桂枝湯治療表衛陽虛慢性咳嗽臨床觀察

鐘祿洪

表衛陽虛引起的慢性咳嗽,表現為外感的癥狀,經過治療后,其余外感癥狀消除,惟咳嗽反復不愈,咳嗽時間從1個月至數月以上,部分患者咳嗽可達數年甚至10年之久,咳嗽為反復發作,每日咳嗽數次或幾十次不等,通常有畏寒怕冷,稍有受涼則出現咳嗽,咳嗽痰少呈白色泡沫狀或干咳無痰,除咳嗽外,部分患者可見食欲不佳,大便偶有偏稀或不成形,小便清長,舌質淡紅或偏淡,部分患者舌邊少許齒痕,苔薄白,脈浮弱或細弱。查體無咽喉紅腫充血,部分患者可見咽后壁濾泡增生,雙肺無干濕啰音,無哮鳴音,血象檢查無異常,部分患者血清IgE微升高,過敏試驗陰性或部分患者呈陽性,胸片及CT示部分患者肺紋理稍增粗,肺功能檢查無異常,余無異常,患者的生活質量明顯降低。西醫多使用鎮咳藥治療,甚至濫用抗生素治療,容易引起多種不良反應,且愈后受涼易復發。中醫可以辨證施治,根據表衛陽虛的特點針對性治療,愈后良好。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月—2019年 8月在成都市武侯區祿洪診所就診且明確診斷為表衛陽虛引起的慢性咳嗽患者172例,分為對照組86例,試驗組86例。其中,對照組男 44 例,女42 例;年齡 12～65 歲,平均(33.5±3.2)歲;病程3～8 個月,平均(4.6±1.3)個月。試驗組男 45 例,女41例;年齡 10～69歲,平均(32.6±3.5)歲;病程3～9個月,平均(4.5±1.3)個月。2組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準反復咳嗽1個月及以上者;干咳無痰、痰少色白或咳白色清稀痰,舌質淡紅、苔薄白,脈浮緩或弱;受涼后咳嗽發作或加重,中醫診斷無熱癥;西醫實驗室檢測(過敏性、特異性除外)及影像學等無異常者[1-3]。

1.2 方法對照組接受常規西藥治療,復方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司,國藥準字 H20033669,每粒含:鹽酸甲氧那明12.5 mg、氨茶堿25 mg、那可丁7 mg、馬來酸氯苯那敏2 mg]飯后口服,每次2粒,1日3次,需連續用藥2周。試驗組接受桂枝湯加味中藥湯劑治療,基本組方為:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大棗15 g,生姜15 g。以水煎方式得到 360 ml藥液,每日1劑,分為3次服用。如患者痰多色白則加蜜紫菀、蜜款冬花;如患者存在鼻塞、頭痛情況,則加用苦杏仁、白芷與防風;如患者存在痰黏情況則加用法半夏、桑白皮、茯苓皮;如患者存在干咳少痰情況,則加用知母、川貝母與瓜蔞皮;如患者存在陰虛盜汗情況則加用知母、地骨皮、五味子,需連續用藥 2周。

1.4 觀察指標①按照相關標準對2組患者治療效果進行評價。痊愈:患者咳嗽及各種臨床癥狀消失,日常生活質量得到顯著恢復;顯效:患者咳嗽癥狀基本緩解,多種臨床癥狀基本消失,日常生活質量得到恢復;有效:經過治療后,患者咳嗽癥狀得到有效緩解,多種臨床癥狀得到一定改善,日常生活質量得到一定程度恢復;無效:治療前后患者咳嗽癥狀及相關癥狀均無變化,日常生活質量未能得到改善。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。② 3個月后對有效者進行隨訪。復發:痊愈患者再次出現表衛陽虛咳嗽癥狀;加重:顯效或有效者表衛陽虛咳嗽相關癥狀加重;愈后良好:未復發或加重。愈后良好率=愈后良好例數/(痊愈+顯效+有效)例數×100%。

1.5 統計學方法數據納入SPSS 23.0軟件中分析。計數資料采用率表示,行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療后,2組患者臨床總有效率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 3個月后隨訪情況2組的愈后良好率對比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

2.3 醫案舉隅李某,男,41歲,上海人,外企高管。主訴:復咳嗽5余年,加重3 d。現病史:患者反復咳嗽5年余,3 d前因受涼后咳嗽加重,于2017年3月2日前來就診,癥見咳嗽,干咳無痰,咳嗽劇烈,咳聲低沉,無流鼻涕,無咽喉痛,無胸悶胸痛氣緊。查體:咽部無充血及濾泡增生,無扁桃體腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,余(-),大、小便正常,舌質偏淡舌邊微有齒痕,苔薄白而潤,脈浮緩。患者自述5年前因受涼后感冒流清鼻涕,咽痛,咳嗽,咳白色痰,頭身疼痛等癥狀,到當地醫院就診,經中、西醫治療后,其余癥狀消除,惟有咳嗽反復發作,其后每次受涼則咳嗽反復發作加重,甚至劇烈咳嗽,咳嗽痰少色白泡沫狀,或干咳無痰,5年期間多次到醫院就診,療效不佳,輾轉上海、北京等地醫院就診治療,行相關檢查均排除器質性或感染性疾病,診斷為慢性咳嗽或過敏性咳嗽,服用過西替利嗪、孟魯司特鈉等抗過敏哮喘等藥物,起初有效,其后反復發作咳嗽服藥無效,稍受涼則咳嗽加重。患者平時喜歡進食生冷之品,且因工作需要經常出差,長期飲用常溫水的習慣,無煙酒嗜好。

分析此患者,起初為受涼感冒而出現咳嗽,經治療后,其余感冒癥狀消除,但仍咳嗽,經中、西醫多方治療后仍反復咳嗽,且病程達5年之久,西醫實驗室、影像學等檢查已排除肺部等相關疾病;患者感冒初期因受涼感冒,寒邪入侵襲肺而誘發咳嗽,寒邪易傷陽氣,患者素有飲食生冷及涼水嗜好,久則易傷脾胃陽氣,而致脾胃虛弱,影響脾胃運化水谷精微,繼而影響營衛之氣生化不足,出現營衛不和,表衛陽虛,不能溫煦固護肌表,故畏寒怕冷,寒邪襲肺,肺失宣肅,則干咳或痰少色白,因表衛陽虛,受涼則咳嗽發作加重,甚至劇烈咳嗽;該患者以每次遇冷受涼后則咳嗽為辨證要點,咳嗽多為干咳或咳少許白色泡沫狀痰;舌淡苔薄白而潤,為脾胃虛弱、陽氣不足之證,營衛不和,表衛陽虛,受涼則脈浮緩。治療方案:補脾益胃,解肌表,調營衛,止咳嗽。選方用藥:桂枝湯加味治療[4],具體方藥:桂枝(15 g)溫心陽、通經絡、發汗解肌,以祛在表風寒之邪;白芍(15 g)益陰和里、固陰斂汗,以令營陰不弱,二藥合用,一散一收,調和營衛。生姜(15 g)溫肺止咳,佐桂枝以解表,亦可溫脾胃之陽;大棗(切開15 g)補脾和胃,益氣生津、調和營衛,佐白芍以和里;炙甘草(10 g)補脾和胃、鎮咳平喘;甘草合白芍、大棗緩急柔肝解痙,緩解支氣管平滑肌痙攣引起的咳嗽。因受涼咳嗽發作加重,故加細辛(8 g)以溫肺止咳;久咳易傷肺氣,加五味子(12 g)益氣生津、收斂止咳;因咳嗽痰白,舌淡苔白而潤,加法半夏(15 g)、炙紫菀(15 g)燥濕化痰止咳。以上藥共4劑,溫水浸泡半小時后武火熬開后文火熬15 min取藥,再加冷水武火熬開文火熬30 min 取藥,將2次藥液混合后服用,每日3次,每次100～150 ml,2劑藥服用3 d。2017年3月9日復診述:咳嗽有所緩解,尤其是受涼后咳嗽未明顯加重,咽部微感不適,舌質淡紅,苔薄白,脈浮緩,二便調。以上原方加木蝴蝶(20 g)和胃利咽。7劑,煎服法同上。3月20日復診述:服用7劑藥后,咳嗽癥狀明顯好轉,受涼后咳嗽也無明顯加重,微感口渴,胃脘部稍有脹感,舌質淡紅,苔薄,脈稍弱,原處方加麩炒白術15 g,茯苓15 g,去細辛,7劑,煎服法同前。半個月后隨訪,咳嗽痊愈,囑咐以后少食生冷食物及冷飲,3個月后電話隨訪,受涼后未再發生咳嗽。

3 討論

引起慢性咳嗽的六大病因為鼻后滴流綜合征或稱上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。而中醫認為引起咳嗽的原因為外感、內傷兩大類。《黃帝內經》對咳嗽的論述甚詳,《素問·宣明五氣》說:“五氣所病……肺為咳”。《素問·咳論》認為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致,又說“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。闡明了外邪犯肺或臟腑功能失調,病及于肺,均能導致咳嗽。咳嗽的分類,歷代所用名稱甚多,明代張景岳的《景岳全書·咳嗽》說:“咳嗽之要,止惟二證,何為二證?一曰外感,一曰內傷而盡之矣”。執簡馭繁地歸納為外感、內傷咳嗽兩大類。

中醫認為“脾為后天之本,氣血生化之源”“胃為太倉”“水谷之海”。具有受納食物,運化水谷之精微,通過心肺的作用化生氣血的功能。《素問·痹論》說:“營者,水谷之精氣也,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟,絡六腑也。衛者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也。故循皮膚之中,分肉之間,熏于盲膜,散于胸腹”。這段引文說明了3個方面的內容[5]：①營是水谷的精氣,衛是水谷的悍氣,兩者均由脾胃運化水谷化生精微而成。②營行脈中,循脈上下,貫五臟,絡六腑;衛行脈外,循皮膚之中,分肉之間,經脈間隙,熏于盲膜,散于胸腹。所謂分肉、盲膜,就是腠理三焦。③營有和調于五臟,灑陳于六腑,營養臟腑形骸功能;衛有固護體表,不受邪侵,熏膚充身等作用。

《靈樞·本藏》說:“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也”“衛氣和,則分肉解利,皮膚潤柔,腠理致密矣”。這一句道出了衛氣的生理功能有3個方面:①護衛肌表,防御外邪入侵;②溫養臟腑、肌肉、皮毛等;③調節腠理的開合、汗液的排泄,以維持體溫的相對恒定等。以上引文說明了衛氣、營氣是由脾胃運化之水谷精氣所化生,而營衛之氣充盈與否,直接影響到營衛的強弱,從而影響到機體抗御外邪的強弱。由此可見,脾胃虛弱,運化水谷精微轉化為氣血不足,導致營衛之氣不足,出現營衛不和,表衛陽虛,肌膚不能抵御寒邪,繼而受涼,寒邪襲肺,肺失宣肅,肺氣上逆,引發為咳嗽。脾胃虛弱,則納谷無味,食欲不佳,脾虛不運,則大便稀,小便清長,舌質淡,苔薄白,脈浮弱或細弱為脾胃虛弱之外候。該證應與外感、內傷咳嗽相鑒別。鑒別要點為,外感咳嗽有相兼的風寒、風熱及燥咳的癥狀及舌脈;內傷咳嗽有痰濕或水飲內停或肺陰虛咳嗽等相應的癥狀,咳白色濃痰,或水飲內停或是陰虛干咳,其舌質舌苔及脈象與此證型完全不同,稍加辨別,不難分辨。

選方用藥:桂枝湯加味[6,7]。《傷寒論》桂枝湯證“太陽之為病,汗出惡風,脈浮而緩者,桂枝湯主治”。為仲景群方之冠,論中所列條文22條者有3條,頭痛身疼者有5條,隨證而用本方者有11條,忌用本方者有3條。此方病機為,脾胃虛弱所致的營衛不和,表衛陽虛,陰陽失調。治療方法:解肌表,和營衛,調陰陽。對于脾胃虛弱,營衛不和,表衛陽虛受涼所引起的咳嗽,方中桂枝辛溫,溫心陽,通經絡,發汗解肌,以祛在表風寒之邪,白芍苦平,益陰和里,固陰斂汗,以令營陰不弱,二藥合用,一散一收,調和營衛;生姜味辛,具有溫肺止咳、溫中止嘔功效,佐桂枝以解表,亦可溫脾胃之陽;大棗味甘,補脾和胃,益氣生津,調和營衛,佐白芍以和里;炙甘草味甘,具有補脾和胃、益氣復脈、鎮咳平喘、鎮痛之功效;甘草合白芍、大棗,具有緩急柔肝解痙的作用。《素問·臟氣法時論》所說:“肝苦急,急食甘以緩之”,而肝主身之筋膜,全身五臟六腑筋膜攣急疼痛,通過柔肝緩急以止痛;現代藥理研究表明,白芍具有解痙止痛作用,可緩解支氣管平滑肌痙攣所引起的咳嗽[8];而甘草有類似腎上腺皮質激素樣作用,對組胺引起的胃酸分泌過多有抑制作用;并有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣作用,甘草黃酮、甘草浸膏及甘草次酸均有明顯的鎮咳、祛痰作用[9]。甘草還有抗炎,抗過敏作用,能保護發炎的咽喉和氣管黏膜。患者受涼較重,咳嗽明顯者,加細辛以溫肺止咳;因久咳易傷肺氣,加五味子益氣生津、收斂止咳;如咳嗽痰白,舌淡苔白而潤者,加法半夏、炙紫菀燥濕化痰止咳;若干咳無痰,咽喉癢者,加防風、木蝴蝶、炙百部,祛風止癢、利咽止咳。本類患者治療時間根據患病時間長短,脾胃虛弱的程度不同而治療時間各異。凡表衛陽虛受涼而引發咳嗽,兼見各臟腑病證者,根據各證,隨證加減治之。

筆者臨床使用桂枝湯加味治療表陽虛引起的慢性咳嗽,此病病程較長,以咳嗽為首要癥狀出現,反復咳嗽而又無其他原因,西醫相關實驗室檢查及影像學檢查排除腫瘤、結核、間質性肺炎等在外。此病病因病機為脾胃虛弱,運化水谷精微轉化為營衛之氣匱乏,從而導致營衛不和,表衛陽虛,不能溫煦固護肌膚,以致易受涼,寒邪入侵襲肺,肺失宣肅,肺氣上逆而引發咳嗽。通過補益脾胃,調和營衛,益衛固表,加以溫肺或宣肺、燥濕化痰,止咳類藥物,臨床治療效果較好。