基于Logistic回歸模型的硬膜外鎮痛產婦產后尿潴留影響因素分析

吳曉遠,王君穎,趙葉芳

產后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)是產科常見并發癥和產科管控的敏感指標,臨床發生率為1.7%～47%[1-2]。已有研究表明,PUR可導致腹痛、增加產后出血和尿路感染的風險、延長住院時間及增加住院花費,也可造成遠期的排尿功能障礙和產后抑郁[3]。既往研究中與PUR有關的危險因素有初產婦、新生兒體重、陰道器械助產、第二產程時間、會陰側切、會陰水腫或血腫、Ⅱ度會陰裂傷、離開產房時未排尿和麻醉鎮痛[4-6]。其中,硬膜外鎮痛因其鎮痛效果確切,已在全國逐漸普及[7-8]。在該背景下針對鎮痛后的這類產婦發生產后尿潴留的影響因素鮮有報道。本研究對硬膜外鎮痛術后陰道分娩的產婦發生尿潴留的相關因素進行回顧性研究,旨在預防和早期識別PUR,為實施硬膜外鎮痛的產婦在產程中進行科學的膀胱管理方案和臨床決策提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2021年1月—12月實施硬膜外鎮痛經陰道分娩的1 137例產婦為研究對象。納入標準:病歷資料完整、單胎、頭位、孕周≥37周、經陰道分娩、接受硬膜外鎮痛的產婦。排除標準:在產房已保留尿管;合并全身并發癥及泌尿系統疾病;數據缺失者。按照PUR的判定標準:陰道分娩后6 h未能自主排尿,需留置尿管排尿[9]。將2021年1月—12月實施硬膜外鎮痛經陰道分娩,并且發生PUR的產婦82例作為病例組。對照組采用方便抽樣的方法,選擇同期間住院、同科室、同產次為配比條件,按照1∶1配比比例選擇實施硬膜外鎮痛,經陰道分娩且未發生產后尿潴留的產婦82例作為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準(審批編號:2020[070])。

1.2 資料收集

根據研究目的、研究者的工作經驗、查閱相關文獻及結合專業人員意見自制電子版數據調查表,在病歷管理系統數據庫中,查閱病例組與對照組產婦的資料,雙人提取病例組與對照組共164例產婦的信息,并納入下列因素為觀察指標。1)一般資料:年齡、孕次、產次、孕周。2)產程記錄:第一產程時長、第二產程時長。3)產程干預:人工破膜、縮宮素、產鉗助產。4)硬膜外鎮痛管理:硬膜外鎮痛開始時間、結束時間、靜脈液體入量、鎮痛后的間歇導尿次數(<2次,≥2次)、導尿總量。5)會陰裂傷情況:Ⅰ度會陰裂傷、Ⅱ度會陰裂傷。6)新生兒出生體重。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 硬膜外鎮痛術后經陰道分娩產婦產后尿潴留發生率

2021年1月—12月實施硬膜外鎮痛術后的產婦1 137例,發生產后尿潴留82例,發生率為7.21%。

2.2 兩組產后尿潴留相關影響因素分析

病例組產婦年齡22～43(28.82±3.58)歲,初產婦73例,經產婦9例;孕周(39.17±1.49)周。對照組采用方便抽樣選取同期實施硬膜外鎮痛,經陰道分娩且未發生產后尿潴留的產婦82例,產婦年齡21～40歲(29.83±3.38)歲,初產婦43例,經產婦39例,孕周(38.69±2.29)周。

分析得出:產次、第一產程時長、第二產程時長、硬膜外鎮痛時長、初產婦、縮宮素的使用、會陰Ⅱ度裂傷和間歇導尿次數,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 硬膜外鎮痛術后陰道分娩產婦PUR發生的相關影響因素分析

2.3 產后尿潴留影響因素的Logistic多因素回歸分析

以是否發生PUR作為因變量(Y),二分類自變量賦值方法:發生產后尿潴留=1,未發生產后尿潴留=0。發生產后尿潴留的危險因素因素有:硬膜外鎮痛時長[OR=1.004,95% CI(1.001,1.008)]、會陰裂傷[OR=5.695,95% CI(1.693,19.156)]、初產婦[OR=6.596,95% CI(2.407,18.076)]和縮宮素[OR=3.040,95% CI(1.425,6.483)]。保護性因素有間歇導尿次數[OR=0.343,95% CI(0.130,0.907)],見表2。

表2 硬膜外鎮痛術后陰道分娩產婦PUR影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 硬膜外鎮痛時長

本研究發現,硬膜外鎮痛時間越長越容易發生PUR。Maia等[10]在對以色列三級分娩中心對經陰道分娩的硬膜外鎮痛產婦發生PUR的影響因素中同樣發現:較長的鎮痛時間增加了PUR的風險。可能是因為麻醉藥物可直接影響排尿神經反射的信號傳遞及處理,使得膀胱逼尿肌松弛,膀胱過度充盈,增加了PUR的風險[11]。且隨著鎮痛時間的延長,麻醉藥物的使用量也逐漸增加。在李莉等[12]的研究中發現,麻醉藥物使用劑量較大的連續硬膜外給藥組較程控硬膜外間歇脈沖給藥組更易發生PUR。提示在產婦耐受產痛的前提下,可以通過改變給藥方式和縮短藥物鎮痛時間來減少麻醉藥物的劑量,從而降低PUR的發生。臨床中硬膜外鎮痛開始實施的時間受孕婦產次、意愿、宮口擴張及醫生對硬膜外鎮痛認知的影響,硬膜外導管夾閉或拔除的時機目前尚無共識。本研究中夾閉或拔除硬膜外鎮痛導管的時機為新生兒娩出時間或會陰裂傷縫合結束時間。如何綜合各方因素,推遲硬膜外置管后的給藥時間及提前夾閉或拔除導管時間,以減少硬膜外鎮痛給藥時間,從而降低PUR的發生率,值得未來進一步探究。

3.2 間歇導尿次數

本研究顯示導尿次數增多降低PUR的發生率,這與Maia等[10]的研究結果一致。可能的原因有隨著導尿次數的增加,可避免膀胱處于過度充盈的狀態,減輕膀胱神經的損傷,恢復膀胱逼尿肌的活力,以防造成排尿功能障礙和排尿反射的抑制,進而降低PUR的發生風險。此外,Polat等[13]的研究發現,未進行圍生期導尿的產婦產后尿潴留風險增加2.2倍,每增加1次排尿可使產后尿潴留的風險降低24.1%。無論是導尿還是自主排尿次數的增加均可降低PUR發生的風險。然而,導尿管對尿道的反復插入,不僅會對尿道括約肌和尿道黏膜造成不同程度的損傷,還增加了尿道擴張、損傷、狹窄、感染的可能,并且會對產婦造成負性的心理影響[14],所以臨床中應探尋產程中最佳的間歇導尿時間間隔及導尿次數。然而,目前針對硬膜外鎮痛產婦的圍生期的膀胱管理未達成共識[15]。所以在未來的研究中,可借助B超監測膀胱容量[16],來指導臨床中找到最佳的間歇導尿時間間隔,以期獲得產程中最佳的導尿次數。此外,臨床中對實施了硬膜外鎮痛的產婦應探尋更多能使產婦自主排尿的措施,如調整麻醉藥物的種類和劑量,以期使產婦獲得更好的運動肌力和排尿控制能力,進而減少PUR的發生。

3.3 會陰裂傷

會陰裂傷嚴重程度會增加PUR的發生。這與Stanley Angela 等[17]研究結果一致。其可能的原因有:會陰裂傷會造成子宮骶韌帶兩側副交感神經、盆腔神經、陰部神經等不同程度的損傷,較嚴重者可導致逼尿肌、膀胱內括約肌功能失調,甚或直接損傷尿道、膀胱[18]。此外,會陰裂傷引起的傷口疼痛,可能會導致產婦初次排尿時間延長,還可反射性引起排尿動作的抑制,或產婦因懼怕疼痛、精神緊張使尿道括約肌痙攣致排尿困難[7],從而增加尿潴留的發生率。

3.4 初產婦

本研究結果顯示,初產婦是PUR的獨立危險因素,這與既往研究結果一致[5,19]。初產婦分娩產程長,解剖學變化大,更易造成嚴重的盆底肌肉神經損傷,導致排尿功能受損[13]。此外,隨著產程延長,器械助產概率增大,也易出現區域性麻醉和側切等危險因素,從而增加PUR發生的風險。

3.5 縮宮素的使用

本研究結果與李永英[20]的研究結果相似,縮宮素為加強子宮有效收縮,促進產程進展,適用于宮縮乏力、產程較長的產婦,但靜脈滴注縮宮素可同時出現抗利尿的作用,使水的重吸收增加,增加尿潴留的發生率。

不同于Cao等[6]的研究,本研究中產鉗助產不是PUR的獨立危險因素,可能的原因有,產鉗使用常伴有胎頭下降停滯、產程延長和會陰水腫等情況,產鉗助產可能作為一種中介因素影響了產后尿潴留的發生,增加PUR的風險。此外,在我院行產鉗助產的部分產婦中,經醫生經驗性評估后,被予以提前留置導尿管,這在一定程度上影響了產鉗助產對產后尿潴留影響的判斷,故兩者間相互關系及作用機制有待進一步研究。本研究中,平均導尿量及靜脈液體入量兩組之間差異無統計學意義,可能的原因是計量記錄不夠精準和全面,對于硬膜外鎮痛之前的自主排尿量和置管后的少數自主排尿量未能計入病歷,故無法分析其影響。在液體入量的記錄中僅考慮靜脈入量,未計入口服液體入量,故可考慮設計前瞻性的縱向研究,完善與排尿有關的相關變量收集,探究其對PUR的影響。

本研究發現與硬膜外鎮痛術后陰道分娩產婦PUR發生的危險因素有硬膜外鎮痛時長、會陰裂傷、初產婦和縮宮素,保護性因素有間歇導尿次數。上述因素可為硬膜外鎮痛術后陰道分娩產婦的膀胱管理方案制定提供參考依據,同時也可指導產科醫務工作者早期識別PUR風險,為臨床實踐提供管控方向。由于本研究屬于回顧性研究,未能更好地探究各因素與PUR間的因果關系,未來可使用前瞻性的縱向觀察或實驗性研究的方法進一步探究。此外,本研究選取的變量有限,可進一步考察單次導尿量、輸液速度等因素對PUR的影響,探尋更多可被控制的變量,以期降低PUR的發生率。