區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)脛腓骨骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量的影響

周立君,張 偉,張 璐,劉 蕊,任小棟,尚學(xué)棟,曹 路,邢 飛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052

脛腓骨骨折是由直接或非直接暴力造成的脛腓骨骨干骨折,其主要治療手段是手術(shù)復(fù)位固定,但手術(shù)創(chuàng)傷大,容易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),加重全身炎癥[1-2]。其常規(guī)麻醉方式為全身麻醉(全麻),但有一定的局限性,如全麻藥物用量控制、術(shù)后疼痛管理,以及認(rèn)知障礙和術(shù)后睡眠障礙等[3]。研究[4]證明區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可在圍術(shù)期提供完善的麻醉效果,并且能減少全麻藥物尤其是阿片類藥物用量,從而減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),保證更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),提供更完善持久的鎮(zhèn)痛效果。本研究探索了區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對(duì)脛腓骨骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量的影響,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2022年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的脛腓骨骨折患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合脛腓骨骨折的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～60歲。③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),神志清醒。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤。②有嚴(yán)重腸道、肝腎、心肺疾病。③有嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能疾病。④有麻醉禁忌證。⑤嚴(yán)重精神病。根據(jù)麻醉方式分為對(duì)照組(全麻,40例)和觀察組(區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻,64例)。

1.2 麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

麻醉誘導(dǎo):面罩吸氧去氮后,靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及芬太尼4 μg/kg;待肌肉完全松弛后行氣管插管,調(diào)節(jié)通氣參數(shù),維持呼吸頻率在10～12次/min,潮氣量在8～12 mL/kg,吸呼比1∶2,吸入氧濃度70%～80%。

麻醉維持:對(duì)照組術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉,手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈給予芬太尼1 μg/kg。觀察組術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),誘導(dǎo)完成后超聲引導(dǎo)下將20 mL 3.75 g/L羅哌卡因注入腹股溝韌帶附近髂筋膜下髂腰肌處,同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng),隨后于超聲引導(dǎo)下在膝關(guān)節(jié)上尋找坐骨神經(jīng),并注射20 mL 3.75 g/L羅哌卡因。術(shù)中2組心率維持在50～80次/min,血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓上下20%,呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腦電雙頻指數(shù)維持在40～50,術(shù)中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.06 mg/kg維持肌松。

麻醉蘇醒:手術(shù)完成后待患者清醒恢復(fù)自主呼吸,肌力恢復(fù)≥3級(jí)后,拔出氣管導(dǎo)管送至麻醉后復(fù)蘇室。

1.3 麻醉質(zhì)量控制及防組間沾染措施①質(zhì)量控制:樣本選取期間,麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員均未增減,麻醉師具有5 a以上麻醉工作經(jīng)驗(yàn);麻醉前與患者溝通麻醉事項(xiàng)及闡述麻醉過程,嚴(yán)格核對(duì)麻醉藥物,監(jiān)控麻醉藥物的使用,維持患者體位的舒適性,密切觀察患者血壓、心率等情況。②防組間沾染措施:采取不同樓棟或者不同樓層方式隔離干預(yù),杜絕組間沾染;收集的資料采用單獨(dú)成冊(cè)、專人負(fù)責(zé)、包裝標(biāo)識(shí)等方法保證資料的獨(dú)立性、完整性。

1.4 觀察指標(biāo)記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)后30 min(T5)心率,收縮壓,舒張壓及血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、皮質(zhì)醇(cortisol,COR)水平。記錄患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后VAS評(píng)分、拔管后鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分以及術(shù)前 1 d、術(shù)后 1 d、術(shù)后 3 d的認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表[5](Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)價(jià)。量表共30個(gè)條目,總分30分,MMSE評(píng)分越高,認(rèn)知功能越好。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評(píng)價(jià),PSQI由7個(gè)因子構(gòu)成, 共18個(gè)題項(xiàng), 每個(gè)因子按0、1、2、3分計(jì)分,總分最高21分。PSQI評(píng)分≥8分表示存在睡眠障礙, 得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組基線資料。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較蘇醒、鎮(zhèn)痛指標(biāo),采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較2組不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、COR水平,心率,血壓,以及MMSE評(píng)分、PSQI評(píng)分的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組心率、血壓及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較與對(duì)照組比較,觀察組心率、收縮壓、舒張壓更穩(wěn)定,血清IL-6、COR水平波動(dòng)更小(表2、3)。

表2 2組心率、血壓情況

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 2組蘇醒、鎮(zhèn)痛情況比較觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組,且拔管后VAS評(píng)分低于對(duì)照組,但拔管后鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 2組蘇醒、鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 2組認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量的比較觀察組MMSE評(píng)分、PSQI評(píng)分較對(duì)照組有更大改善(表5)。

表5 2組認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量的比較 分

3 討論

脛腓骨是支撐人體重力的重要骨架之一,一旦骨折直接影響人體下肢功能。骨折復(fù)位是治療脛腓骨骨折的主要方式[7-8]。科學(xué)的麻醉方式是手術(shù)順利開展的基礎(chǔ)。相關(guān)研究[9-11]認(rèn)為,合理的麻醉方案既要保證合適的麻醉深度,還要保證患者手術(shù)安全。全麻對(duì)脛腓骨骨折有較好的鎮(zhèn)痛效果,但是不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)痛覺信號(hào),手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成患者血流動(dòng)力學(xué)的變化,加重患者臟器負(fù)擔(dān),誘發(fā)缺血性損傷,可出現(xiàn)術(shù)后蘇醒困難、認(rèn)知功能障礙等[12]。區(qū)域神經(jīng)阻滯是一種通過注射局部麻醉藥物來阻滯神經(jīng)傳遞信號(hào)的技術(shù);它與全麻聯(lián)合可對(duì)術(shù)區(qū)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛并減少全麻藥物用量,從而減少術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

IL-6是一種炎癥因子,COR代表血液中的兒茶酚胺類物質(zhì),在應(yīng)激反應(yīng)過程中參與電解質(zhì)、糖代謝及溶酶體膜的穩(wěn)定,二者可反映應(yīng)激反應(yīng)的程度[13]。本研究結(jié)果顯示,相比于全麻患者,接受區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的患者血清IL-6、COR水平,心率,血壓變化更小,更穩(wěn)定。提示區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻相比全麻更具優(yōu)越性,有助于減輕應(yīng)激反應(yīng),維持患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

同時(shí),本研究結(jié)果還顯示區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻用于脛腓骨骨折手術(shù),患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較全身麻醉縮短,且術(shù)后VAS評(píng)分更低。推測(cè)為區(qū)域神經(jīng)阻滯提供了完善的局部鎮(zhèn)痛,減少了全麻藥物尤其是阿片類藥物的用量,只作用于局部神經(jīng),對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響小,因而術(shù)后恢復(fù)快。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是麻醉手術(shù)中最為常見的不良反應(yīng),直接影響患者術(shù)后康復(fù)。其原因可能與麻醉藥物、麻醉方法相關(guān),控制不當(dāng)可能會(huì)造成永久性認(rèn)知功能損傷。此外,研究[14]表明,80%以上患者術(shù)后前3 d會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示,接受區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的患者M(jìn)MSE評(píng)分、PSQI評(píng)分比全麻患者改善顯著。推測(cè)為麻醉藥物輸注過快或者用量不當(dāng)會(huì)加深鎮(zhèn)痛,損害患者認(rèn)知,而用于區(qū)域神經(jīng)阻滯的羅哌卡因毒性較低,作用范圍廣,對(duì)機(jī)體損傷小,對(duì)睡眠的影響小,因此患者的認(rèn)知水平更高,睡眠質(zhì)量較好。

綜上所述,區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可減少脛腓骨骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定生命體征,不損傷術(shù)后認(rèn)知能力,保障術(shù)后睡眠質(zhì)量。但本研究屬于單中心、小樣本研究,還需大樣本、多中心研究進(jìn)一步佐證。