碳酸氫鈉林格液與復(fù)方氯化鈉注射液治療膿毒性休克的效果比較

郭衛(wèi)東,高尚蘭,姚童翔

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)東院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科 河南新鄉(xiāng) 453000

膿毒性休克一般由嚴(yán)重的全身性感染導(dǎo)致,其主要特點(diǎn)是急性發(fā)病、發(fā)展迅速,常常危及生命[1]。膿毒癥發(fā)生時(shí),機(jī)體會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì),導(dǎo)致多個(gè)組織器官缺氧和代謝障礙,進(jìn)而產(chǎn)生大量乳酸;臨床常用動(dòng)脈血乳酸濃度評估膿毒性休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后[2];在治療膿毒性休克時(shí),需要著重考慮機(jī)體乳酸的清除[3-4]。清除乳酸的常用方式有液體復(fù)蘇、血液凈化、支持呼吸等,其中液體復(fù)蘇是首選方式[5]。復(fù)方氯化鈉注射液可用于補(bǔ)充體液及調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡,在乳酸清除中具有一定效用[6]。碳酸氫鈉林格液可補(bǔ)充體液,調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿度平衡,有助于清除乳酸[7]。本研究對比了兩種方案治療膿毒性休克的效果,旨在為其治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年4月至2022年4月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的膿毒性休克患者80例,依據(jù)限制性液體復(fù)蘇方法分為A、B組,每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]中關(guān)于膿毒性休克的定義。②年齡18～80周歲。③收治于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU),入住時(shí)間≤28 d。④入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸濃度>2 mmol/L,臨床判斷需進(jìn)行快速液體復(fù)蘇。⑤快速序貫器官衰竭評分(qSoFA)[9]在2分以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤以及臟器功能不全。②存在腦損傷可能。③入組前24 h內(nèi)滴注碳酸氫鈉。④心功能異常。⑤存在高鎂血癥,合并甲狀腺功能衰退。⑥妊娠或哺乳期婦女。A組男24例,女16例;年齡31～67(49.2±8.1)歲;BMI(22.13±1.09) kg/m2;序貫器官衰竭評分(SoFA評分)為5～11(7.5±1.2)分;動(dòng)脈血乳酸濃度(5.30±1.12) mmol/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(18.50±1.98)×109個(gè)/L。B組男21例,女19例;年齡33～69(49.1±8.0)歲;BMI(22.20±1.13) kg/m2;SoFA評分為4～11(7.5±1.4)分;動(dòng)脈血乳酸濃度(5.26±1.09)mmol/L;WBC為(18.45±2.01)×109個(gè)/L。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者家屬均簽署知情同意書,本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,倫理審查編號2019-045。

1.2 限制性液體復(fù)蘇兩組均在入ICU后連接體征監(jiān)測設(shè)備,給予呼吸維持、抗感染及保持酸堿平衡干預(yù),控制原發(fā)疾病,適當(dāng)給予血管活性藥物,在6 h達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。A組采用碳酸氫鈉林格液(華仁藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20233024)500 mL進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇,6 h內(nèi)至少輸注30 mL/kg。B組采用復(fù)方氯化鈉注射液(濟(jì)民健康管理股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19983117)500 mL進(jìn)行復(fù)蘇,6 h內(nèi)至少輸注30 mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)乳酸清除率:抽取復(fù)蘇處理后(下同)0、1、3、6、12、24、48 h動(dòng)脈血,采用美國雅培i-sata300血?dú)夥治鰞x檢測乳酸濃度。乳酸清除率=(入ICU時(shí)乳酸濃度-即刻乳酸濃度)/入ICU時(shí)乳酸濃度×100%。

電解質(zhì)指標(biāo):采集0、6、12、24、48 h靜脈血3 mL,采用URIT URIT-8260全自動(dòng)分析儀檢測K+、Na+、Cl-水平。

臨床康復(fù)指標(biāo):使用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)恢復(fù)時(shí)間、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)恢復(fù)時(shí)間,記錄ICU住院時(shí)間,并統(tǒng)計(jì)死亡率。

qSoFA評分:于0、6、12、24、48 h實(shí)施qSoFA評估。呼吸頻率≥22次/min、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Glasgow評分≤13分中任意一項(xiàng)符合計(jì)1分,總分0～3分。

液體總量、不良事件:統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)蘇處理48 h內(nèi)所用液體總量及相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率、電解質(zhì)指標(biāo)和qSoFA評分的差異,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組臨床康復(fù)指標(biāo)、48 h內(nèi)所用液體總量和不良事件發(fā)生率,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳酸清除率比較0～48 h,兩組乳酸清除率均呈升高趨勢,A組乳酸清除率高于B組。見表1。

表1 兩組乳酸清除率比較 %

2.2 兩組電解質(zhì)指標(biāo)比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)K+、Na+水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Cl-水平有隨時(shí)間變化趨勢,且A組12、24、48 h Cl-水平低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組電解質(zhì)指標(biāo)比較 mmol/L

2.3 兩組臨床康復(fù)指標(biāo)比較與B組相比,A組CVP恢復(fù)時(shí)間、MAP恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間更短,死亡率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床康復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組qSoFA評分比較qSoFA評分有隨時(shí)間降低的趨勢,且A組12、24、48 h qSoFA評分低于B組。見表4。

表4 兩組qSoFA評分比較 分

2.5 兩組48 h內(nèi)所用液體總量、不良事件發(fā)生率比較與B組[(7 156.7±643.7) mL]相比,A組48 h內(nèi)所用液體總量[(6 319.8±576.1) mL]較少(t=5.638,P<0.001)。A組2例出現(xiàn)不良事件,發(fā)生率為5.0%,B組3例,發(fā)生率為7.5%,兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213,P=0.644)。

3 討論

乳酸是人體能量代謝過程中的一種代謝產(chǎn)物。膿毒性休克患者機(jī)體代謝障礙,導(dǎo)致血液中乳酸濃度升高,故促進(jìn)乳酸的清除可以幫助緩解病情[10]。膿毒性休克患者常常伴隨低血容量和低氧輸送,因此液體復(fù)蘇是清除乳酸的首選方法之一。通過輸注適當(dāng)?shù)柠}水或膠體溶液,可以增加循環(huán)容量,提高組織灌注,促進(jìn)代謝物的排泄,從而促進(jìn)乳酸清除。但針對不同的膿毒性休克患者,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的乳酸清除方式,綜合施救才能有效改善患者的病情[11]。

復(fù)方氯化鈉注射液主要用于電解質(zhì)的補(bǔ)充,對乳酸本身的清除作用相對較小,在機(jī)體注入復(fù)方氯化鈉溶液后,適當(dāng)?shù)柠}分補(bǔ)充有助于維持機(jī)體內(nèi)部電解質(zhì)平衡,提供細(xì)胞正常功能所需的離子環(huán)境,從而有助于細(xì)胞正常代謝和清除乳酸。碳酸氫鈉林格液由碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈣二水合物、氯化鎂六水合物、氯化鈉、枸櫞酸鈉二水合物及適量pH調(diào)節(jié)劑(枸櫞酸水合物)組成,主要用于治療中毒脫水或重度酸中毒,具有調(diào)節(jié)人體代謝循環(huán)、補(bǔ)充水分、維持酸堿平衡的作用。碳酸氫鈉林格液含有適量的碳酸氫根離子,有利于維持膿毒性休克患者內(nèi)環(huán)境的酸堿和電解質(zhì)平衡,有利于乳酸的清除[12]。在本研究中,A組患者乳酸清除率均較B組高,表明A組的乳酸清除效果更為理想。此外,A組患者12、24、48 h的Cl-水平較B組低,這是因?yàn)閺?fù)方氯化鈉中本身具有高水平的CI-[13]。

本研究中,A組CVP與MAP恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間更短,死亡率較B組低,表明A組患者康復(fù)進(jìn)程更好,且預(yù)后更佳;推測為碳酸氫鈉林格液可以緩解酸中毒,提高血pH值,并迅速糾正低血容量和電解質(zhì)失衡等問題,從而改善組織灌注[14]。A組12、24、48 h qSoFA評分均較B組低,提示A組器官功能狀態(tài)較好,究其原因在于:碳酸氫鈉林格液中的碳酸氫根離子可以中和體內(nèi)的酸性物質(zhì),維持酸堿平衡,有助于減輕器官的酸中毒癥狀,保護(hù)器官功能;同時(shí)碳酸氫鈉林格液中含有Na+和K+,這些離子可以維持體內(nèi)的電解質(zhì)平衡,有助于維持器官的正常生理功能[15]。除此之外,A組48 h內(nèi)所用液體總量低于B組,推測是因?yàn)樘妓釟溻c林格液可有效增加循環(huán)血量和改善組織灌注,從而降低液體負(fù)荷。

綜上所述,膿毒性休克患者采用碳酸氫鈉林格液限制性液體復(fù)蘇能夠顯著提高乳酸清除率,改善電解質(zhì)水平并且促進(jìn)機(jī)體康復(fù),降低死亡率,同時(shí)減少液體的用量。但本研究還存在著不足之處,如并非是大樣本研究,且未對膿毒性休克患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量進(jìn)行跟蹤隨訪,在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步探究。