彌漫性冠狀動脈病變內膜剝脫術后MI 發(fā)生的危險因素分析

于 瑤 陳會校 李 娟 柴巧英 張 巍 韓繼如

彌漫性冠狀動脈病變占嚴重冠心病患者總數的20%～30%，而冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前治療嚴重冠心病主要治療手段之一，能夠實現(xiàn)冠狀動脈血運完全重建［1］。研究顯示，彌漫性冠狀動脈病變患者因冠脈管腔較細，單純依靠常規(guī)CABG 常難以實現(xiàn)血運完全重建，整體預后較差［2］；而對于此類患者臨床常需要通過冠脈內膜剝脫術去除彌漫性受累內膜，為后續(xù)常規(guī)CABG 治療創(chuàng)造更佳條件，以最終實現(xiàn)血運完全重建［3］。但諸多研究提示，內膜剝脫術后較易發(fā)生心肌梗死（myocardial infarct，MI），嚴重影響臨床預后甚至危及患者生命安全［4-5］。早期預測彌漫性冠狀動脈病變患者內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險，通過針對高危人群進行早期干預以最大限度改善臨床預后已成為醫(yī)學界關注的熱點問題；但目前臨床針對這一問題報道相對較少，缺乏充足循證醫(yī)學證據。基于以上證據，本研究回顧性分析2017年1 月至2022 年6 月邯鄲市第一醫(yī)院住院治療的140例彌漫性冠狀動脈病變患者的臨床資料，通過評估彌漫性冠狀動脈病變內膜剝脫術后MI 發(fā)生的危險因素，旨在為術后MI 防治及預后改善提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2022 年6 月邯鄲市第一醫(yī)院住院治療彌漫性冠狀動脈病變患者140例。依據是否發(fā)生術后MI（術后MI 發(fā)生判定標準為術后7 d 內心電圖檢查可見新發(fā)Q 波或超聲心動圖可見新發(fā)室壁運動異常，且心肌肌鈣蛋白I 水平≥正常值10 倍［6］）分為MI 組（n=39）和非MI 組（n=101）。納入標準：①符合彌漫性冠狀動脈病變診斷標準，即冠狀動脈造影提示冠狀動脈管腔直徑＜50%，且狹窄范圍累及所在冠狀動脈節(jié)段75% 以上［7］者；②經評估常規(guī)CABG 無法實現(xiàn)完全血運重建，內膜剝脫術后再行CABG 治療者；③年齡40～75 歲者。排除標準：①入院時4 周內發(fā)生AMI 者；②合并其他心臟疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并慢性炎癥或自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤既往心血管外科手術史者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2023-2-013）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 登錄電子病歷系統(tǒng)采集患者年齡、性別、身高、體質量、既往史、心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（cardiac surgery and interventional treatment of narrow coronary artery，SYNTAX）評分、超聲心動圖、實驗室檢查指標、術中橋血管支數、各支橋血管的流量及搏動指數等。身體質量指數=體質量/身高2，SYNTAX評分共12 個問題，每個病變積分相加得出SYNTAX 積分，＜23 分為輕度病變［8］。

1.2.2 檢查方法 超聲心動圖檢查采用西門子ACUSON X200PE 型超聲診斷儀；實驗室檢查采用貝克曼AU2000 型全自動生化分析儀。冠狀動脈造影和超聲心動圖檢查均由2 名副高及以上職專科診斷醫(yī)師判讀診斷。

1.2.3 治療方法 根據術者操作習慣及冠狀動脈解剖位置由同一心臟外科治療團隊完成手術；一般選擇冠狀動脈硬化最明顯處縱向切開10～15 mm，用組織鑷及冠狀動脈剪刀游離硬化內膜與彈力膜間隙，配合使用剝離子和組織鑷向兩端鈍性剝離硬化斑塊并輕輕牽拉，直到所有增厚的鈣化內膜被移除。吹霧管沖洗殘留的組織碎片后行CABG；術后出血量＜50 mL/h 者于術后4 小時經靜脈給予肝素抗血栓。術后第1 天起給予二聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021029）100 mg/d 和氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120018）75 mg/d；對于發(fā)生術后MI 者則加用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191）60 mg/12 h。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行數據分析；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗完成正態(tài)性評估，符合正態(tài)分布計量資料以表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸模型；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估預測效能；相關性分析采用Pearson 檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者入院時LVEF水平、術后心肌肌鈣蛋白I 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 內膜剝脫術后MI 發(fā)生危險因素logistic 回歸模型分析 以患者術后是否出現(xiàn)MI 作為因變量（0=非MI，1=MI），以單因素分析差異（表1）有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量（入院時LVEF 和術后24 小時心肌肌鈣蛋白I 均采用實測值進行計算），采用進入法進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，入院時LVEF 和術后24小時心肌肌鈣蛋白I 是內膜剝脫術后MI 發(fā)生獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 內膜剝脫術后MI發(fā)生危險因素logistic回歸模型分析

2.3 內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險預測臨床效能ROC 曲線分析 以患者術后是否出現(xiàn)MI 作為因變量（0=非MI，1=MI），以多因素分析結果中差異具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，繪制ROC 曲線。結果顯示，入院時LVEF 用于內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險預測約登指數高于術后24 小時心肌肌鈣蛋白I。見表3、圖1。

圖1 內膜剝脫術后MI發(fā)生風險預測臨床效能ROC曲線

表3 內膜剝脫術后MI發(fā)生風險預測臨床效能分析

2.4 臨床特征指標與入院時LVEF 水平間關系分析Pearson 相關性分析結果顯示，入院時左心室舒張末期內徑和術中前降支橋血管流量均與入院時LVEF 水平呈負線性相關（P＜0.05）。見表4。

表4 臨床特征指標與入院時LVEF水平關系分析

3 討論

內膜剝脫術治療彌漫性冠狀動脈病變通過完整剝脫彌漫性病變冠狀動脈內膜，已被證實能夠為后續(xù)CABG 手術建立良好血管吻合條件，二者聯(lián)合能夠更為有效提高缺血心肌供血量［9］。但內膜剝脫術序貫CABG 方案較單純CABG 方案可能導致術后MI 及死亡風險增加7%～10%，嚴重影響臨床預后［10］。本研究中，140 例患者術后7 d 內發(fā)生MI 共39 例，發(fā)生率為27.86%，與以往報道［11］結果基本相符。

LVEF 水平是臨床評估心臟功能重要指標之一，而心力衰竭被認為與CABG 術后心血管不良事件及死亡風險密切相關［12］。本研究結果顯示，入院時LVEF 水平是彌漫性冠狀動脈患者內膜剝脫術后MI 發(fā)生的獨立影響因素，這可能與以下因素有關：①低LEVF 水平患者常存在明顯心功能異常，手術耐受性往往較低，圍手術期更易出現(xiàn)心肌損傷；②低LEVF 水平患者對于圍手術期機體容量負荷導致血壓波動，更易造成神經內分泌系統(tǒng)異常激活、橋血管或靶冠狀動脈隨之處于痙攣狀態(tài)；③低LVEF 水平常與系統(tǒng)炎癥反應亢進有關，而這被認為是冠狀動脈易損斑塊破裂重要危險因素。同時本研究還證實LVEF 水平在55%以下患者內膜剝脫術后更易出現(xiàn)MI［13-14］。此外，術后24 小時心肌肌鈣蛋白I 已被證實與內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險獨立相關［15-16］，這可能與心肌肌鈣蛋白I 可直接反映心肌損傷水平有關，故可在一定程度上預測術后MI 發(fā)生風險。進一步ROC 曲線分析結果顯示，入院時LVEF 用于內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險預測效能優(yōu)于術后24 小時心肌肌鈣蛋白I，提示基于入院時LVEF 水平相較于術后24 小時心肌肌鈣蛋白I 能夠更為準確預測內膜剝脫術后MI 發(fā)生風險。

本研究證實彌漫性冠狀動脈病變患者入院時LVEF 水平與左心室舒張末期內徑呈負相關；既往報道提示，左心室重塑可直接影響左心室舒張末期內徑及心功能［17-18］，而本研究數據進一步表明患者隨左心室舒張末期內徑增大，LVEF 水平及心功能均下降，可能是造成彌漫性冠狀動脈病變患者內膜剝脫術后心血管不良事件發(fā)生風險增加的重要原因。此外，本研究還提示，彌漫性冠狀動脈病變患者入院時LVEF 與術中前降支橋血管流量存在負相關關系，筆者認為這一現(xiàn)象可能與低LVEF 患者盡管心功能較差，但部分左心室存活心肌數量及比例仍相對較高有關［15，19］，但這一推測仍需進一步臨床試驗驗證。

本研究屬于回顧性研究，無法完全排除偏倚存在；同時受限于醫(yī)院條件未精確評估大部分患者左心室心臟結構改變，所得結論仍有待后續(xù)更為嚴謹更大規(guī)模研究進一步確證。

綜上所述，彌漫性冠狀動脈病變內膜剝脫術后MI發(fā)生與入院時LVEF 和術后心肌肌鈣蛋白I 水平密切，其中入院時LVEF 具有更佳術后MI 發(fā)生預測價值。故臨床醫(yī)師入院時綜合評估彌漫性冠狀動脈病變患者冠狀動脈狹窄及心功能情況，及時發(fā)現(xiàn)高危人群并給予積極有效防治干預，有助于預防以MI 為代表圍手術期并發(fā)癥發(fā)生及改善臨床預后。