中醫傳統功法改善帕金森抑郁癥狀的Meta分析*

趙 冉 曾 亮

帕金森(Parkinson's disease, PD)是一種常見于中老年人,以中腦黑質多巴胺神經元進行性退變為主、多系統受累的、緩慢進展的神經系統變性疾病。PD 主要臨床表現分為運動遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢步態障礙的運動癥狀,除此之外還有認知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運動癥狀[1]。非運動癥狀對于患者的身體功能、生活質量產生的不利影響可能比運動癥狀更具有致殘能力且更難治療,對此臨床上藥物治療效果不佳[2]。中國有許多傳統運動被應用于臨床功能康復[3-5]。有循證醫學表明中醫傳統功法(包括五禽戲、八段錦、太極和氣功等)改善了PD患者的運動癥狀、平衡功能和步態功能[6],同時臨床上越來越多的研究表明,中醫傳統功法對于PD患者非運動癥狀的抑郁癥狀也有明顯的改善,因此有必要對中醫傳統功法改善PD非運動癥狀中抑郁癥狀的有效性和安全性進行評價。本研究采用 Meta分析方法評價中醫傳統功法治療PD非運動癥狀,以期為臨床實踐提供證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索電子數據庫中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane’s Library和Scopus,檢索時間為建庫之日起至2023年3月31日。對已出版物的參考列表進行梳理,以查找電子數據庫中未編入索引的研究。中文檢索關鍵詞為:①“太極”或“八段錦”或“氣功”或“五禽戲”或“易筋經”或“中國傳統運動”或“中醫傳統功法”;②“帕金森”或“帕金森氏病”。英文檢索關鍵詞為:①“Tai Chi”OR “Qigong”OR “Baduanjin”OR “Wuqinxi”OR “Yijinjing”OR“traditional Chinese exercise”;②“PD”;③“randomized controlled trials” OR“clinical trial”。補充材料包含搜索方法的完整描述。

1.2 納入標準①研究類型:隨機對照試驗(RCT),不限是否采用盲法及分配隱藏。②研究對象:臨床診斷為帕金森病患者,年齡、性別、種族不限。③干預措施:治療組:中醫傳統運動治療(太極、氣功、八段錦、易筋經、五禽戲等)為主;對照組:常規治療/其他治療/空白治療。④結局指標:漢密爾頓抑郁量表(HAMD)以及不良反應。

1.3 排除標準①半隨機或非隨機對照試驗;②文獻類型為綜述、學位論文、會議摘要、動物實驗、病例或經驗報道及重復發表等;③結局指標不明確;④研究分組為3組及3組以上;⑤治療組口服中藥。

1.4 文獻質量評價與資料提取2名研究人員通過提取符合納入標準文獻中患者基本資料、干預措施、療效評價、結果等進行提取,使用Cochrane偏倚風險評估工具,當產生分歧時,由第三方討論決定。資料提取項目包括:標題、第一作者、發表年份、樣本量、患者一般資料等信息;隨機方法、盲法的實施、分配隱藏、干預措施、脫落情況、隨訪情況、文獻數據完整性等方法學信息;診斷標準、療效判定標準、結局指標等其他信息。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3進行統計學分析。計數資料采用合并的比值比(OR)及其95%CI表示療效效應量;計量資料則采用權重均數差(WMD)及其95%CI表示療效效應量。當不存在異質性或異質性較低時(P≥0.1或I2≤50%),采用固定效應模型分析;當有明顯異質性時(P<0.1或I2>50%),則采用隨機效應模型分析。并繪制發表偏倚的漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻檢索通過檢索上述數據庫共獲得665篇文獻,將文獻題錄導入NoteExpress軟件查重后剔除261篇重復文獻。閱讀文章標題及摘要,排除內容與本項目無關、干預措施不符合、觀察對象非CSR患者、綜述類文獻、學位論文、會議論文、動物實驗等404篇文獻,然后通過閱覽全文,排除干預措施不符合、診療標準不明確、研究分組不符合、非RCT研究、療程未提及等78篇文獻,最終納入符合條件文獻6篇。見圖1。

圖1 檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征所納文獻研究對象共516例,平均病例數約為86例。治療組有2篇以八段錦為主[7,9],有2篇以五禽戲為主[8,12],有2篇以太極為主[10,11]。所納文獻均采用HAMD量表為結局指標。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價所納文獻均為RCT研究,其中有3篇文獻使用隨機數字表法[7, 10, 11],2篇文獻僅在文中見“隨機”字樣[9, 12],1篇文獻使用信封法[8],所有文獻均未提及盲法。所納文獻結局數據均完整。具體方法學質量評價見表2。偏倚風險項目判斷、分析及總結見圖2、圖3。

表2 納入文獻方法學質量評價

圖2 納入研究中每個偏倚風險項目的判斷

圖3 納入文獻偏倚風險分析及偏倚風險總結

2.4 研究結果所納6篇文獻均統計了HAMD作為有效處理。所納文獻異質性檢驗:差異有統計學意義(I2=95%,P<0.1),采用隨機效應模型進行統計分析。SMD=-2.04,95%CI(-3.02,-1.06),Z=4.07,P<0.0001。說明2組干預后HAMD評分比較,差異有統計學意義,治療組在抑郁癥狀方面優于對照組。見圖4。

圖4 干預后HAMD評分的Meta分析

2.5 發表偏倚漏斗圖對稱性尚可,說明所納文獻無明顯發表偏倚。 見圖5。

圖5 漏斗圖

3 討論與分析

中醫學中無PD病名,根據其臨床發病特點及臨床表現,在中醫學中屬于“顫證、拘病、顫拘病”范疇。PD合并抑郁則為“顫證”或 “痙證”與 “郁證”之合病。中醫藥應用八段錦、五禽戲、太極等中醫傳統功法治療各種疾病,已有悠久歷史。《帕金森病運動處方專家共識》[13]中推薦將中醫傳統功法,如太極、五禽戲、八段錦作為治療PD的運動處方。中醫傳統功法蘊含深厚的傳統文化,可調神、調息、調形。通過長期練習傳統功法,可以調暢氣機、益精養血、解郁安神、降氣潛陽,從而有效緩解震顫、不寐、憂思喜悲、情緒低落等癥狀,對PD的抑郁癥狀改善是有益的。

本研究共納入6篇文獻,所有文獻均有明確的診斷標準、納入標準及排除標準,符合RCT的一般要求,然而本研究也有其局限性。其一,方法學質量不夠重視:①隨機方法:僅有4篇文獻[7,8,10,11]介紹使用了隨機的方法,其余文獻僅出現“隨機”字樣;②分配隱藏:文獻均未提及分配隱藏;③盲法:所有文獻均未涉及盲法;④隨訪情況:文獻均未提及隨訪情況;⑤脫落情況:1篇文獻[9]報道了治療組2例脫落,其余文獻均未提及病例脫落情況。其二,文獻本身存在一些共性問題:①所納文獻樣本量普遍較小,且均未提及樣本量估算;②療程的選擇主觀性較強,產生的累積效應因此會有差異;③療效評定標準不統一,可能將直接影響文獻研究結果。其三,所有文獻均未提及安全性評價。

從本次研究的結果看來,中醫傳統功法可以有效改善PD患者抑郁癥狀。但是由于本研究納入文獻質量普遍不足,循證學證據質量較低,研究結論仍需高質量的隨機對照研究來證實。