基于計劃行為理論探索心肺康復專科護士臨床實踐影響因素的質性研究

周 詩,韓輝武,張京慧,岳麗青,溫 明,李 芳

心肺功能是人體生理功能的根基,心肺功能的高低直接影響著病人的生活質量和康復進程,心肺功能康復是現代醫學的重要組成內容[1],通過全面、規范的評定,采取綜合醫療干預手段,包括藥物、運動、營養、教育、心理等手段,提高病人循環系統和呼吸系統功能,改善病人生活質量、促進其回歸家庭和社會生活[2-3]。專科護士是指在某一領域或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[4]。然而迄今為止,少有關于心肺康復專科護士臨床培養的政策或建議,盡管各臨床實踐基地均有內部的培養方案,但實踐培訓的內容、教學實踐模式、師資遴選、組織架構等都沒有統一的標準,故而不同實踐基地的培訓效果也截然不同[5]。因此,了解學員對參與臨床培訓的看法及影響因素有利于為今后制訂更加完善的培訓方案提供參考和依據。本研究基于計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)[6],運用現象學研究方法,旨在為制訂本土化的心肺康復專科護士的臨床實踐培訓提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2022年9月—2022年12月在湖南省某三級甲等醫院抽取參加中國康復醫學會康復護理專業委員會“第三期心肺康復專科護士培訓”的學員,以及實踐基地帶教師資作為集體訪談對象。心肺康復專科護士納入標準:1)具有衛生和教育行政部門認定的護理專業專科及以上學歷;2)年齡≤48 歲;3)取得護師職稱3年及以上或中級以上職稱;4)有3年及以上心內、外科、呼吸科、老年科、心內科重癥監護室(CCU)、重癥監護室(ICU)或有康復護理基礎的其他專科的臨床護士。排除標準:不愿意表達想法者或未簽署知情同意書。帶教師資納入標準:1)護士必須在心肺病房工作至少3年以上;2)具有中級專業技術職稱和本科、專科及以上的學歷;3)具有3年以上臨床教學或帶教經驗,并且具有帶教資格證;4)經過心肺康復相關知識及技能培訓;5)有較高的心肺康復護理理論、技能知識水平和豐富的臨床心肺康復護理經驗。排除標準:不愿意表達想法者或未簽署知情同意書。參照質性研究的原則[7],樣本量以資料飽和為準,即分析最后心肺康復專科護士及帶教師資的訪談文本時,不再產生新的主題時停止納入。最終樣本量為29人,其中專科培訓護士22人,帶教師資7人。22名心肺康復專科護士,男2人,女20人;年齡26～39(32.6±3.78)歲;工作年限 4～21(10.6±4.73)年;90.9%為本科及碩士,一般資料見表1,編號為N1～N22。7名臨床帶教師資,有1名康復醫生和3名已取得心肺專科證書的主管護師,編號為M1～M7,一般資料見表2。

表1 心肺專科護士一般資料(n=22)

表2 臨床帶教師資一般資料(n=7)

1.2 資料收集

采用集體焦點訪談法,在訪談前先與受訪者進行溝通,詳細說明本研究的目的、方法、內容及現場筆錄、錄音的必要性,所有訪談對象的姓名用編碼代替,絕對保護受訪者的隱私,消除顧慮,同時簽署知情同意書。依據計劃行為理論的行為信念、規范信念、控制信念的3個理論域設計半結構式訪談提綱。研究者先對1名專科護士和1名帶教師資進行預訪談,再對訪談提綱進行修改完善并確定最終的訪談提綱。訪談提綱為:1)您怎么看待心肺康復護士參加臨床實踐培訓?您覺得進行臨床實踐培訓對日常工作有什么影響?2)在心肺康復專科護理學習實踐過程中,您有什么需求?3)您認為哪些因素可能促進或阻礙護士參與心肺康復臨床實踐培訓?全程由2名研究組成員記錄并同步錄音。訪談地點選在不受干擾、交談方便的辦公室中進行,分別對護士和帶教師資進行焦點小組訪談,每次訪談時間為40～60 min。此外,在本次培訓結束后,請全體學員就本次培訓感受和建議每人提交1份文字資料。

1.3 資料分析

訪談結束后,由2名研究人員24 h內將錄音內容和訪談記錄逐字逐句轉換成文字資料,采用Colaizzi資料分析法[8]:1)仔細閱讀所有資料;2)歸納提取有重要意義的陳述;3)對反復出現的觀點進行編碼;4)將編碼后的觀點進行匯總記錄;5)寫出詳細無遺漏的描述;6)歸納出相似的觀點;7)返回受訪者處再次求證。最后通過研究組6名成員(3名護理高級職稱的管理專家、2名中級職稱臨床管理人員及1名研究生)反復討論成文,確保所得資料的可信度,歸納總結出合理結論并完成分析報告。

2 結果

基于計劃行為理論對訪談資料進行歸類分析,分為行為信念、規范信念和控制信念3個部分。

2.1 行為信念

大多心肺康復專科護士對進行系統的臨床實踐培訓持積極態度,認為其有利于快速掌握專業理論知識,但也有一些護士認為培訓中的理論授課與臨床實踐存在差距,也會影響其參與培訓的積極性。

2.1.1 認知:有助于快速掌握專業理論知識

大多數受訪者均表示理論學習的收獲挺大,授課內容涵蓋甚廣,從基礎到專業、從醫療到康復再到康復護理均涵蓋在內,讓沒有基礎或者基礎薄弱的學員能夠快速掌握。N2:“1個月理論課程內容安排豐富,聘請了國內護理專家給我們帶來最新的康復護理理念,使我對康復護理工作的重要性、價值、前景有了新的認識。” N15:“理論學習,不僅讓我基礎理論扎實,更接受到了此領域比較前沿的理論知識。”N21:“通過臨床實踐,我更加系統地了解五大處方對于心肺康復的重要性,為病人制訂個性化優異的康復計劃,從而讓病人受益。”

2.1.2 態度:理論授課與臨床實踐存在差距

但有部分受訪者表示理論授課與臨床實踐存在差距,但通過臨床實踐培訓利于縮小此差距。N4:“在學習理論的時候,大部分教授給我們展現了藍圖,然后到臨床發現,沒有他們說得那么好。”N7:“理論講到了重癥康復及多團隊合作,但實際是,比如我們醫院,沒有康復師,也沒有康復醫生,就我一個康復護士,開展多團隊合作太過困難。”N3和N8表示:“理論培訓讓我們收獲頗多,給我們打開了心肺康復的這扇門,但到臨床發現目前關于心肺康復都處于探索階段”。N19:“實踐過程中,臨床帶教老師都能將理論與實際操作很好地結合在一起,通過學習,讓我更熟練地掌握了心肺康復相關理論及操作技術,將兩者有機地結合在一起。”N22:“如果把理論學習比作‘量’的變化,那么臨床實踐將理論與實踐的融合對我來說是‘質’的飛躍。”

2.2 規范信念

心肺康復專科護士的期望值過高,且渴望得到帶教老師以及臨床更多的支持。

2.2.1 學員壓力:學員期望值過高

心肺康復對于家庭、社會的發展和進步來說,都是勢在必行的發展趨勢,所以很多學員希望通過培訓,回到自己崗位后能夠快速大范圍開展工作。N9:“在期望值這方面,我們問了其他基地的學員,沒有哪個基地能達到我們所有人的期望值。”N11:“我以前接觸過,對現實和理想的落差感覺并不是很大,不像大家抱有那么大的期望認為回去以后能很順利地開展工作。”N18:“在這里其實對于自己而言有一些困惑,學習的時間很快,就想知道回去之后病房里面的康復工作該怎么開展。”N19:“現在評估表特別多,我們不知道該怎么用,如果講得更詳細一些,可能對我們的獲益會更大一點。”M2:“我們在和學員聊天的時候,發現他們的期望值很高,看到康復2個字,他們就會問我們,有沒有特別的手法,其實我們沒有什么特別的手法。”

2.2.2 師資支持:帶教師資團隊的激勵與壯大

榜樣的力量對專科護士角色的認可十分關鍵,在專科護士的實踐培訓學習過程中,帶教老師的激勵與指導行為會發揮模范作用。N10:“她(帶教老師)的理論知識真的很厲害,而且在培訓的過程中也一直激勵我們,還會為我們舉很多臨床中的案例,與我們一起分享討論。” N8:“他的理念非常前沿,而且也是康復醫生,對這方面了解得很深刻。” 此外,目前帶教師資也相對而言比較匱乏,M1表示:“因為我們科室人手不夠,我自己親自帶教,讓一個人去承擔5 d的任務,都覺得自己沒有那么多東西可以講。”

2.2.3 資源支持:缺乏系統的心肺康復護理指南或教程

臨床理論培訓讓學員受益匪淺,且學員學習的積極性也很高。但還是有很多護士欠缺心肺康復護理的相關知識。N13:“臨床工作中,缺乏心肺康復護理指南或者是規范,同時相關文獻也少,此領域循證護理也難展開,如果能撰寫全國性的心肺康復護理專家共識或指南,那將明顯推動全國心肺康復護理工作的發展。”M5說:“在我們帶教過程中,如果能有系統的心肺康復護理教程,也將更能有助于我們臨床實踐教學。”

2.3 控制信念

專科護士認為在現任環境下進行專業培訓,對角色的認同感以及定位十分重要。

2.3.1 角色的認同感

專科護士相比普通護士,專業知識更強,更易得到病人和醫護人員的認可,有助于增強其對自身角色的認同感。N7:“專科護士的作用不僅僅是打針、發藥,但你要想得到醫生真正的尊重,你需要十分專業。” N8:“在幫助病人后,他們對我們發自內心的感謝讓我很感動,專科護士能夠為病人解決很多問題。”

2.3.2 角色定位不明

就目前臨床上來講,康復護士其實是有自己的角色,但是我們國家目前這個階段并沒有很清楚的劃分,這一部分也需要我們自己去處理和挖掘。M2:“我覺得你們重點偏向呼吸治療師這一塊的工作,是不是你們醫院給你們定位是有問題的。”M3:“在學理論的時候,重點講的就是手法,所以他們實踐時對我們的期望也是教這些東西,但是可能沒有定位好康復治療師和康復護士的區別。”N16:“我以前學過心肺康復,在做的過程中,發現很大一個問題就是定位不明確,你常會有種越界的感覺。”M7:“我覺得角色的定位要清楚,你回去也可能是心肺康復護士,但是有可能你們科室想讓你去做呼吸治療這一塊的事情。”

3 討論

計劃行為理論被廣泛應用于國內外多種行為研究,可解釋特定情況下個人心理及社會等因素對某行為的影響[9]。通過了解專科護士對參與臨床專科培訓這一行為的相關信念,并對其進行干預,可以幫助其正確認識臨床專科培訓。

3.1 轉變觀念,對心肺康復護理做好正確的認識和定位

本研究結果顯示,心肺康復專科護士對于學習培訓的積極性很高,但從理論授課過渡到臨床實踐,還是存在脫節問題,這與劉碩等[10-11]的研究結果一致。于心肺康復專科護士而言,理論的高度是臨床實踐的基石,一線護士需不斷更新知識,通過實踐學習,轉變自身以及病人的傳統觀念,將自己逐漸轉變為一位合格的專科護士。在目前的大環境下,病人對康復的認知程度并不夠,他們仍然認為只有打針、吃藥、做手術才對健康有幫助,我們在提高自己技術的同時,也要幫助病人認識到康復的重要性,并讓他們積極地參與進來,康復的效果才能更加顯著。

3.2 根據學員個性需求,制訂帶教計劃

通過訪談學員反饋,此次培訓大部分的康復知識都是在課堂上獲得,實地臨床動手機會較少,關于回自己醫院怎樣開展工作存在很大困惑。說明本次培訓在培訓內容和培訓方式等方面有待進一步完善,應該根據不同學員的個性化需求,制訂帶教計劃。有關培訓效果影響因素模型中,往往將培訓方式、內容、順序及媒介等歸為培訓設計因素[12]。研究表明這些設計因素均會對培訓效果產生直接影響[13-15],心肺康復學員有來自內科、外科等不同的科室,他們對于理論知識的掌握及臨床操作的實踐都有不同的需求,而培訓項目設計沒有結合學員的實際需求,使參訓學員無法結合自己的實際工作,從而提煉出更有效的工作方法,最終影響培訓效果。因此,在今后的培訓中會定期組織學員召開座談會,實時了解學員的需求和成效,根據學員的個性化需求,盡量為心肺康復護士提供背景可靠、水準較高、方式恰當、周期合理,尤其是目的契合的個性化帶教計劃。

3.3 幫助正確角色定位,設定遠期目標

美國護士資格認證中心提出“心臟康復專科護士”是指通過在心臟康復領域接受系統化的理論和實踐培訓,具備相應的心臟康復專科護理能力,能熟練運用專科護理知識和技術為心血管病病人提供專業化服務,并取得相應的認證資格證書的注冊護士[16-17]。但我國心臟康復起步較晚,中南大學湘雅醫學院2010年起才開展心臟康復及預防培訓班,目前臨床很多護士都存在定位模糊的問題,認為只有操作性、技能性的東西才是康復,其實康復從病人入院一開始就貫穿整個過程,小到宣教,大到操作技能都稱之為康復。專科護士在我國護理事業發展中承擔著重要的角色,其主要的角色定位有評估、協調、溝通、技術性護理和基礎護理5個方面。但臨床中,專科護士和科室護士長的角色也經常交叉,并未嚴格區別劃分,因此在工作中應承擔自身角色的責任,體現其核心競爭力,創造更好的實踐環境,并設立長遠的目標。

3.4 規范基地帶教老師培訓

針對臨床帶教壓力大的問題,我們要加強臨床帶教老師的培訓,規范師資,可采用計劃—實施—檢查—處理(PDCA)循環法對帶教老師實施培訓,PDCA循環法在20世紀50年代由戴明管理學家所提出,這種管理方式是以科學化、標準化循環管理為程序的管理方式,在循環中不斷地提升工作效率和工作質量。分為計劃階段、執行階段、檢查階段、處理階段4個階段,每個階段嚴格地按照步驟執行,使培訓更加的系統化、程序化,方便管理和監督[18]。

3.4.1 計劃階段

1)成立培訓小組,小組成員為護士長、總帶教、科室骨干;2)掌握各成員的培訓要求,了解各成員的授課技能和教學理論,可采用調查問卷及測試的方法。3)分析調查結果,根據結果明確培養的重點及培訓方案,包含了實踐技能培訓、理論知識培訓等。

3.4.2 執行階段

1)因為臨床工作繁忙,在不耽誤各位老師工作的前提下安排授課。2)參與培訓的學員,應以培訓要求作為根據,完成教案準備工作、制作演示文稿(PPT)課件,課內試講評分達標后方能給其他學生授課。

3.4.3 檢查階段

培訓小組成員統計在實踐培訓、考勤中出現的問題并匯總問題,最終評價培訓過程。

3.4.4 處理階段

1)統計在培訓過程中已發生的問題并匯總,制訂合理的解決方案;2)根據相關調查結果制訂科學、完善、合理的帶教老師教學能力提升培訓方案;3)每年均參加1次培訓。帶教老師是專科護士學習的引導者、督促者,規范帶教老師的培訓,對于提高整體專科培訓師資團隊的質量至關重要。

4 小結

本研究通過質性訪談,以計劃行為理論為框架,分為行為信念、規范信念、控制信念3個部分。總體而言,心肺康復專科護士對參加臨床實踐培訓的態度是積極肯定的,然而其主觀規范信念不夠,主要由于其期望值過高,且渴望得到帶教老師以及更多資源支持有關。在現有環境下缺乏對角色的認同感以及定位不明確會造成專科護士自我控制信念不足。醫院管理者應明確專科護士的教學需求,通過修訂帶教計劃、規范基地實踐帶教老師培訓等措施來提高帶教質量,從而達到更優質的培訓效果。本研究只選取一屆的心肺專科護士學員以及帶教老師作為訪談對象,樣本量局限,未來可擴大樣本量,進行縱向探究。