長期護理服務供給對老年人死亡率的影響

劉 歡

一、引言

進入21 世紀以來，中國人口老齡化、高齡化及失能化速度在不斷加快，老齡人口規模也在不斷擴大，但與之相對應的養老服務、長期護理服務等發展卻相對滯后。據國家統計局數據顯示，截至2021年底，中國65 歲及以上人口達到了2.0056 億，占總人口的比例為14.20%，表明中國已經進入老齡社會（aged society，65 歲及以上人口比例在14%到20%）。①國家統計局公布的2021 年統計數據：https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01。與此同時，根據已有學者的模擬數據顯示，到2023 年中國中輕度以上失能老年人總數將達到5000 萬人①王金營、李天然：《中國老年失能年齡模式及未來失能人口預測》，《人口學刊》2020 年第5 期。，占60 歲及以上老齡人口的比例超過30%，且多數輕度失能對象表現出低齡特征。由此造成的現實困境是：其一，與人口老齡化、失能化風險相矛盾的是，中國長期護理服務的發展卻顯長期不足，如在2016 年正式啟動的國家級長期護理保險政策試點基礎上，2020 年開啟的第二批國家級試點城市名單也僅為29 個，即使加上重點省份的試點城市，總量也僅有49 個；其二，由于過度追求試點經驗，各地在試點過程中不斷追求差異化、特色化，為長期護理保險制度的全國拓展造成了嚴重阻礙，也不利于失能人群的長期護理服務保障權益提升；其三，隨著中國社會經濟發展水平及社會服務供給能力的提升，反映基本養老保障水平的“老有所養”政策也在不斷完善，但反映生活質量的“老有所終”政策卻較少涉及，而其對老年人晚年生活卻至關重要。因此，在老齡化、失能化雙重壓力背景下，當前中國長期護理服務的有效供給主體有哪些？ 在“老有所養”基礎上，既有長期護理服務能否實現“老有所終”功能，提升老年人的晚年生活質量？ 以上有關長期護理服務的相關問題亟需深入探討，其也直接關系著我國長期護理服務保障制度的發展。文章將基于“老有所終”視角，以長期護理服務供給為主體，探討是否獲得長期護理服務及長期護理服務供給類別對老年人死亡率的影響，以期為“老有所終”的長期護理服務保障政策制定和完善提供實證支持。

二、文獻綜述

“老有所終”最早出自孔子的《禮記·禮運》，其強調的是老年人能夠在晚年有著較好的生活質量或者歸宿。作為重要的反映指標，長期護理服務、老年人死亡率與“老有所終”有著密切關聯。因此，本文基于“老有所終”視角，嘗試從“老有所終”、長期護理服務及老年人死亡率彼此間的邏輯關系對既有文獻進行梳理。

首先，從既有研究來看，有關“老有所終”的研究文獻相對缺乏，更多文獻是集中于對“老有所養”的探討。孔子在《禮記·禮運》中提到“故人不獨親其親，不獨子其子，使老有所終，壯有所用，幼有所長，矜寡孤獨，廢疾者，皆有所養。”其將個體的人生分為三個階段，即幼年、壯年和老年，老年人對應的便是有所終，即良好的生活質量，而需要供養的人群被統一歸納到“矜寡孤獨廢疾者”中②唐鈞：《中國傳統文化中的長期照護思想》，《湖南社會科學》2021 年第6 期。，其中便包括了對老年人的“養”，如養老保障等。因此，根據孔子的思想，“老有所終”是老年人“安享天年”的核心，是老年人追求善終的根本內容，而“老有所養”則是強調對老年人基本生活需求的保障，其是基礎。長期護理服務作為老年人晚年生活的重要內容之一，其不僅可以為老年人提供基礎性日常生活照料服務，還可以為老年人提供臨終關懷等服務，為其“善終”提供保障，因而長期護理服務是實現“老有所終”的關鍵路徑和重要選擇。③唐鈞：《長期照護和“老有所終”》，《中國人力資源社會保障》2021 年第9 期。

其次，長期護理服務的研究可以從長期護理服務內涵及其發展規律兩個層面進行歸納。第一，關于長期護理服務的內涵界定。長期護理服務又可稱為長期護理或長期照護（Long term Care），按照世界衛生組織的界定，長期護理服務是指由非正規照料者（如家庭成員、朋友、鄰居等）和正規照料者（如專業護理人員提供的服務）組成，旨在為失能人員提供基本生活照料以最大程度提升其獨立程度、自主、參與、個人滿足和人格尊嚴，從而提高生活質量等。①World Health Organization （WHO）.China country assessment report on ageing and health，https：//apps.who.int/iris/handle/10665/194271，2015-11-12。國內學者較多將其界定為為社區和家庭中存在身體障礙的老年人提供醫療和生活護理支持，以提高或維持老年人基本身體功能和獨立生活能力。②繆苗、陳建俞、王琳：《長期護理保險背景下護理服務實施現狀》，《護理學雜志》2020 年第6 期；孫燕霞、俞海萍：《老年長期護理服務研究現狀》，《護理研究》2021 年第12 期。本文也將基于國內外學者的界定，將長期護理服務劃分為非正式（家庭）護理服務與正式（社會）護理服務，并以此反映當前長期護理服務整體狀況。第二，按照時間和內容等研究發展規律，可以將有關長期護理服務的研究劃分為三個階段，即制度探索階段、制度試點階段及制度發展階段。一是制度探索階段。在中國，長期護理服務相關研究興起于近十幾年，且起初學者們主要集中于關于中國建立長期護理保險制度必要性與國外相關國家長期護理保險制度實踐等的研究。③孫正成：《需求視角下的老年長期護理保險研究——基于浙江省17 個縣市的調查》，《中國軟科學》2013 年第11 期；郝君富、李心愉：《德國長期護理保險：制度設計、經濟影響與啟示》，《人口學刊》2014 年第2 期；王新軍、鄭超：《老年人健康與長期護理的實證分析》，《山東大學學報（哲學社會科學版）》2014 年第3 期；趙曼、韓麗：《長期護理保險制度的選擇：一個研究綜述》，《中國人口科學》2015 年第1 期；高春蘭：《韓國老年長期護理保險制度決策過程中的爭議焦點分析》，《社會保障研究》2015 年第3 期；拉爾夫·格茨、海因茨·羅特崗、蘇健：《德國長期護理保險制度變遷：財政和社會政策交互視角》，《江海學刊》2015 年第5 期。二是制度試點階段。伴隨2016年國家級長期護理保險制度試點政策頒布后，國內學者的研究重心便聚焦于失能評定政策、長期護理保險籌資機制、長期護理保險影響因素等方面。④雷曉康、馮雅茹：《社會長期護理保險籌資渠道：經驗借鑒、面臨困境及未來選擇》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》2016 年第5 期；張瑞利、時明銘、徐佩：《老年居民長期護理保險認知及參保意愿調查研究——以南京市為例》，《華東理工大學學報（社會科學版）》2018 年第4 期；周磊、王靜曦：《長期護理保險資金籌集和待遇支付政策探討——基于全國15 個試點城市實施方案的比較》，《財經問題研究》2019 年第11 期；劉歡、胡天天：《醫療補償與健康保障公平視角下的長期護理保險政策效應》，《老齡科學研究》2022 年第2 期。從國外研究動態來看，長期護理保險研究主要集中在制度建設的可持續性、護理總成本壓力、健康改善效應、控費效應等方面。⑤Chung, Roger Y.，Tin，Keith Yk.，Cowling，Benjamin J.，et al.，“Long-Term Care Cost Drivers and Expenditure Projection to 2036 in Hong Kong”，BMC Health Services Research，Vol.9，No.1，2009，p.172；Chamberlain，Stephanie A.Hoben，Matthias，Squires，Janet E.，et al.，“Individual and Organizational Predictors of Health Care Aide Job Satisfaction in Long Term Care”，BMC Health Services Research，Vol.16，No.1，2016，p.577；Chen，Ming-Chun，Kao，Chi-Wen，Chiu，Yu-Lung，et al.，“Effects of Home-Based Long-Term Care Services on Caregiver Health According to Age”，Health & Quality of Life Outcomes，Vol.15，No.1，2017，p.208；Akemura，Seika，Kojima，Daizo.，“Japan’s Long-Term Care Cost Projections：Comparison with the European Commission Ageing Report”，Public Policy Review，Vol.14，No.4，2018，pp.541-562；Kim，Hongsoo，Kwon，Soonman.，“A Decade of Public Long-Term Care Insurance in South Korea：Policy Lessons for Aging Countries”，Health Policy，Vol.125，No.1，2021，pp.22-26；Teraoka，Emi，Kunisawa，Susumu，Imanaka，Yuichi.，“Trajectories of End-Of-Life Medical and Long-Term Care Expenditures for Older Adults in Japan：Retrospective Longitudinal Study Using A Large-Scale Linked Database of Medical and Long-Term Care Claims”，BMC Geriatrics，Vol.16，2021，p.403.三是制度發展階段。根據既有研究規律可以發現，關于長期護理服務的研究，學者們更多是將其融入到長期護理保險制度框架中統一分析，而將長期護理服務作為獨立主體，考察其對受益老年人影響效應的則相對較少，且主要集中于試點地區政策比較及效應研究、正式照料與非正式照料的比較分析等方面。⑥關博、朱小玉：《中國長期護理保險制度：試點評估與全面建制》，《宏觀經濟研究》2019 年第10 期；李運華、姜臘：《地方長期護理保險試點政策分析——基于政策工具視角》，《云南民族大學學報（哲學社會科學版）》2022 年第1 期。如研究表明，長期護理保險試點有效控制了老年人醫療消費①劉歡、胡天天：《醫療補償與健康保障公平視角下的長期護理保險政策效應》，《老齡科學研究》2022 年第2 期；馬超、俞沁雯、宋澤、陳昊：《長期護理保險、醫療費用控制與價值醫療》，《中國工業經濟》2019 年第12 期；王貞、封進：《長期護理保險對醫療費用的替代效應及不同補償模式的比較》，《經濟學（季刊）》2021 年第2 期。；而收入不平等會顯著影響家庭正式照料與非正式照料，且家庭非正式照料與正式照料會受照料費用、照料天數影響等。②李俊：《支持非正式照料者：發達國家老年福利制度新動向及其對中國的啟示》，《學海》2018 年第4 期；張韻、陸杰華：《正式照料抑或非正式照料：照料模式對高齡老人臨終照料成本的影響》，《南方人口》2021 年第1 期。

最后，關于老年人死亡率的研究，既有文獻主要是從社會學、醫學等視角進行分析。如部分學者分別基于基本醫療保險、補充醫療保險等視角研究了醫保制度對老年人死亡率的影響，研究發現醫療保險能夠顯著降低老年人死亡率，但存在群體差異③黃楓、吳純杰：《中國醫療保險對城鎮老年人死亡率的影響》，《南開經濟研究》2009 年第6 期；黃家林、傅虹橋：《補充醫療保險對老年人死亡率的影響：以大病保險為例》，《世界經濟》2021 年第10 期。；也有學者分別對老年人死因和死亡率進行預測和分析，并探討了死亡率對老年人生活自理預期壽命的影響，研究發現老年人的主要死因是循環系統疾病、惡性腫瘤等疾病，死亡率下降能夠改善生活自理預期壽命，但生活自理率仍是主導因素④蔡波、沈洪兵、林玲、侯曉艷：《南通市人口老齡化與老年人死因分析和預測》，《中華疾病控制雜志》2013 年第5期；張建、王子怡、張亞娟：《基于協整關系的老年人口死亡率預測》，《中國老年學雜志》2019 年第6 期；李強、董雋含、李潔：《老年人生活自理預期壽命的變動趨勢——以上海市戶籍老年人為例》，《人口研究》2020 年第1 期。。同時研究表明老年人非故意跌落會導致死亡率上升，而老年人的BMI 與其死亡率也呈現出顯著關聯性。⑤李本燕、鄧睿、唐嫻、楊永芳、黃源、秦明芳：《2015―2019 年云南省老年人非故意跌落死亡率及其趨勢分析》，《中華疾病控制雜志》2021 年第5 期；趙黎、徐暢、陳飛等：《BMI 對衰弱老年人全因死亡率影響的劑量—反應Meta 分析》，《中國循證醫學雜志》2021 年第6 期。

基于以上分析可以發現，現有長期護理服務研究較多以長期護理保險制度建設為主體，或是基于家庭非正式照料對個體或家庭成員影響的視角分析，但均未涉及長期護理服務所產生的實際效應。即使在提到長期護理保險政策效應研究中，研究結論也是基于長期護理保險視角的分析，缺乏對微觀實際受益對象的探討。因此，本研究在既有研究基礎上，借助中國老年健康影響因素跟蹤調查三期追蹤調查數據，利用面板效應模型，以宏觀政策與微觀個體關聯性為導向，嘗試探討在“老有所終”視角下的長期護理服務供給對老年人死亡率的影響。本研究的主要創新點如下：一是研究視角上突出了“老有所終”的目標，強調長期護理服務精準供給是在既有“老有所養”基礎上的發展，其內嵌于“老有所終”的目標，因而需要結合“老有所終”內涵探討長期護理服務供給有效性，進而豐富長期護理服務供給的理論研究視角；二是突破既有研究過度關注長期護理保險制度建設，而忽視長期護理服務供給的實際效益，本文在研究內容上以正式與非正式的長期護理服務供給為主體，重點考察相較于未獲得長期護理服務的人群，獲得家庭（非正式）與社會（正式）長期護理服務對老年人死亡率或存活質量的影響效應，以及長期護理服務供給對老年人死亡率影響的傳導機制，從而為優化長期護理服務供給保障政策提供可靠支撐。

三、模型構建與數據

（一）模型構建

為考察“老有所終”視角下的長期護理服務對老年人死亡率影響，本文首先對核心概念進行了界定。其一，本文中的長期護理服務供給是指為提升或維持老年人獨立生活和自理能力，為老年人提供的包括基本生活照料、醫療服務和護理支持等在內的服務，在供給類別上涵蓋了家庭與社會提供的長期護理服務，以及未享受長期護理服務的類別。根據實際長期護理服務的質量層次性特征，本文假設社會供給的長期護理服務具有較高質量，家庭供給的長期護理服務質量次之，未享受長期護理服務情境下為質量最差，因而長期護理服務供給存在遞進的排序特征。其二，老年人死亡率方面，文章主要選取老年人是否死亡與死亡時間進行代理。其中，是否死亡及死亡時間是根據中國老年健康影響因素跟蹤調查數據中的死亡樣本與存活樣本匹配得到，是否死亡是二元虛擬變量，死亡時間則是有序變量。因此，基于核心變量的選取及定義，文章構建面板二元Logit 檢驗模型如下：

模型（1）中If_Die 表示老年人是否死亡，根據調查實施時間，以2008 年為基年，將2008 年以后死亡的記為1，否記為0。i 表示調查樣本中的個體，j 表示個體所處地區，t 表示調查時間。LTC 表示長期護理服務供給，其對應系數α1是本文關注的重點。CV 表示控制變量，結合既有研究，本文主要控制了個體特征、家庭特征及社區特征。其中，個體特征主要包括個體年齡、性別、民族、受教育年限、吸煙史、飲酒史、參與社會活動、患慢性病、基本醫療保險等；家庭特征主要包括有無配偶、家庭人均收入、子女數、戶口及同住方式等；社區特征主要包括社區服務等。δj表示不隨時間變動的地區固定效應，τt表示年份和月份的時間固定效應，εijt表示隨機誤差項。

在模型（1）基礎上，為考察長期護理服務供給對老年人死亡時間的影響效應，本文同步建立面板有序Logit 模型，其具體模型如下：

模型（2）Die_time 表示個體死亡時間，其是指距離上次調查時的死亡時間，如在2008 年調查后1年死亡則記為1，小于1 年（或12 個月）的則記為0。同時，根據三期調查數據間隔時間均小于4 年的特征，本文將每期調查均存活的樣本記為5，表示始終存活，因此，死亡時間越長表示存活時限越長，存活率越高。β1是本研究關注的重點，CV 等變量的界定與模型（1）一致。

（二）數據來源及說明

1.數據來源

本文數據選自中國老年健康影響因素跟蹤調查 （Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）數據庫2011、2014 與2018 年調查數據。CLHLS 的基線調查最早始于1998 年，其到2018 年已經累計在全國23 個省份自治區開展了8 次追蹤調查，歷年累計總樣本覆蓋了全國27 個省市自治區。CLHLS 數據庫累計入戶調查達到了11.3 萬人次。其中，CLHLS 數據庫重點關注的需要照料的高齡老年人（80 歲及以上）樣本達到了總樣本的67.4%。同時該數據庫還累計調查了約2.89 萬位65 歲及以上已死亡被訪老年人（通過家屬）的基本健康狀況、生活質量、醫療與照料需求等。文章根據CLHLS 數據庫特征，對死亡樣本與存活樣本進行ID 匹配，根據核心變量篩選及年齡65 歲以上的限定條件，最終得到三年期追蹤的有效樣本5744 個。

2.描述性統計

本文核心變量的描述性統計如表1 所示。從表1 可以看出，2008 年后死亡樣本達到了38.19%，長期護理服務供給的均值為1.0465，即多數失能對象表現為獲得了家庭長期護理服務類別。同時，文章將反映老年人失能狀態（Activities of Daily Living，ADL）的指標劃分為基礎性日常生活自理能力（Basic Activities of Daily Living，BADL）與工具性日常生活自理能力 （Instrumental Activities of Daily Living，IADL），其均值分別為7.0013 和13.7619，其他變量的統計請參照表1。

表1 描述性統計①表中家庭人均收入、年醫療總費用、年自付醫療費用為99998 元時表示超過10 萬元以上。

四、實證檢驗結果

（一）基準檢驗結果

本文首先基于基準模型設計，借助實證調查數據檢驗了長期護理服務供給對老年人死亡率的影響。這里分別是從是否死亡與死亡時間兩方面考察長期護理服務供給的影響效應，且將其劃分為全樣本與死亡樣本兩部分展開分析，結果如表2 所示。表2 模型（1）和模型（2）是基于全樣本的檢驗結果。其中，模型（1）結果表明長期護理服務供給對老年人是否死亡有顯著負向作用，模型（2）結果則顯示出長期護理服務供給對老年人死亡時間有顯著正向作用，其OR 值分別是2.3254 和0.4111（表中未列出），即相較于沒有長期護理服務的老年人，有服務且偏向正式長期護理服務的供給概率越高時，老年人死亡率會顯著降低，且其死亡時間也會顯著后移，存活時間越長。在表2 模型（3）和模型（4）的全死亡樣本下，以上結果依然成立，即長期護理服務供給對老年人是否死亡與死亡時間仍存在顯著影響，且其OR 值分別為1.9979 和0.5595，即相較于沒有長期護理服務的老年人，有服務且偏向正式長期護理服務供給的老年人存活率是其1.9979 倍，存活時間是其0.5595 倍。

表2 基準檢驗結果

（二）穩健性檢驗

為保證基準檢驗結果具有穩健性，在進一步分析中對基準模型進行穩健性處理，主要包括置換檢驗、剔除干擾樣本檢驗、使用截面數據檢驗、固定地區時間效應檢驗、限定樣本檢驗，以及工具變量法等。

1.置換檢驗

文章首先采用置換檢驗（permutation test）考察基準檢驗的穩健性，以避免某些偶然因素導致估計結果的偏誤。本文通過將長期護理服務供給進行隨機分配，構造相應的虛擬自變量，在基準模型的基礎上進行回歸并得到對應的系數，并將以上過程重復1500 次，其系數分布結果如圖1 和圖2 所示。相較于基準檢驗中模型（1）和模型（2）的回歸系數-0.8439 和0.8890，可以發現，在重復1500 次后的系數分布值的絕對值均處在0—0.4 的范圍內，其均要小于基準回歸的系數絕對值，因此可以得到基準檢驗結果并非偶然因素引起的，具有可靠性。

圖1 老年人是否死亡置換結果

圖2 老年人死亡時間置換結果

2.剔除干擾樣本檢驗

剔除干擾樣本檢驗的目的是降低與本文核心指標長期護理服務關聯性較弱樣本的干擾性影響，這里主要通過剔除農村樣本、增加控制變量、混合檢驗與替換代理變量等方法進行控制。首先，剔除農村樣本檢驗。在中國當前的長期護理保險試點過程中，國家級試點城市中農村長期護理保險的覆蓋率比較低，長期護理服務供給對于農村老年人的生存影響相對較弱，且結合城市居民獲得正式長期護理服務的可及性更高特征，因而選用城市樣本可以進一步提高檢驗結果的穩健性。表3 剔除農村樣本的模型（1）檢驗結果表明，長期護理服務供給對城市老年人是否死亡與死亡時間仍存在顯著性影響，從而表明基準模型結果的可靠性。其次，增加控制變量和混合檢驗。考慮到基準模型檢驗中未充分控制地區因素的影響，如地區萬人醫療機構床位數、地方年醫療衛生支出、二氧化硫（SO2）排放量、地區人均GDP 等均會對老年人死亡率存在一定影響，從而造成遺漏變量對估計結果造成的干擾。同時，在不考慮時間效應時，使用混合Logit 模型或有序模型檢驗，可以進一步驗證長期護理服務供給對老年人死亡率影響的穩健性。表3 模型（2）是增加地區特征變量后的檢驗結果，模型（3）是使用混合模型的檢驗結果，結果進一步證實了長期護理服務供給對老年人死亡率存在顯著影響。最后，由于基準模型選取的長期護理服務供給包括了正式護理服務供給與非正式護理服務供給，因此為保障檢驗結果可靠性，本文進一步選用家庭子女照料老年人的時常作為長期護理服務供給的替代變量進行檢驗，結果如表3 模型（4）所示，其顯著性結果進一步印證了基準檢驗結果的可靠性。

表3 剔除干擾樣本等穩健性檢驗結果

3.截面數據檢驗

在面板基準模型檢驗基礎上，本文進一步根據調查數據時間分布特征，匹配被調查老年人的死亡時間，使用截面數據進行穩健性檢驗，其結果如表4 所示。首先是根據2011 年調查時死亡樣本同步匹配2008 年調查對象的ID，得到上一次調查到2011 年調查時的死亡樣本，同理得到2011—2014、2014—2018 年間死亡樣本匹配數據。其中，根據CLHLS 數據庫調查月份分布在調查當年的12 個月中的特征，本文將2011 年調查死亡樣本最后時間確定為2010 年12 月，同理，2018 年調查死亡樣本確定為2017年12 月。基于此，對基準數據進行樣本匹配，即得到調查時已經死亡的樣本。表4 截面A、截面B 和截面C 的檢驗結果顯示，在三期截面調查數據中，長期護理服務供給對老年人是否死亡及死亡時間均存在顯著影響，且符號與基準檢驗一致，從而表明基準檢驗結果具有穩健性。

表4 使用截面數據穩健性檢驗結果

4.固定效應與限定樣本檢驗

此外，在以上穩健性檢驗基礎上，本文再次選用固定效應與限定樣本的方法進行穩健性檢驗，其結果如表5 所示。其中，固定效應檢驗是在固定時間與地區效應基礎上，控制地區（主要限定城市）時間效應實現，如有些地區會伴隨時間推移出現經濟變動、宏觀醫療衛生保障政策等調整，因而會在一定程度上表現出明顯的地區時間效應，需要控制此類變動對估計結果造成的影響。限定樣本則是通過選取有長期護理服務供給的樣本進行檢驗，從而降低無長期護理服務供給樣本界定偏差所造成的干擾①如有些老人無長期護理服務照料的原因是其健康狀態好、自理能力強，但在本文界定時將其與沒有獲得長期護理服務的對象統一為同一群體，但二者之間存在明顯的差異，從而必然會對估計結果造成干擾。，充分反映長期護理服務供給質量帶來的生存質量影響。結果如表5 所示，從地區時間效應模型與限定長期護理服務供給樣本模型檢驗結果來看，長期護理服務供給在固定地區時間效應與限定樣本下仍呈現出對老年人死亡率的顯著影響，表明基準檢驗結果具有可靠性。

表5 地區時間效應控制、限定樣本與工具變量處理

5.內生性處理

在基準研究中，由于存在遺漏關鍵變量導致模型估計結果存在內生風險，或者由于不可觀測值導致的估計結果偏誤，因而需要對模型內生所產生的估計偏誤進行處理。文章這里主要選用工具變量法進行處理。在工具變量選取上，遵循工具變量與被解釋變量不相關、與核心解釋變量存在相關性的原則進行，本文最終選用地區醫療衛生機構數作為工具變量進行處理。一方面，宏觀層面的地區醫療衛生機構數符合外生性特征，其對微觀老年人的直接死亡率或死亡時間不產生直接影響；另一方面，較好的醫療衛生機構布局對老年人醫療衛生服務會產生積極的作用，影響其基本健康狀況，進而傳遞到對老年人的長期護理服務需求程度及使用狀況影響等，尤其是對老年人長期護理服務中的醫療護理服務需求影響較為直接，因此其也符合相關性要求。工具變量法處理結果如表5 的模型（3）所示，限于篇幅，這里沒有報告第一階段結果。從表5 模型（3）未列出的第一階段檢驗結果看，地區醫療衛生機構數對長期護理服務供給存在顯著負向影響，符合工具變量的基本條件。同時為保障估計結果的可靠性，本文亦對工具變量的有效性進行了一系列檢驗，其結果如表6 所示。從表6 結果可以看出，在第一階段檢驗中，不可識別檢驗使用Anderson 秩檢驗中的拉格朗日乘數法（LM）進行，其原假設為方程不可識別。本文不可識別檢驗結果表明顯著拒絕原假設，即方程是可識別的。弱識別檢驗選用Cragg-Donald Wald 秩檢驗的F 值檢驗方法，其原假設是工具變量與內生變量弱相關。本文結果為F 值明顯大于10，拒絕原假設，表明工具變量與內生變量存在較強的相關性。弱工具變量檢驗選用Anderson-Rubin Wald 檢驗和Stock-Wright 拉格朗日乘數法檢驗，其原假設是工具變量在回歸中的系數為0，解釋力度很小。但本研究的結果進一步拒絕了這一原假設，表明不存在弱工具變量的問題，因而工具變量法的處理結果是可靠的。從表5 模型（3）的檢驗結果可以看出，在使用工具變量處理后，長期護理服務供給對老年人死亡率、死亡時間仍有顯著的影響，進一步證實基準檢驗結果具有穩健性。

表6 工具變量合理性檢驗

（三）異質性分析

考慮到長期護理服務供給對不同群體的影響會因家庭結構、醫療服務可及性、性別、年齡等差異而表現出異質性，本文在進一步分析中引入了以上四個方面的因素進行異質性檢驗，結果如表7 所示。首先，本文利用家庭子女數反映家庭結構特征，且以家庭子女數為3 個作為分界線，將其劃分為小型家庭和大型家庭。表7 結果顯示，在家庭子女數異質性方面，長期護理服務供給對3 個及以下、3 個以上家庭結構的老年人死亡率均存在顯著影響，但在影響效應方面存在一定的差異，相較于3 個子女以上的大型家庭，小型家庭老年人受到長期護理服務供給的影響效應更高（根據OR 值得到，表中未列出，后面分析與這里相同）。其次，醫療服務可及性方面，相較于醫療服務不可及的老年人，醫療服務可及性下的長期護理服務供給對老年人是否死亡影響更為顯著，且其影響效應也要更高。但在死亡時間上二者顯著性趨同，且醫療服務不可及下的老年人受到的影響效應更高。整體而言，相較于醫療服務不可及的老年人，醫療服務可及的老年人死亡率受長期護理服務供給的影響會更明顯，但其死亡時間卻要低于醫療服務不可及的老年人，從而展現出長期護理服務供給對醫療服務不可及情境下的老年人的重要性。再次，性別差異方面，表7 模型（3）結果顯示，在不同性別組下，長期護理服務供給對男性與女性老年人的死亡率均存在顯著影響，但在效應方面，長期護理服務供給對男性老年人是否死亡的影響要小于女性老年人，而其對男性老年人死亡時間的影響要大于女性老年人，從而表現出明顯的性別異質性。最后，年齡差異方面，本文根據當前長期護理服務供給特征、平均存活年齡及三年期調查樣本分布等，最終確定以90 歲年齡為主要分界線。表7 模型（4）結果顯示，在不同年齡段下，長期護理服務供給對不同年齡段的老年人死亡率均存在顯著的影響，但在效應方面也存在顯著的差異，從而表現出年齡層面的群體異質性，特別是在死亡時間上的影響效應差異更大。

表7 異質性檢驗結果

（四）進一步分析

為更深入地挖掘長期護理服務供給對老年人死亡率影響的潛在機理，本文在基準分析基礎上，嘗試同步考察長期護理服務供給對老年人死亡率影響的傳導機制，以期揭示長期護理服務供給的政策意蘊。如對于老年人而言，理論上的長期護理服務的供給會使得其能夠獲得更好的身體狀態、精神狀態等，從而降低其死亡的概率或死亡時間等。文章這里主要從身體功能、疾病狀況、醫療消費及自評健康四個方面進行分析，且分別選取BADL 和IADL、近兩周身體不適和近兩年患重疾數、年總醫療費用與年自付醫療費用、自評健康進行代理，檢驗結果如表8 所示。表8 中Panel A 結果表明，長期護理服務供給對老年人BADL 和IADL 均存在顯著負向作用，且對老年人IADL 的影響效應更高，表明長期護理服務供給能夠有效改善老年人的自理能力，這與已有學者的研究結論一致，即長期護理保險通過護理服務供給提升了老年人的自理能力，反之則相反。①劉歡、胡天天：《醫療補償與健康保障公平視角下的長期護理保險政策效應》，《老齡科學研究》2022 年第2 期。第二階段結果也證實了自理能力是重要的長期護理服務供給傳導機制。Panel B 和Panel C 結果表明，長期護理服務供給不僅顯著降低了老年人近兩周身體不適和近兩年患重疾數的概率，而且還有效降低了其年總醫療費用與年自付醫療費用，馬超等②馬超、俞沁雯、宋澤、陳昊：《長期護理保險、醫療費用控制與價值醫療》，《中國工業經濟》2019 年第12 期。的研究結論也證實了這一結論的可靠性。第二階段結果還證實了長期護理服務供給是通過疾病改善效應發揮作用。Panel D 結果表明長期護理服務供給對老年人自評健康也有顯著負向作用，即相較于無長期護理服務老年人，有長期護理服務供給，且偏向正式長期護理服務供給會顯著提升老年人的自評健康水平，第二階段也證實了健康中介傳導作用。以上結果表明，長期護理服務通過“長期護理服務供給——自理能力改善——疾病率降低——生存質量優化”路徑對受益老年人的死亡風險發揮中介傳導效應。

表8 影響機制檢驗

五、研究結論與啟示

“老有所終”是中國自古以來就有的養老理念，強調的是人年老后有合適的歸宿或者年老時生活得很好。其最早出自《禮記·禮運》：“故人不獨親其親，不獨子其子，使老有所終，壯有所用，幼有所長，矜寡孤獨，廢疾者，皆有所養。”新中國成立以來，如何實現“老有所終”始終與中國民生事業發展密切關聯，也是中國養老保障事業發展的重要內容之一，更是實現共同富裕的重要支撐。本文基于此，嘗試以“老有所終”為視角，借助CLHLS 三期追蹤調查數據，利用面板Logit 模型、有序Logit 模型、工具變量法等，實證考察了長期護理服務供給對中國老年人的死亡率影響效應。本文研究結論主要有：首先，長期護理服務供給能夠有效降低老年人死亡率，提升其生活質量、存活率和延后其死亡時間，發揮了促進“老有所終”的積極作用。同時，長期護理服務供給對老年人是否死亡與死亡時間的影響效應分別是2.3254 和0.4111。此外，相較于無長期護理服務老年人，有長期護理服務且偏向正式長期護理服務供給的老年人死亡率顯著更低。以上結果在一系列穩健性處理后依然具有穩健性。其次，長期護理服務供給對老年人死亡率的影響效應在家庭規模、醫療服務可及性、性別及年齡方面表現出顯著的群體異質性。最后，長期護理服務供給對老年人死亡率的影響效應主要通過“長期護理服務供給—自理能力改善—疾病率降低—生存質量優化”路徑發揮作用。

基于本文的研究結論，主要政策啟示如下：一是在中國人口老齡化、失能化日益嚴重的趨勢下，有效促進長期護理服務供給發展有著必要性，其中家庭非正式照料與社會化的正式照料服務供給具有同等重要的作用，但相較于非正式的傳統家庭照料服務供給，正式的長期護理服務供給具有更為重要的現實意義，其不僅是推動長期護理服務發展的關鍵，也是推動家庭護理服務走向正規化、高質量發展的重要支撐。因此，在推動中國長期護理服務發展的過程中，應優先以正式的長期護理保障制度發展及服務供給為主體，慎重或嚴格限制家庭照料服務的現金補貼方式，以正式服務發展為導向，推動中西部地區、農村地區、偏遠山區長期護理服務的發展，同時也應關注互助養老服務在發揮“老有所終”目標下的關鍵作用。二是以群體異質性為導向，精準長期護理服務供給政策，提高長期護理服務供給的有效性，提升老年人在生命后期的生活質量。如從年齡段、地區醫療服務可及性、家庭結構等視角出發，優先發展針對高齡失能老年人、地區醫療服務可及性低及小型家庭結構的老年人長期護理服務供給，進而拓展到全體人群等。三是建立長期護理保障制度的有效評價體系，突出失能老年人晚年生活質量提升、失能狀態改善及死亡率降低等重要指標的作用，如堅持長期護理服務供給是“以人為本”的初心，以推動“老有所終”的長期護理服務保障制度發展目標。