小柴胡湯治療肝胃郁熱型慢性萎縮性胃炎臨床觀察

劉 俊 楊霞蘭 萬 浪

慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化系統常見疾病,是一種以腺體、胃黏膜上皮萎縮、腸腺不典型增生、黏膜肌層增厚、胃黏膜變薄為主要特征的慢性疾病[1]。大多數CAG患者可有上腹部灼痛、痞悶、脹痛、脹滿、鈍痛感,尤以食后為甚,還伴隨噯氣、惡心、食欲不振、便秘或腹瀉等癥狀,嚴重者可伴隨貧血、舌炎、脆甲、消瘦、舌乳頭萎縮[2,3]。目前,西醫臨床主要采用抗幽門螺桿菌(Hp)感染、抑制胃酸、保護胃黏膜等方式治療CAG,但Hp對抗生素極易產生耐藥性,整體療效欠佳[4]。中醫認為CAG的發病與患者飲食不調、情志失和、外邪侵襲,致使肝郁氣滯、肝火郁結、脾胃升降失常密切相關[5]。本次所用加味小柴胡湯具有疏肝解郁、健脾和胃、清熱燥濕的功效,故本研究旨在觀察加味小柴胡湯治療CAG的臨床療效。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月—2023年1月黎川縣人民醫院收治的CAG患者76例,所有患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組38例,女性17例,男性21例;年齡32～63歲,平均(46.53±6.15)歲;病程1～9年,平均(5.26±1.32)年;胃黏膜萎縮程度:輕度13例、中度19例、重度6例。觀察組38例,女性16例,男性22例;年齡31～64歲,平均(47.21±6.52)歲;病程1～10年,平均(5.42±1.45)年;胃黏膜萎縮程度:輕度11例、中度20例、重度7例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),可比。

1.2 診斷標準西醫診斷符合《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[6]中CAG診斷標準;中醫診斷參照《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》[7],辨證分型為肝胃郁熱證,主癥:胃脘饑嘈不適,胃脘灼痛;次癥:泛酸,噯氣,心煩易怒,口干口苦,大便干燥;舌脈:舌質紅苔黃,脈弦或弦數。

1.3 納入與排除標準納入標準:符合上述診斷標準;13C呼氣試驗證實為Hp陽性;依從性良好;近2周內未給予CAG藥物治療者;年齡30～65歲;患者及家屬簽署同意書。排除標準:合并惡性腫瘤、免疫缺陷、凝血功能障礙、全身感染性疾病者;精神障礙者;合并心、肝、腎功能不全者;妊娠期或哺乳期婦女;合并胃腸出血、糜爛性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等其他消化系統疾病者;無法耐受胃鏡檢查者;有上消化道手術史者;焦慮癥、抑郁癥患者;對本次所有藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予常規西醫治療,蘭索拉唑腸溶片(江蘇康緣藥業股份有限公司,國藥準字H20067606,規格:15 mg)每日1次,每次30 mg,清晨空腹口服;枸櫞酸鉍鉀片(石家莊華諾制藥股份有限公司,國藥準字 H20043817,規格:0.3 g)每日2次,每次0.6 g,飯前口服;阿莫西林膠囊(深圳高卓藥業有限公司,國藥準字 H44021345,規格:0.25 g)每日3次,每次0.5 g,飯后口服;克拉霉素膠囊(國藥集團汕頭金石制藥有限公司,國藥準字 H19991164,規格:0.25 g)每日2次,每次0.25 g,飯后口服。上述藥物連續治療2周后,再單獨服用枸櫞酸鉍鉀片繼續治療2周。觀察組在對照組基礎上給予加味小柴胡湯治療,方藥組成:柴胡15 g,黃芩12 g,黨參15 g,茯苓15 g,郁金12 g,人參10 g,清半夏12 g,炙甘草10 g,生姜12 g,大棗(擘)12枚。反酸燒心者加吳茱萸10 g,煅瓦楞子9 g;噯氣頻發者加赭石15 g,旋覆花10 g;食積腹脹者加炒山楂15 g,炒神曲10 g。藥物由黎川縣人民醫院中藥制劑室煎制,每日1劑,每劑煎取400 ml,分早、晚2次飯后溫服,連續治療4周。

1.4.2 觀察指標①胃鏡下征象評分:治療前后給予患者胃鏡檢查,檢查部位為胃竇小彎、胃竇大彎和胃角,采用4級評分法對胃鏡下黏膜征象進行評分,胃鏡下黏膜無癥狀,計為0分;以胃鏡下單發灰色腸上皮化生結節,血管部分透見,顆粒為細顆粒,計為1分;以胃鏡下多發灰色腸上皮化結節,血管連續均勻透見,顆粒為中等顆粒,計2分;以胃鏡下有彌漫灰色腸上皮化結節,皺襞小時表層可見血管,顆粒為粗大顆粒,計為3分。②在治療結束后1個月采用13C呼氣試驗復查Hp陽性患者轉陰情況,并計算2組Hp轉陰率。Hp轉陰率= Hp轉陰例數/總例數×100%。③治療前后取患者5 ml空腹靜脈血,采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-32 (IL-32)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、Toll樣受體4(TLR4)水平,采用放射免疫分析法檢測血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、 生長抑素(SS)水平。

1.4.3 療效判定標準患者胃脘灼痛、噯氣等臨床癥狀消失,胃鏡下檢查黏膜征象恢復正常,計為臨床痊愈;患者臨床癥狀明顯改善,胃鏡下檢查黏膜征象改善2級,記為顯效;患者臨床癥狀減輕,胃鏡下檢查黏膜征象改善1級,計為有效;未達到上述標準或惡化,計為無效[8]。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 臨床療效及Hp轉陰率觀察組患者總有效率、Hp轉陰率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效及Hp轉陰率比較 (例,%)

2.2 胃鏡下征象評分治療后,2組患者胃鏡下胃竇小彎、胃竇大彎、胃角處征象評分較治療前降低(P<0.05),且觀察組胃鏡下征象評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者胃鏡下征象評分比較 (分,

2.3 MTL GAS SS水平治療后,2組患者GAS、SS水平較治療前升高(P<0.05),MTL水平較治療前降低(P<0.05),且觀察組MTL、GAS、SS水平較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者MTL GAS SS水平比較 (例,

2.4 IL-32 TNF-α TLR4水平治療后,2組患者IL-32、TNF-α、TLR4水平較治療前降低(P<0.05),且觀察組IL-32、TNF-α、TLR4水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者IL-32 TNF-α TLR4水平比較 (例,

3 討論

CAG的發病機制較為復雜,其主要病因是Hp感染,Hp的致病機制包括Hp分解尿素產生氨的毒性作用、本身具有的黏附作用、自由基的損傷作用、Hp的多種酶、感染產生免疫功能缺陷、感染引起維生素C缺乏等因素有關[9]。膽汁反流也是產生CAG的重要因素,是獨立的致病因素之一,膽汁反流可損害胃黏膜屏障,H+通過受損的屏障散入胃黏膜內,增加組胺分泌,進而增加胃酸分泌水平,對血管H1、H2受體產生刺激引起血管擴張,增強血管滲透性,減少胃黏膜有效血流量,誘發CAG[10]。此外,CAG的產生還與宿主的遺傳因素、血管活性因子的改變、胃黏膜微循環的改變、維生素缺乏、黏膜營養因子缺乏、自身免疫密切相關[11]。

在中醫中CAG屬“虛痞、胃脘痛、胃痞”等范疇,多由患者素體虛弱,加上飲食失調,損傷脾胃,脾胃為后天之本,脾胃虛弱則受納運化功能失健,致使水谷精微運化失常,水濕內停,日久生痰,痰、濕之邪影響氣機運行,血液運行不暢,瘀滯胃絡,胃絡長期不榮則胃腺體萎縮,黏膜變薄;患者思慮過度,情志失和,產生肝氣郁結,日久郁而化熱,橫逆犯胃,胃失和降,以致胃脘灼痛或脹滿不適[12]。小柴胡湯源自漢代張仲景《傷寒論》,本次根據臨床需求在此方基礎上加味進行治療,方中柴胡疏散退熱、疏肝解郁,黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,清半夏燥濕化痰、降逆止嘔,黨參健脾益氣,茯苓健脾和胃、利水化濕,郁金行氣解郁、祛瘀止痛,人參補氣生津、安神,生姜和胃止嘔,大棗補中益氣、養血安神,炙甘草健脾和胃、益氣復脈、調和諸藥。全方共達疏肝解郁、健脾和胃、清熱燥濕之功效。研究表明,柴胡中含有揮發油類、柴胡皂苷類、黃酮類等活性成分,可調節免疫,抑制機體炎癥[13]。黃芩中活性成分黃芩素可阻斷慢性炎癥對胃黏膜的損傷,起到預防和治療CAG的作用[14]。本次研究結果表明,觀察組患者總有效率、Hp轉陰率較對照組高,胃鏡下征象評分較對照組低,說明加味小柴胡湯治療CAG患者,可有效清除Hp,改善胃黏膜病理狀態,提升臨床療效。

GAS、MTL、SS等胃腸激素是評估患者胃功能狀態的重要指標,其中GAS能促進胃竇、下食管括約肌收縮,刺激胃、膽囊及胰腺分泌,當胃黏膜固有腺體萎縮時,胃竇黏膜G細胞數目減少,GAS分泌量減少;MTL的主要生理功能是影響胃腸運動,與胃腸功能障礙疾病發病機制有關,MTL異常增高時,胃壁平滑肌持續強烈收縮,胃黏膜血流受阻,微循環灌注不足,減弱胃黏膜的防御機制,導致胃黏膜萎縮、腸化;SS由胃竇黏膜產生,具有廣泛的生物活性,可負反饋調節胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃腸運動和黏膜細胞的增生,還能夠抑制胃黏膜脂質過氧化,促進胃黏膜修復[15,16]。本研究中,觀察組患者GAS、SS水平較對照組高,MTL水平較對照組低,說明加味小柴胡湯治療CAG患者,可改善胃腸激素指標,減輕胃黏膜損傷。

Hp感染是CAG常見的誘發因素,可引起胃黏膜慢性炎癥反應,加重患者的胃黏膜損傷,在CAG的發生和發展中起重要作用。IL-32主要由自然殺傷細胞、T淋巴細胞分泌,在胃黏膜的炎癥反應中起促進作用,可損傷胃黏膜上皮細胞,導致胃黏膜組織萎縮[17];TNF-α是典型的促炎因子,可維持慢性炎癥,促進其他炎性因子異常表達,加重炎癥反應;TLR4是一種Toll樣受體蛋白,主要在淋巴細胞、內皮細胞樹突狀細胞、上皮細胞中參與宿主防御,能識別透明質酸鹽、外源性病原體、內源性酶的級聯活化反應,高表達于CAG患者[18]。本研究中,觀察組患者IL-32、TNF-α、TLR4水平較對照組低,說明加味小柴胡湯治療CAG患者,可抑制胃黏膜炎癥反應。

綜上所述,加味小柴胡湯治療肝胃郁熱型CAG患者,可提高Hp轉陰率,抑制胃黏膜炎癥反應,改善胃腸激素水平,減輕胃黏膜損傷,提升臨床療效。