類風濕關節炎病人疼痛災難化認知現狀調查及其影響因素分析

周艷麗,陳成妹,曹嘉玲,戴鳳娟,方錦華,歐詩妍

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕周圍小關節引起關節炎癥為主要特征的慢性自身免疫性疾病[1],可致病人受累關節的腫脹、疼痛,甚至會導致關節畸形和功能喪失,嚴重影響病人的工作和生活[2]。該病的發病率為0.5%～1%,女性發病多于男性[3]。RA除影響病人勞動能力和自理能力外,還可致其出現抑郁、焦慮等負性情緒,從而增強其對疼痛的感知[4-5]。疼痛災難化認知(pain catastrophizing,PC)是指個體在面對疼痛時采用消極的認知方式,未能正確應對疼痛刺激,甚至會扭曲對疼痛的感受,屬于不良認知和情感應對[6]。研究表明,長時間的高疼痛災難化認知水平可能造成病人疾病惡化或恢復期延長[7]。目前有關RA病人疼痛災難化認知的研究較少,本研究通過調查分析RA病人疼痛災難化認知水平及影響因素,從而為臨床改善RA病人災難化認知水平提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法選取2020年1月—2022年1月收治RA病人作為受訪對象。根據定量調查樣本量確定公式[8]:調查樣本量至少應為觀察量10倍,本研究包括22個觀察量,計算得到樣本量220例,考慮到10%失訪率,得到最少樣本量為242例,實際調查樣本量269例。納入標準:1)病人年齡≥18歲,類風濕關節炎符合2010年美國和歐洲風濕病學會聯合推出的診斷標準;2)病情穩定,意識清楚者;3)自愿參與調查,簽訂知情同意書。排除標準:1)既往有精神疾病或存在嚴重認知功能障礙并伴有肝、腎等重要臟器疾病者;3)病情嚴重轉入重癥監護室(ICU)、出院或死亡者;3)近期2個月有服用精神類治療藥物史者。

1.2 調查方法

1.2.1 RA病人基本情況問卷

自行設計問卷調查受訪RA病人基本情況,包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度等。

1.2.2 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale,HADS)

HADS由Zigmond等[9]編制,后由鄭磊磊等[10]進行中文翻譯及信效度檢驗,HADS分為焦慮(hospital anxiety,HA)和抑郁(hospital,depression,HD)2個分量表,量表Cronbach′s ɑ系數為0.752和0.774,每個分量表包括7個條目,共14個條目,每個條目采取Likert 4點計分,“根本沒有”到“幾乎所有時候”計0～3分,總分0～21分,得分越高,被調查者焦慮或抑郁狀態越嚴重,>9分則確定存在焦慮或抑郁,本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.778,內容效度為0.901。

1.2.3 艾森克人格問卷簡式量表中國版(Eysenck Personality Questionnaire Short Scale-Chinese,EPQ-RSC)

EPQ-RSC由錢銘怡等[11]于2000年基于原版艾森克人格問卷簡式量表修改得到,包括神經質、外向型、測謊和精神質4個分量表,每個分量表均含12個條目,共48個條目,每個條目選擇Likert 5級計分,“非常不”到“非常有”計1～5分,量表Cronbach′s α系數為0.754～0.772,人格氣質評定方法為以外向型=橫軸,神經質=縱軸,形成4個象限,根據得分劃分為外向情緒穩定型、外向情緒不穩定型、內向情緒穩定型和內向情緒不穩定型4種,本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.764,內容效度為0.908。

1.2.4 正性負性情緒量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)

PANAS由Watson等[12]于1988年編制,后由黃麗等[13]于2003年進行中文翻譯及修改,包括正性情緒和負性情緒2個分量表,每個條目選擇Likert 5級計分法,“非常不明顯”到“非常明顯”計1～5分,每個分量表得分越高,其相應正性/負性情緒越明顯。中文版量表Cronbach′s α系數為0.831和0.854,重測信度為0.724和0.757。本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.815,內容效度為0.902。

1.2.5 類風濕關節炎病人疼痛評估量表(Rheumatoid Arthritis Pain Scale,RAPS)

RAPS由Anderson[14]于2010編制,后由季子涵等[15]進行中文翻譯和修改,中文版量表Cronbach′s α系數為0.924,包括生理、情感、感覺和認知4個維度,24個條目,每個條目選擇Likert 7級評分,“從不”到“一直”計1～7分,總分24～168分,總分得分越高,表示RA病人感知疼痛水平越強烈。本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.904,內容效度為0.907。

1.2.6 疼痛災難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)

PCS是由Sullivan等[16]于1995年編制,后由嚴廣斌[17]進行修訂和翻譯,中文量表Cronbach′s α系數為0.947,包括無助、夸大和反復思慮3個維度,共13個條目,每個條目選擇Likert 5級計分,“從來沒有”到“總是如此”計0～4分,總分0～52分,得分越高表明受訪病人將疼痛認知為災難化程度越高。本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.905,內容效度為0.914。

1.2.7 調查方法

調查開始1周前,全部調查者均學習調查所選擇量表的使用方法和制定調查方法,調查地點為醫生或護士值班室,由2名調查者進行調查,其中1名采取統一指導語向受訪者講解本次調查目的、問卷填寫方法,另1名調查者發放問卷,調查時間為10～15 min,由受訪者自行填寫,填寫后當場收回,不記錄填寫人姓名。由兩名調查者對收回問卷進行復查,發現漏項則記為無效問卷,復核問卷無誤后采用Epidata 3.1中文版雙人將數據錄入電腦。本次調查共發放問卷269份,收回269份,排除漏填選項問卷計為無效問卷,得到有效問卷264份,有效問卷率98.14%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 RA病人基本情況

本研究得到264份有效問卷,RA病人年齡34～70(54.13±17.25)歲;病程3～20(8.74±4.19)年。具體見表1。

表1 RA病人疼痛災難化得分單因素分析(n=264)

2.2 RA病人焦慮抑郁、人格、正負性情緒、疼痛和疼痛災難化得分情況

264例RA病人焦慮得分為(9.85±5.82)分,存在焦慮84例;抑郁得分為(9.17±5.72)分,存在抑郁72例。人格得分中神經質得分為(32.17±12.41)分,外向型得分為(31.74±16.17)分,測謊得分為(22.41±17.24)分和精神質得分為(20.74±12.72)分,外向情緒穩定型人格104例,外向情緒不穩定型47例,內向情緒穩定型92例,內向情緒不穩定型21例;正性情緒得分為(28.74±7.09)分,負性情緒得分為(34.17±7.27)分。疼痛得分中,生理維度得分為(27.85±4.27)分,情感維度得分為(19.78±3.84)分,感覺維度得分為(49.75±6.26)分和認知維度得分為(35.17±5.24)分,總分為(132.55±19.61)分。疼痛災難化得分中,無助得分為(18.74±3.12)分,夸大得分為(8.85±2.77)分,反復思慮得分為(11.68±2.82)分,總分(39.27±8.71)分。

2.3 RA病人疼痛災難化得分單因素分析(見表1)

2.4 RA病人正性情緒、負性情緒、疼痛水平與疼痛災難化相關性分析(見表2)

表2 RA病人正性情緒、負性情緒、疼痛水平與疼痛災難化Pearson相關性分析(r值)

2.5 RA病人疼痛災難化影響因素分析

選擇RA病人疼痛災難化得分為自變量,單因素分析和Pearson相關性分析具有統計學意義項目為自變量,賦值見表3,設置α入=0.05,α出=0.10,引入多元線性回歸分析可得,年齡、病程、自我緩解疼痛的辦法、外向情緒穩定型人格、內向情緒不穩定型人格、使用止痛藥、焦慮、抑郁、正性情緒、負性情緒、疼痛水平均是RA病人疼痛災難化的顯著影響因素(P<0.01),見表4。

表3 自變量賦值

表4 RA病人疼痛災難化影響因素線性回歸分析結果

3 討論

3.1 RA病人存在疼痛災難化認知,無助感對病人的疼痛災難化認知影響較大

本研究中RA病人疼痛災難化認知總分為(39.27±8.71)分,相比于量表0～52分,處于中等以上水平,表明RA病人存在一定疼痛災難化傾向,與鄧詩裔等[18]研究的23.6%的脊柱關節炎病人存在疼痛災難化傾向結論相似。這是因為RA病人長期忍受著關節疼痛的折磨,長期持續疼痛會使病人產生復雜的心理活動,出現不同的情緒反應,對慢性疼痛的發生、發展有關鍵性作用[19]。本研究中病人疼痛災難化認知量表的無助維度得分最高,其余依次為反復思慮、夸大維度,表明無助感和病人的疼痛災難化認知有關。有研究表明,RA病人的無助感與疼痛密切相關,無助感會加重RA病人的疼痛[20]。因此,醫護人員應重視RA病人的疼痛災難化評估,尤其注意病人疼痛時的無助感,鼓勵家屬參與疼痛管理,給予病人良好的社會支持。指導病人疼痛時及時告知醫護人員,采用藥物治療或非藥物方法,降低病人的疼痛,消除不良情緒和行為,從而降低疼痛災難化水平。

3.2 RA病人疼痛災難化認知的影響因素

3.2.1 社會人口學因素

本研究結果表明,年齡、自我緩解疼痛的辦法、外向情緒穩定型人格、內向情緒不穩定型人格是影響RA病人疼痛災難化認知的影響因素。這是因為年齡越大的病人,其病程也會越長,機體控制疾病的能力相應降低,疼痛的程度越明顯,對疼痛的耐受性隨之減弱,從而加重其疼痛災難化認知,而自己可以尋求辦法緩解疼痛的病人,對于疼痛的處理會較積極,因此疼痛災難化認知水平較低。此外,外向情緒穩定型人格的病人相較內向情緒不穩定型人格的病人,災難化疼痛認知水平會更低。有研究表明,不同的人格特質會影響病人對疼痛的感知,這與本研究結果類似[21-22]。由此提示,醫護人員應重視RA病人的疼痛管理,尤其是對高齡、自己無辦法緩解疼痛及內向情緒不穩定型人格的病人,重視該類人群的疼痛評估,鼓勵家屬參與個體化疼痛管理的過程,增強病人疼痛自我管理能力,可以通過書籍、宣教手冊、官方平臺等方式學習,最大限度緩解疼痛,降低疼痛災難化水平。

3.2.2 疾病相關因素

本研究結果顯示,病程長、未使用止痛藥、疼痛水平高均是疼痛災難化水平的影響因素。研究表明,病程為RA病人疼痛的影響因素[23]。病程較長的RA病人病情較重和并發癥較多,造成其疼痛程度也較重,易出現疼痛災難化認知。RA病人出現疼痛的最主要原因是體內炎癥的持續活動[24],RA病人通過服用止痛藥,能及時控制疼痛,獲得理想的鎮痛效果,從而不易出現疼痛災難化認知。研究表明,RA病人的疼痛程度越重,其疼痛災難化認知水平越高。疼痛程度較重的病人,更容易對疼痛刺激產生害怕、恐懼、反感等心理,容易表現出更重的疼痛災難化認知[25]。因此,對于病程長且疼痛較重的病人,應重點關注,及時評估疼痛情況,使用非甾體抗炎藥消炎止痛,防止病人處于長期的疼痛應激狀態,出現疼痛災難化不良認知。

3.2.3 心理因素

本研究中,焦慮、抑郁、正性情緒、負性情緒是疼痛災難化認知水平的影響因素,這是因為疼痛和焦慮、抑郁都是個體情感性應激源。研究發現,疼痛災難化認知水平較高的病人的抑郁癥狀呈上升趨勢[26]。提示慢性疼痛病人疼痛災難化認知對抑郁的發生有長期不良影響。研究顯示,負性情緒會影響RA病人對疼痛的感知,加重疼痛感[27]。RA病人面對疼痛采用積極的應對方式對病人的心理有益,而消極的應對則可能增加其心理痛苦,惡化其對疼痛感知。因此,醫護人員應積極引導RA病人改善其負性心理,通過講座、病友會等形式進行健康教育,盡力舒緩病人的心理壓力,降低病人對疼痛的感知,提高病人對疼痛管理的意識。

4 小結

長期的關節疼痛容易對RA病人的生活和工作造成不良影響,RA病人存在疼痛災難化傾向,高齡、病程長,無自我緩解疼痛辦法,內向情緒不穩定型人格、未使用止痛藥、焦慮抑郁、負性情緒、高疼痛強度是病人出現疼痛災難化的高危因素。醫護人員應重視該類RA病人的疼痛災難化評估,根據情況制定個體化的疼痛管理策略,有必要對RA病人實施針對性的疼痛知識教育和培訓,提高疼痛管理水平,降低疼痛感,減輕疼痛災難化認知的不良影響。