新型冠狀病毒感染患者治療前血清肌鈣蛋白水平變化及其預(yù)后預(yù)測(cè)效能

朱瑩，劉艷萍，顧穎，李建華，蔡曉敏，王磊

中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，南京 210002

新型冠狀病毒感染性疾病是由新型冠狀病毒感染引起，具有極強(qiáng)傳染性，臨床表現(xiàn)為劇烈咳嗽、咳痰、四肢乏力、高燒等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活和身心健康［1-2］。目前雖新型冠狀病毒毒性較之前有所下降，但仍有少數(shù)患者發(fā)病后短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、神志模糊等嚴(yán)重癥狀，如不及時(shí)干預(yù)，可發(fā)展成危重型肺炎，治療難度和病死率均增加［3］。因此，提前預(yù)估新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。常規(guī)臨床中評(píng)估新型冠狀病毒感染短期預(yù)后多通過患者癥狀、影像學(xué)特征等方式進(jìn)行，但因其具有一定滯后性，評(píng)估效能欠佳，需積極探尋其他有效評(píng)估方法。肌鈣蛋白I（cTnI）是一種可促進(jìn)肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，因其只存在于心肌細(xì)胞中，故在心肌損傷的評(píng)估上具有非常高的靈敏度和特異度［4］。新型冠狀病毒感染患者多伴有心肌損傷，可造成心臟缺血缺氧、心肌變性甚至壞死。有臨床研究［5］指出，cTnI、心肌酶等心肌損傷標(biāo)志物與新型冠狀病毒感染發(fā)生有關(guān)。血清cTnI與新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后關(guān)系的相關(guān)研究鮮見報(bào)道。我們觀察了新型冠狀病毒感染患者血清cTnI水平變化，分析了治療前血清cTnI水平與患者短期預(yù)后的關(guān)系，并探討了治療前血清cTnI水平對(duì)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，為血清cTnI可能作為新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2022 年12 月—2023 年1 月收治的新型冠狀病毒感染患者530例，男272例、女258例，年齡23～91 歲，患者均對(duì)本研究知情并自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人2019 冠狀病毒病的診治與防控指南》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；初診首治；重型新型冠狀病毒感染；確診后均入院接受抗病毒、抗菌、免疫、抗凝等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；嚴(yán)重感染或血液疾病；惡性腫瘤；急性心肌梗死、慢性心力衰竭等可能引起cTnI 異常疾病；既往3 個(gè)月內(nèi)曾服用損傷心肌的藥物；嚴(yán)重肝腎功能障礙。另納入同期至醫(yī)院體檢健康者265 例作為對(duì)照組，男138 例、女127例，年齡20～83歲。觀察組與對(duì)照組年齡、性別有可比性。根據(jù)患者治療7 d內(nèi)病死情況，分為病死組27 例及存活組503 例。病死組中男14 例、女13例，存活組男258 例、女245 例，兩組對(duì)比，P＞0.05。病死組年齡、體質(zhì)量、發(fā)病至就診時(shí)間、體溫、心率、pH、PaCO2、PaO2、SaO2、白蛋白、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別為（67.34 ± 3.03）歲、（64.21 ±7.81）kg、（2.20 ± 0.58）d、（37.56 ± 0.91）℃、（91.54 ±14.63）次/min、7.38 ± 0.12、（42.60 ± 6.36）mmHg、（55.28 ± 5.58）mmHg、（90.14 ± 3.89）mmHg、（34.12 ± 3.89）g/L、（83.44 ± 8.98）μmol/L、（6.26 ±2.23）×109/L、（0.85 ± 0.17）×109/L、（125.78 ±11.87）g/L、（76.51 ± 2.89）g/L、（5.72 ± 1.15）mmol/L、（33.51 ± 1.89）U/L、（36.28 ± 2.02）U/L；存活組分別為（67.29 ± 2.89）歲、（64.11 ± 7.41）kg、（2.12 ±0.61）d、（37.71 ± 0.89）℃、（91.61 ± 14.68）次/min、7.41 ± 0.12、（43.11 ± 5.98）mmHg、（57.68 ±5.21）mmHg、（91.78 ± 4.12）mmHg、（34.15 ±3.91）g/L、（83.46 ± 9.02）μmol/L、（6.28 ± 2.25）×109/L、（0.88 ± 0.19）×109/L、（125.82 ± 11.89）g/L、（76.54 ± 2.91）g/L、（5.75 ± 1.18）mmol/L、（33.48 ±1.91）U/L、（36.31 ± 2.19）U/L。病死組PaO2、SaO2水平低于存活組（t分別為2.324、2.020，P均＜0.05）；兩組其余指標(biāo)比較，P均＞0.05。

1.2 血清cTnI 檢測(cè) 治療前，采集受試者晨起空腹靜脈血5 mL，將其置于離心機(jī)中以2 500 r/min 離心處理10 min后取上層血清備用。采用化學(xué)發(fā)光法（試劑盒生產(chǎn)商：浙江宏盛生化科技公司，生產(chǎn)批號(hào)171105）測(cè)定血清cTnI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。通過Logistic 回歸分析cTnI 表達(dá)與新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的關(guān)系。繪制受試者工作曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC），分析cTnI 預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組治療前血清cTnI水平比較 觀察組治療前血清cTnI水平為（0.10 ± 0.02）μg/L，對(duì)照組為cTnI（0.07 ± 0.02）μg/L，兩組血清cTnI 水平比較，t=19.937，P＜0.001。

2.2 治療前血清cTnI 水平與新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的相關(guān)性 病死組、存活組治療前血清cTnI水平分別為（0.11 ± 0.03）、（0.09 ± 0.02）μg/L，兩組比較，t=4.913，P＜0.001。

將血清cTnI、PaO2、SaO2作為自變量，新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后情況作為因變量（“0”=存活；“1”=病死），通過Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前血清cTnI、PaO2、SaO2與新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后有關(guān)［血清cTnI：β為3.612，SE為1.316，Waldχ2為5.487，OR（95%CI）為2.104 （1.583～3.742），P＜0.001；PaO2：β為-0.141，SE為0.042，Waldχ2為8.951，OR（95%CI）為0.012（0.008～0.019），P＜0.001；SaO2：β為-0.057，SE為0.055，Waldχ2為1.159，OR（95%CI）為0.938（0.855～0.982），P＜0.001］。

2.3 治療前血清cTnI對(duì)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能 以新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（“0”=存活；“1”=病死），將治療前血清cTnI 水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC。治療前血清cTnI 預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染短期預(yù)后的AUC 值為0.755，95%CI0.639～0.871，cut-off值0.105 μg/L，靈敏度63.0%、特異度78.1%、約登指數(shù)0.411，見圖1。

圖1 血清cTnI預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的ROC

3 討論

由于老年危重癥新型冠狀病毒感染患者機(jī)體免疫力下降、肺部呼吸肌強(qiáng)度下降且多伴有基礎(chǔ)性疾病，發(fā)病時(shí)常累及腎、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)受損，誘發(fā)肌酐、PaO2等水平異常升高，不僅會(huì)增加治療難度，還極易在短期內(nèi)誘發(fā)腎、肺等器官衰竭，增加病死率。因此，臨床中應(yīng)積極探尋可預(yù)測(cè)老年危重癥新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的指標(biāo)，以期提前采取措施干預(yù)，降低病死率，改善短期預(yù)后。

cTnI 是起源于心肌細(xì)胞的一種特異性蛋白質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒感染患者就診時(shí)多伴有cTnI 水平升高，分析其原因?yàn)樾滦凸跔畈《靖腥究稍谝欢ǔ潭壬嫌绊懟颊咝募」δ堋Ｐ募p傷是新型冠狀病毒感染患者預(yù)后不良的重要原因［7］。因?yàn)樾募〖?xì)胞是人體心臟的基本構(gòu)成單位，可促進(jìn)心臟的收縮、自律和傳導(dǎo)，使氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)可以通過持續(xù)的血液流動(dòng)送至身體各個(gè)臟器，讓各個(gè)器官得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)［8］。當(dāng)心肌受損后，心臟功能受限，血氧供應(yīng)受阻，如不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)造成機(jī)體缺氧，多個(gè)臟器功能無法正常發(fā)揮，本就虛弱的新型冠狀病毒感染患者呼吸困難、乏力等不適癥狀持續(xù)存在甚至加重，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。而cTnI 是具有高度特異性的心肌標(biāo)志物，當(dāng)心肌受損后，心肌細(xì)胞膜通透性增加，cTnI 從心肌細(xì)胞中彌散，使血清cTnI 值升高。有研究指出，新型冠狀病毒感染短期預(yù)后不良與患者免疫系統(tǒng)被過度激活而產(chǎn)生的炎癥風(fēng)暴有關(guān)。當(dāng)炎癥風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，人體免疫系統(tǒng)無法識(shí)別入侵的病原菌、抗菌藥物和自身細(xì)胞，進(jìn)而炎癥細(xì)胞會(huì)對(duì)宿主本身發(fā)起攻擊，致使患者腎臟、心臟、肝臟等多個(gè)器官功能受到限制，咳嗽、呼吸困難、四肢乏力等癥狀加重，甚至危及患者生命，不利于新型冠狀病毒感染短期預(yù)后。當(dāng)炎癥風(fēng)暴發(fā)生前，引起炎癥風(fēng)暴的白介素6 可通過減弱乳突肌的收縮引起心功能紊亂，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞，使cTnI 被釋放到血清中，出現(xiàn)血清cTnI 升高現(xiàn)象。因此，當(dāng)患者cTnI 水平異常升高時(shí)，應(yīng)積極采取措施干預(yù)，警惕炎癥風(fēng)暴的發(fā)生。

研究［9］顯示，cTnI可用于預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的預(yù)后。由此，推測(cè)或可通過cTnI 水平來預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染患者預(yù)后不良的發(fā)生概率，為臨床中新型冠狀病毒感染治療方案的優(yōu)化提供依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清cTnI 水平與新型冠狀病毒感染短期預(yù)后呈正相關(guān)，提示可通過血清cTnI 水平來評(píng)估新型冠狀病毒感染患者的心肌受損情況，進(jìn)而預(yù)估短期預(yù)后。本研究進(jìn)一步探討了血清cTnI水平對(duì)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示血清cTnI水平對(duì)新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，新型冠狀病毒感染患者治療前血清cTnI 水平升高，血清cTnI 水平與新型冠狀病毒感染患者短期預(yù)后有關(guān)，對(duì)患者短期預(yù)后有預(yù)測(cè)效能。但因本研究為單中心研究，僅限于院內(nèi)預(yù)后的觀察，結(jié)果可能存在偏頗，后續(xù)應(yīng)開展多中心、患者長期預(yù)后的臨床探討。