房間隔缺損封堵器置入治療胸腔胃左主支氣管瘺一例

李宗明,任克偉,韓新巍,李 磊,周子鶴,李亞華

鄭州大學第一附屬醫院介入科 鄭州 450052

胸腔胃左主支氣管瘺是食管切除術后的一種危重癥,典型的臨床癥狀為飲食性嗆咳,呈燒灼樣、刺激性,臥位加重,多數患者死于頑固性肺部感染和營養衰竭[1]。氣道覆膜支架置入治療胸腔胃氣道瘺已得到廣泛的臨床認可,但覆膜支架置入后的痰液潴留、肉芽組織增生等并發癥嚴重影響了其遠期療效[2]。2023年1月,鄭州大學第一附屬醫院介入科使用房間隔缺損封堵器置入治療胸腔胃左主支氣管瘺1例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女,78歲,因“食管癌術后2個月,飲食性嗆咳伴發熱1個月”為主訴入院。入院前2個月因進食哽噎感接受胃鏡檢查,發現食管中段鱗狀細胞癌。食管癌根治術后1個月出現飲食性嗆咳,飲水時顯著,嗆咳出食物殘渣,伴有咳嗽、咳膿痰、發熱(最高達39.4 ℃)。胸部CT掃描顯示胸腔胃左主支氣管瘺(圖1A、B),雙肺感染實變;氣管鏡檢查顯示左主支氣管開口處后壁有瘺口形成(圖1C)。上消化道碘劑造影可見對比劑通過胸腔胃進入左主支氣管內。給予禁食水、靜脈營養支持、胃腸減壓、止咳化痰以及抗炎治療后,患者嗆咳及肺部感染未見明顯好轉。

A:胸部CT掃描肺窗顯示胸腔胃左主支氣管瘺,雙肺感染;B:胸部CT掃描縱膈窗顯示胸腔胃左主支氣管瘺;C:氣管鏡檢查顯示左主支氣管開口處后壁瘺口形成。

1.2 房間隔缺損封堵器的置入手術材料:開口器,5F造影導管、0.035英寸(1英寸=2.54 cm)水膜導絲、0.035英寸加硬導絲(日本泰爾茂株式會社),8F輸送鞘(美國COOK公司),房間隔缺損封堵器(6 mm,上海形狀記憶合金材料有限公司)。

手術經過:患者仰臥于數字減影血管造影檢查臺上,口服碘對比劑造影后,通過口腔送入5F造影導管和0.035英寸水膜導絲,兩者配合進入胸腔胃,并通過瘺口進入左主支氣管內,更換0.035英寸加硬導絲,沿導絲送入8F輸送鞘至左主支氣管內,通過鞘管送入房間隔缺損封堵器至鞘管頭端,后退鞘管釋放封堵器的前傘至左主支氣管內,后退鞘管使前傘緊貼在左主支氣管后壁,繼續后退輸送鞘釋放后傘于胸腔胃,解脫釋放封堵器(圖2)。復查上消化道造影未見對比劑外溢進入氣道。

A:0.035英寸水膜導絲通過胸腔胃端瘺口進入左主支氣管內;B:8F輸送鞘通過胸腔胃端瘺口進入左主支氣管內,并送入封堵器;C:封堵器前傘釋放于左主支氣管內;D:封堵器后傘釋放于胸腔胃內;E、F:封堵器釋放后冠狀位、矢狀位透視圖像。

1.3 術后處理術后給予抗炎、化痰治療。術后3 d復查胸部CT顯示封堵器位置良好,肺部感染較前明顯減輕(圖3A、3B);氣管鏡檢查顯示封堵器位置良好,瘺口封堵完全(圖3C)。

A、B:胸部CT掃描肺窗、縱隔窗顯示封堵器位置良好,肺部實變較前明顯減輕;C:氣管鏡檢查。

1.4 療效評估術后患者體溫逐漸恢復正常,咳嗽咳痰癥狀明顯好轉,術后第3天恢復經口進食,未再出現嗆咳癥狀。術后1個月復查CT,封堵器位置良好,瘺口封堵完全。

2 討論

正常食管走形于左主支氣管的后方。食管廣泛切除后,胸腔胃走形于原食管床區,由于多種原因可導致胸腔胃與氣道直接相通。胸腔胃左主支氣管瘺是一種比較常見的危重癥,因強腐蝕性的胃液進入氣道內,導致患者出現燒灼樣、刺激性嗆咳以及頑固性、腐蝕性肺損傷,再加上細菌感染,以及禁食水導致的營養不良,多數患者死于心肺功能衰竭和營養衰竭。

對于胸腔胃左主支氣管瘺,內科治療包括禁食水、靜脈營養支持、胃腸減壓、止咳化痰以及抗炎治療,瘺口難以愈合。有學者[3]嘗試外科修補瘺口,由于患者是胸腔胃食管吻合,胃的前壁已經和氣道后壁粘連融合為一體,術中分離困難。另外多數患者由于肺部感染、營養不足導致體質較差,無法耐受外科手術。在這種情況下,韓新巍教授的團隊在國內率先使用氣道覆膜支架置入治療胸腔胃氣道瘺[3]。胸腔胃氣道瘺介入治療后瘺口愈合的可能性很小,尤其是放療后的患者,組織已失去再生能力,瘺口幾乎不會愈合,所以支架需要長期留置。支架置入后遠期并發癥發生率較高[2],其中包括痰液潴留(35.5%)、肉芽組織增生導致的支架再狹窄(31.31%)、瘺口封堵不全(23.23%)等。Green等[4]報道1例食管癌切除術后的食管右主支氣管瘺(直徑6 mm),使用Amplatzer鼻中隔封堵器治療后,肺部癥狀好轉。Grossheim等[5]報道使用心臟缺損封堵器成功治療2例食管氣管瘺。宋瑋等[6]采用自制封堵器治療消化道-呼吸道瘺,瘺口封堵效果滿意。Desai等[7]使用房間隔缺損封堵器治療1例右肺全切后的右主支氣管胸膜瘺,瘺口封堵滿意。還有學者[8-9]嘗試使用先心封堵器治療消化道瘺,也取得了突破性的成果。

本例為因食管癌行食管廣泛切除后發生胸腔胃左主支氣管瘺,患者年齡較大,體質差,考慮到氣道覆膜支架的遠期并發癥,給予房間隔缺損封堵器置入治療,術中封堵器置入順利,術后患者嗆咳癥狀立即緩解,肺部感染減輕,術后第3天恢復經口進食。術后1個月復查,封堵器位置良好,瘺口封堵完全。

房間隔缺損封堵器為鎳鈦合金絲編織成的自膨式雙盤狀結構,兩盤之間由腰部相連,網狀結構內部充填阻流膜。文獻[10]報道封堵器置入后可刺激內皮細胞生長,最快于術后第3周氣道側封堵器表面即可上皮化,置入后4～6個月氣道側封堵器表面肉芽組織形成,進一步封閉瘺口。

綜上所述,房間隔缺損封堵器可應用于胸腔胃左主支氣管瘺的封堵治療,手術操作簡單,創傷小,恢復快,并發癥少,但臨床應用時間短,病例數少,尚需進行大宗病例的長期隨訪研究進一步觀察房間隔缺損封堵器治療胸腔胃氣道瘺的安全性和有效性。