛風湯加味:當歸9 g,桃仁9 g,紅花9 g,赤芍9 g,荊芥9 g,蒺藜15 g,蟬蛻9 g,防風9 g,枳殼 15 g,茯苓15 g,甘草6 g。瘙癢劇者加皂角刺、炙穿山甲。臨床研究上,田昌盛[17]使用活血舒膚湯配合維生素E乳治療為試驗組,對照組予依巴斯汀片和維生素E乳,研究結果顯示試驗組在改善瘙癢程度、繼發(fā)性皮損和總有效率方面均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。李曉霞[18]使用活血涼潤止癢湯治療為試驗組,研究顯示試驗組總有效率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義,該方式影響神經(jīng)-內分泌-免疫系統(tǒng)有關介質表達,調整導致瘙癢發(fā)生的神經(jīng)遞質、炎癥介質的水平,從而達到治療目的。

3.2 血虛證老年人肝血虧虛,或易傷七情,肝郁日久化火,耗傷陰血,血虛生風,肌膚失養(yǎng),故見瘙癢。皮膚瘙癢多因情志波動而加重,伴心煩易怒,善太息,精神抑郁,面容憔悴,口苦煩悶,唇甲色淡,舌淡或黯苔薄,脈細澀。《外科證治全書》記載:“遍身瘙癢,并無疥瘡,搔之不止。肝家血虛,燥熱生風,不可妄投風藥,養(yǎng)血定風湯主之”。

丁素先教授認為治療宜疏肝解郁、養(yǎng)血潤膚[15],方以柴胡疏肝散加減:柴胡、香附、川芎、枳殼、陳皮、芍藥、甘草、龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志。李萍教授認為此病以內風和血虛為主[19],根據(jù)內風宜熄的原則,認為治宜養(yǎng)血柔肝熄風,注重使用重鎮(zhèn)之品,擅用滋生青陽湯:生地黃12 g,白芍3 g,牡丹皮4.5 g,麥冬(青黛拌)4.5 g,石斛6 g,天麻2.4 g,甘菊6 g,石決明24 g,醋柴胡2.4 g,桑葉3 g,薄荷3 g,靈磁石15 g。全方養(yǎng)血柔肝、滋陰潛陽、重鎮(zhèn)制動,同時也寓“治風先止血,血行風自滅”之意。臨床研究上,蘭東等[20]以養(yǎng)血柔肝、平肝熄風、疏風止癢為治則,使用歸參止癢方治療此病,結果顯示療效滿意,且治療后血、尿、便常規(guī)和肝、腎功能均無異常變化,安全性高。

3.3 肝旺脾虛證肝喜條達,若肝失疏泄,氣機郁滯,郁久化火,血熱生風;肝體陰而用陽,肝陰不足,陰不潛陽,虛風內動;老年患者,脾胃本弱,不耐肝木克伐以致脾虛,脾虛則生化無源,津血虧虛,生風化燥,肌膚不榮,故見瘙癢?；颊邿o原發(fā)皮損,見陣發(fā)性瘙癢,常感頭昏眼花,情緒抑郁,伴納差,腹脹,大便稀溏,舌淡苔白,或有齒痕,脈弦緩。

宋世坤等[21]認為治療中不僅要平肝疏肝,還應重視健脾實脾,方選瀉肝安神湯,組方:石決明、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、麩炒白術、山藥、陳皮、薏苡仁、茯苓、生地黃、制遠志、炒酸棗仁、澤瀉、當歸、丹參。并聯(lián)合枸地氯雷他定治療為試驗組,對照組僅予枸地氯雷他定,研究表明中西藥聯(lián)用組的總有效率較高,且血清SCF、DYN、IL-2、IL-6和IgE水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。陶園[22]以四物逍遙散治療此病,全方旨在調肝理脾、養(yǎng)血祛風、潤燥止癢,方藥組成:熟地黃、當歸、白芍、川芎、柴胡、茯苓、白術、薄荷、防風、蟬蛻、甘草。并和氯雷他定對比,研究顯示中藥組總有效率較高,差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 肝腎陰虛證老年人群,肝陰虧虛,肝腎同源,精無血生,腎精漸虧,精血不能濡養(yǎng)皮膚,肝腎陰虛,水不涵木,陰不斂陽,肝風內動,故見皮膚瘙癢。正如《靈樞·經(jīng)脈》記載:“足厥陰之別,名日蠢……虛則暴癢,取之別絡也。任脈之別,名日尾翁……虛則瘙癢,取之別絡也”。癥見泛發(fā)性皮膚瘙癢,午后及夜間尤甚,皮膚干燥脫屑,伴腰膝酸軟,頭昏耳鳴,舌紅少苔,脈細數(shù)。

廖寅邦等[23]治療此病時選用歸芍左歸飲加味,以滋養(yǎng)肝腎、熄風止癢為治則,精血同補,肌膚潤,陰陽和,水木調,滅風癢止。方藥組成:當歸15 g,白芍20 g,熟地黃15 g,山藥15 g,枸杞子15 g,肉蓯蓉15 g,茯苓20 g,山萸肉15 g,蒺藜20 g,石決明30 g,牡丹皮15 g,炙甘草6 g。王俊等[24]將中成藥百樂眠膠囊和依巴斯汀片相比,研究表明中藥組總有效率更高,安全性好。袁晶等[25]使用鹽酸西替利嗪片和外用復發(fā)酮康唑霜治療對照組,試驗組在其基礎上加用滋陰養(yǎng)血疏風、填肝補腎湯劑,研究顯示試驗組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。

4 從心論治

《補注黃帝內經(jīng)素問》記載:“心寂則痛癢微,心燥則痛癢甚”。心為君主之官,神明出焉,老年人群腠理虧虛,外邪易侵,或七情內傷,內擾心神,神亂則癢。心亦為主血之臟,心神被擾,則推動血液運行和“奉心化赤”等功能受到影響,血行不暢,生血不足,肌膚不榮,可見瘙癢。心主火,火亢則血熱,血熱則生風,風盛則燥,故見瘙癢。正如《內經(jīng)知要·病能》記載:“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢,心主熱火之化,故痛癢諸瘡,皆屬于心”。癥見瘙癢日久,可因情緒波動而加重,皮膚干燥粗糙,有脫屑,伴心悸不安,盜汗,頭暈目眩,煩躁難安,少眠易醒,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

丁素先教授認為此為心火擾神,治宜清熱除煩、養(yǎng)血安神,方選酸棗仁湯加減[15]。莊國康教授認為癢必挾風,對于頑固性瘙癢,因其病程長,易導致情志失調,心神浮越,故治療應重潛搜風[26];瘙癢劇烈日久,情志不暢,心神躁擾,治療當潛陽安寧心神。治療時選用重潛湯和甘麥大棗湯加減:磁石、赭石、生龍骨、生牡蠣、瓦楞子、秦艽、漏蘆、夏枯草、浙貝母、甘草、大棗、浮小麥、酸棗仁、首烏藤。黃堯洲教授認為治以鎮(zhèn)心安神為主[27],運用龍牡湯為基本方,再入養(yǎng)心安神、養(yǎng)血熄風等藥:煅龍骨、煅牡蠣、防風炭、連翹、茯苓、地膚子、煅磁石、酸棗仁、當歸、黃芪、骨碎補。臨床研究上,宋世坤等[28]將鎮(zhèn)心安神湯治療與氯雷他定片和維生素C片治療相比,結果顯示中藥組總有效率更高,安全性更高,復發(fā)率更低。

5 從脾論治

《雜病廣要》記載:“有脾虛身癢,本無疥癆,素非產(chǎn)蓐,潔然一身,癢不可住,此乃脾虛所困”。 脾為統(tǒng)血之臟,老年人常脾虛,脾胃運化失職,內生濕熱,或腠理虧虛,外感濕、熱邪氣,脾胃無力運化,生化無源,以致血虛,肌膚不榮,則見瘙癢。脾為臟腑氣機升降之樞紐,脾虛則陽氣閉塞于內,內不得清泄,外不得宣散,氣機壅滯不通,導致陰火內生,血虧津傷,從而加重瘙癢。癥見瘙癢日久,膚起白屑,伴乏力,納食無味,夜寐欠佳。

陳明達教授認為偏血虛者,可用歸脾湯;偏氣虛者,可用補陽還五湯[29]。若患者夾痰可酌加陳皮、法半夏、蒼術等;夾濕可加茯苓、薏苡仁等。并認為病程日久,瘀阻絡脈,肌膚不榮,因此提出活血化瘀應貫穿治療之始終。游紹偉教授基于李東垣“脾虛則百病生”的理念,認為此病發(fā)生發(fā)展與脾關系密切,與陽郁、陰火相關,因此發(fā)展李東垣之升陽散火法,認為健脾以治其本,升清陽、散陰火以治其標,選用人參、甘草、柴胡、升麻、防風、葛根、白芍、五味子、黃柏、黃芩等藥[30]。臨床研究上,金香淑[31]使用變通歸脾湯治療與口服依巴斯汀片和維生素C片治療相比,研究顯示中藥組瘙癢程度明顯減輕并優(yōu)于對照組,且安全性高。

6 結語

老年皮膚瘙癢癥是臨床的常見病,疾病反復和瘙癢影響患者生活質量,因此患者有較高的治療需求。老年人群體質較弱,往往合并有其他疾病,問診時見癥狀多樣,中藥治療可辨證論治、隨證加減,不僅能有效緩解瘙癢,還可兼顧納食、二便、睡眠和情志等多方面,能解決老年患者的多方面治療需求。但是,老年患者身體機能較弱,極易受藥物影響,治病時要準確把握病機、證候,《素問·至真要大論》指出:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之”。遣方用藥時苦寒燥烈之品應慎重,長期用藥時應定期檢查患者肝腎功能,謹防出現(xiàn)藥物性肝腎損傷。目前高質量、大樣本的臨床研究較少,希望各位醫(yī)師能補足這一缺陷,為患者提供更科學、更有效的治療方法。