手術室新入職護士培訓真實體驗的質性研究

杜春林,東 莉,楊麗君,林瑩鋆,忻 佳

隨著護理發展為一級學科、醫學模式的轉變和社會對護理需求的不斷提高,如何幫助新入職護士完成進入臨床工作后的角色轉換、引導新入職護士完成新的職業挑戰等,使其熟練掌握護理操作技能,以健康、積極的身心狀態服務病人,是各級護理管理者關注的重要問題[1]。對于新入職護士而言,成功的臨床培訓是培養職業身份、職業態度、職業規范和職業價值的必要條件[2-3]。手術室護理作為一個獨立的護理專業和學位課程,它的多種因素影響手術室培訓的成功,比如新入職護士的知識、培訓環境、臨床教育工作者、護理人員、團隊溝通以及新入職護士對臨床實踐的焦慮程度[4]。當其中一個或多個因素不到位時手術室護理培訓就可能是次優的。

本研究的目的是調查手術室新入職護士在手術室培訓期間的實踐經驗,深入了解他們的感受、意見和障礙,調查手術室護理教育者和手術室護理管理者對手術室新入職護士所觀察到的一些現象,以獲取手術室新入職護士的培訓需求。這項研究的結果可能會為手術室護理教育工作者、手術室護理管理者和手術室護士提供有價值的見解,并協助制定有效的手術室新入職護士培訓方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取于2020年8月—10月新入職上海某三級甲等醫院手術室的護士,展開半結構化訪談。納入標準:1)手術室工作≤ 2 年的新入職護士;2)手術室新入職護士在手術室的護理教育者;3)手術室新入職護士在手術室的護理管理者;4)有清晰的表達能力;5)自愿參加研究,并簽署知情同意書者。 排除標準:因休假(產假、病假、事假、離職)而中斷訪談者。 樣本量以“資料飽和”為原則。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及訪談方法

采用質性研究中的現象學方法,通過面對面的半結構化深度訪談法收集資料。訪談前研究者選擇訪談對象的空閑時間向其介紹自己及研究目的、研究內容、方法和保密原則,取得其知情同意后承諾用編號代替姓名進行訪談(手術室新入職的護士編號為S1～S10,手術室護理教育者的編號為T1～T8,手術室護理管理者的編號為M1～M6),地點選擇示教室、會議室、護士長辦公室等安靜、舒適、無人干擾的場所。訪談中可根據受訪者的反應和具體情況靈活調整訪談方式和順序,盡量鼓勵受訪者發表自己的觀點,對受訪者的作答予以尊重,不給予評價和暗示,適時追問,澄清和確認受訪者表達不清楚的觀點,以確保樣本信息客觀公正。訪談時間為 30～40 min,在保證其隱私的前提下全程錄音,并對訪談過程中訪談對象的重點陳述、語氣及表情做好記錄。研究者根據研究目的與課題組成員討論后擬定訪談提綱如下。

手術室新入職護士訪談提綱:1)你在手術室都做了什么?2)你在手術室學到了什么?3)你在手術室的哪些實踐中有機會將你護理課程中學到的哪些知識付諸實踐?4)在你看來,你在手術室實踐中學到的最好的是什么?5)在手術室的培訓中,你還想學習或練習什么?6)你在手術室感覺如何?7)你在手術室的培訓經歷使你對手術室護理有何看法?8)你對以后的護理工作有什么規劃嗎?

手術室護理教育者訪談提綱:1)帶教過程中你認為新入職護士有哪些不足?2)你有聽到過她們抱怨過什么或看到過她們有哪些抱怨嗎?3)帶教過程中,她們是否會主動提問,提問的內容有哪些?4)針對手術室新入職護士,你們的培訓內容都有哪些?5)她們的培訓進程都是如何設定的?

護理管理者訪問提綱:1)新入職手術室護士工作中常出現哪些問題?2)她們有提出手術室工作實踐的經驗意見嗎?有的話都提了什么?3)針對手術室新入職護士的培訓你有什么意見或者建議嗎?

1.2.2 資料分析方法

在每次訪談結束24 h內將訪談的錄音內容轉化成文字,采用 Colaizzi的 7 步分析法[5]進行資料分析、整理。首先音頻錄音被聽了好幾遍并寫下來,所有訪談話語和聲音無一例外地被轉錄。然后,多次讀取轉錄記錄提取突出的數據,并確定內容主題。最后,確定了主題和副主題。

1.2.3 步驟分析

使用獨立分析的方法,由兩位作者并行編碼。作者討論了主題單位,代碼、主題和副主題,直到他們達成一致。作者在發展主題時使用了Van Manen等[6-7]在現象學中指出的4個基本的存在主題,即時間性、空間性、身體性、社會性來探索手術室新入職護士在手術室的培訓需求。

1.2.4 嚴謹性和可信度

由Lincoln等[8]的評價標準來確定研究數據的嚴謹性和可信度,確保研究符合可行性、可靠性、一致性和可轉移性的標準。為了提高可信度,采用Colaizzi的 7 步分析法,收集和分析數據均透明。參與者拿到了交談記錄,并要求他們對記錄內容選擇是否認同,通過建立審核跟蹤實現了可靠性。記錄研究期間的活動以留下線索以確保與參與者之間可確認性,保證了數據的一致性。對訪談者的特征和經驗進行詳細描述,可轉移到被應用的研究中,保證了可轉移性。本研究中,研究人員和參與者是同一單位手術室的工作人員,并采用獨立并行編碼,減少了研究人員對數據的偏見解讀的風險。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

最終納入訪談對象24人,男4人,女20人,其中手術室新入職護士 10人(男3人,女7人)、手術室護理教育者8人(男1人,女7人)、手術室護理管理者6人(均為女性);年齡:手術室新入職護士21～25(22.90±1.29)歲,手術室護理教育者28～40(33.75±4.06)歲,手術室管理者36～50(45.67±5.20)歲;工作年限:新入職護士≤2(1.40±.52)年,手術室護理教育者6～20(11.88±4.94)年,手術室護理管理者14～30(25.17±5.74)年;能級:N1級6人,N2級4人(N1級、N2級均為新入職護士),N3級5人(手術室護理教育者4人,手術室管理者1人),N4級6人(手術室護理教育者4人,手術室管理者2人),N5級3人(均為手術室管理者);職稱:副主任護師3人(手術室護理管理者),主管護師6人(手術室護理教育者4人,手術室管理者2人),初級護師5人(手術室護理教育者4人,手術室管理者1人),護士10人(均為新入職護士);學歷:碩士1人(手術室護理教育者),本科20人(手術室新入職護士8人,手術室護理教育者6人,手術室管理者6人),專科3人(手術室新入職護士2人,手術室護理教育者1人)。

2.2 訪談結果

共進行24次訪談,訪談時間為 26～36(30.04±2.73)min,共轉錄3萬字,最終形成3個主題:手術室環境、情緒和職業生涯規劃。9個副主題:培訓經歷、團隊合作與交流、興奮、困惑、焦慮、恐懼、享受、手術室護士、非手術室護士,分別對應現象學中的4個基本存在主題:空間性、社會性、身體性、時間性(見表1)。

表1 主題、副主題和對應的現象學存在主題

2.2.1 主題一手術室環境方面

在手術室環境的主題下,有“培訓經歷”和“團隊合作與溝通”。

2.2.1.1 副主題:培訓經歷

副主題“培訓經歷”的分類來源于現象學中的空間性,現象學中的空間性是定義為影響人們體驗的感受空間[7,9],受訪者陳述了新入職護士在手術室的積極或消極體驗。

無菌環境是手術室環境的基本要求,無菌技術是手術室護士的基礎操作,所有工作人員必須嚴格執行無菌操作。大部分新入職護士、手術室護理教育者老師、手術室護理管理者均表示,入職當天手術室護理教育者便會帶領新入職的護士熟悉手術環境,在進入手術室工作環境后,會更進一步地去熟悉、觀察體會、掌握手術室環境重點,尤其是無菌觀念在入職當天就植入每位新入職護士的腦海中,之后分科學習手術配合。新入職護士S8說:“入職培訓的第一課就是無菌操作,如鋪無菌桌、外科洗手等。在手術配合中也特別注意無菌原則,有效劃分無菌區域,注意潔污分開。”S3說:“無菌體現在手術室的每一個環節,也是關鍵環節,無菌在手術室真的太重要了。”手術室護理教育者T4說:“經過培訓我發現他們的無菌觀念還是挺不錯的。”

手術室是集救治醫療設備、精密醫療器械及病情監測儀器為一體的器械密集場所,且隨著信息化的發展,常常遇到設備更新換代的情況。部分受訪者表示,在做巡回時不能應對儀器設備的突發情況,在作為器械護士時不熟知每種使用器械的配件。新入職護士S4說:“有次換了新的電刀機器,顯示屏和調試方法都和之前不同,在那里研究了很久才達到醫生想要的效果。”S7說:“有次我在清洗腔鏡器械時把導光束的一個小零件弄掉了,被腔鏡班的老師講了才知道。當時嚇死我了,還好在清洗池里及時找到了。”帶教T3說:“有的新來護士不太清楚醫生在哪種手術情況用哪種設備模式,數字調到多少也不清楚。”

安全是手術室的重中之重。器械護士操作關鍵點、巡回護士的重點巡回內容都和病人的安全息息相關。手術室護理管理者M1說:“我們再三強調,作為器械護士最重要的3個關鍵點就是三方核對、器械縫針紗布的看管、標本送檢,但在運送標本時仍然有送錯的情況,好在送出手術室前我們會有專門的老師再次核對校驗1遍。”M5說:“有些病人手術時間長,部分人沒有及時觀察病人受壓部位。”新入職護士S6說:“有時候走出手術房間前,我會忘記核對一遍病理標簽再出手術間,現在我正在努力糾正這一方面。”S9說:“我每次都很認真的三方核對,麻醉前、手術開始遞刀片時的Timeout、術后我都有認真核對病人信息,術中的器械縫針紗布我也都是做到心中有數,生怕掉了一根針。”手術室護理管理者M2和M6均表示:“再三強調的安全問題,依然會有新護士犯錯,根本沒有這個意識,大概還要加強真實案例的教學。”

理論知識與實際操作有效銜接,才能更好地配合醫生手術。大部分新入職護士都表示剛入職時,更多的是在聽從醫生指揮遞器械。新入職護士S4說:“雖然每個周末,手術室護理教育者都會講解某個手術的手術配合,不同種類的手術第一次上臺也都有老師帶,但是等自己洗的時候,還是很難將學到的立馬聯系起來且應用其中。”S6說:“我一般醫生要什么我給什么,因為剛開始不熟悉,我也來不及看醫生做到哪一步了,哪一步是在做什么。”手術室護理教育者T2說:“對于新入職的護士來說,解剖確實薄弱了一點,很多新入職的也反映過這個情況,我們也有加強這方面的培訓。”但也有新入職護士表現出了積極的印象,S5說: “看到胃腸手術在一個真實的環境中,更好地理解了畢Ⅰ式畢Ⅱ式,有機會把我們以前在課堂上學到的東西付諸行動,我能更好地吸收以前學到的東西。”還有人表示想進一步了解與麻醉等相關的知識,S2說:“有次腔鏡手術,氣腹明明開了,但是腹腔手術視野空間仍然不足,后來才明白是麻醉肌松藥給得不夠。”

新入職的護士往往缺乏豐富的手術室護理經驗,專業技能欠缺與知識掌握不夠,心理素質差,缺乏應對術中出現緊急事件或者突發事件的預測性[10]。新入職護士S2說:“有次術中遇到病人大搶救,我當時愣在那里不知道自己該干什么。”S10表示:“有時某個手術環節是容易出血的,我卻因為不知道而不能及時遞上醫生所需要的器械。”

2.2.1.2 副主題:團隊合作與交流

“團隊合作與交流” 是根據現象學存在主題中的社會性進行分類的[7]。

每個新入職的護士被分在不同科別的手術房間,有的經歷了積極的團隊合作氛圍,有的沒有團隊融入感。手術室護理教育者T6說:“有些新護士在手術開始前都不問醫生這臺手術需要什么東西好提前準備的,就悶著頭自己干,等醫生要的時候嘛,東西又沒有……”手術室護理管理者M3說:“我有仔細觀察新入職護士和醫生之間的關系,他們有的溝通相當的好,配合之余還能積極向醫生請教相關知識,比如解剖。”新入職護士S7說:“站在手術臺上,我就像一個外人,有些醫生都不太回應我,也許是我操作不熟悉,也或許是我跟他們還不夠熟吧,但是有的醫生會讓你覺得很輕松,溝通起來很順暢,手術配合也就更得心應手。”

2.2.2 情緒

“情緒”主題是根據現象學存在主題中的身體性進行分類的[7]。Kramer[11]理論研究表明,新入職護士初期會出現臨床實踐與部分自身期望不符而產生的各種適應困難以及職業挑戰,本文通過手術室新入職護士的實踐和手術室護理教育者、手術室護理管理者的反饋探索了新入職護士在手術室的感受。

2.2.2.1 興奮

手術室是為病人提供手術及搶救的場所,是醫院的重要技術部門,對于新入職的護士來說,對這里充滿了新奇感和神秘感。手術室新入職護士S1說:“我以前沒來過手術室,都是通過各種媒體看到手術室里的場景,剛進來的時候很興奮。”S4說:“穿著手術衣站在無影燈下,周圍都是各種儀器設備,感覺很帥氣。”

2.2.2.2 困惑

1)個人學習目標不明確,部分新入職的護士對自己要掌握的具體內容沒有細化,不明確自己到底要掌握到什么程度,也不會去爭取自己想學的專科手術。手術室護理管理者M4表示:“有些護士學完婦科手術配合,如果想進一步學習胃腸科的手術配合,會及時向我們表達他的訴求。”手術室護理教育者T5說:“有些護士覺得自己可以很熟練配合一臺手術就是掌握了,其實并不然,都沒有深入想過某些步驟為什么遞那個東西”。“T8也提到:“他們只是按醫生習慣在準備和遞器械而已。比如為什么腎根要拆紫H鉗金H鉗而腎部分不需要,為什么遞了分離鉗緊接著就是結扎夾。”2)初期學習的專科手術混雜,感覺每天學習內容多,不能將學到的好好梳理。新入職護士S1說:“剛來的時候,第1天學的甲狀腺,第2天是乳房,過兩天又是胃腸,本來甲狀腺都還沒熟,又去學其他的,就不知道該記什么,怎么記。”S8說:“我剛進來時要掌握很多注意事項,腦子都嗡嗡的,好在我后來是先掌握了甲狀腺再去學的婦科,1個月后學的胃腸,不斷做加法。”

2.2.2.3 焦慮

1)沒有歸屬感,缺乏關愛。新入職護士S7說:“總是被高年資老師和醫生指責,感覺自己這也做不好,那也做不好,讓我都開始否定自己。”S2說:“特別是剛來的時候,什么都不會,又害怕被人說,晚上回家自己都要吃逍遙丸緩解情緒。”S4說:“有時在臺上和醫生鬧不愉快了,明明很委屈,還要把情緒憋回家里才能偷偷發泄出來。”S10說:“每天都在自己的手術間里,每天都和不同的醫生搭配,早上一個早會,后面幾臺手術就下班回家了,感覺自己只是一個工作的機器。”2)擔心手術配合不好。新入職護士S8說:“有些醫生說話很小聲,根本聽不清楚。”S9說:“有時配合新的手術,擔心自己東西準備得不齊全,到時候會被訓斥。”手術室護理教育者T1表示:“我們也發生過護士和醫生吵架的情況。”

2.2.2.4 恐懼

1)來源于醫生的恐懼。大部分新入職護士表示會對一些醫生感到害怕。新入職護士S1說:“有些醫生很嚴厲,在臺上會大聲說話。”S5說:“有次沒聽清醫生說的什么,跟他復述,結果他很大一聲的重復并很嫌棄地看了我一眼,嚇死我了。”手術室護理教育者T7表示:“有些醫生欺生,會給新護士造成一定心理上的壓力。”2)來源于病人的恐懼。新入職護士S3說:“有次有個病人推進手術室沒有搶救過來,感到悲傷的同時也會覺得害怕,畢竟沒有接觸過逝去這種事情。”

2.2.2.5 喜悅

1)新生命的降臨。配合產科的新入職護士均表示,看到新生命的降臨,內心無比喜悅。新入職護士S3說:“那些剛出生的寶寶真的好可愛啊,真的好喜歡。”S7說:“新生命的降臨使我枯燥的手術室生活多了一份生機。”2)被認可。新入職護士S6說:“當我有進步的時候有的醫生會說小姑娘越來越熟了啊,有的還會主動和你問候,就會很開心啊。”S4說:“有些問題的原理我想清楚的那一刻特別有成就感。”S2說:“看到病人手術順利,清醒地離開手術室,我內心很有職業價值感,為此感到高興。”

2.2.3 職業生涯規劃

“職業生涯規劃”主題是根據現象學存在主題中的時間性進行分類的[7]。護士職業生涯的規劃是護理人力資源管理重中之重,有效的職業生涯培訓可以使護士對自己的職業有個更加系統的認識[12]。手術室護理管理者和手術室護理教育者均表示,不管是培訓還是日常開會中,都會提到職業生涯規劃的問題,在手術室護士的職業生涯道路上,設有完整的手術室護士職位類別和競選方式,比如專科科研護士、專科操作護士等,但是目前還沒有設置出一套針對新入職手術室護士職業生涯系統的培訓。手術室新入職護士當被問及對未來的展望,大部分表示愿意繼續留在手術室工作。新入職護士S9說:“手術室的整體工作氛圍我很喜歡,也很喜歡這里的工作模式。”S2說:“我在病房干過,對比下來我很喜歡手術室,每天只要認認真真地配合好當臺手術,下班后就不會老想著自己還有什么漏掉了之類的。” S6說:“雖然在手術室會不斷面臨各種新的挑戰,但是我很喜歡這種不斷突破自我的感覺。”不過對于作為手術室護士將來有何規劃,有的人很明確,有的人很模糊。新入職護士S6說:“希望自己先打好手術室基礎,把手術室里的各個專科手術輪轉一遍,然后選擇自己一個感興趣的專科,擔任手術室專科護士。”S9則認為:“我打算就當一名普通的手術室護士,按部就班,認真完成工作。”也有部分新入職的手術室護士表示無法適應手術室的工作而想要離開手術室。新入職護士S3說:“手術時長有不確定性,很多時候不能準時下班,讓我覺得沒有自己的生活,未來也是一片茫然。我的小伙伴已經離開手術室了,我還在糾結中。”

3 討論

在現象學中4個存在主題(時間性、空間性、社會性、身體性)的現象學研究方法的指導下,對研究結果進行了討論。

3.1 手術室環境

結合現象學中的空間性分析,手術室是手術室人員工作生活的場所,在這里的一切經歷都會影響到手術室人員的體驗,因此手術室實踐的質量與手術室學習環境密切相關。大多數新入職護士都表達了培訓期間的積極印象,自己有充分的機會去動手操作儀器設備,無菌觀念深入腦海,重視手術安全,理論應用于實際操作,這些在手術室護理教育者和管理者那里都得到了較好的反饋。但也存在一些消極印象:1)不能應對儀器設備的意外問題。因此,在培訓時除了指導儀器設備的常規操作,還應將儀器設備可能發生的意外情況及應對方式給予培訓。2)反復強調的安全問題依然會有人忽視,說明部分新入職護士缺乏手術室安全意識。所以一是可以給予模擬案例或既往真實案例警示,讓其意識到問題的嚴重性,二是加強法律法規的培訓,讓其知曉一旦因自己導致的手術室安全問題所需要承擔的法律責任。3)理論知識無法與實踐有效銜接,器械傳遞依賴于醫生陳述,其中提到最多的就是解剖知識欠缺,此外還有麻醉相關知識等。可采用醫護合作培訓模式,邀請外科醫生對護士進行手術步驟分析和解剖知識講解,邀請麻醉醫生對護士進行麻醉基礎知識培訓,醫護合作培訓有利于手術室護士更深入地掌握外科各專科領域知識[13]。4)缺乏手術室護理經驗和應急處置能力。新入職手術室的護士因年資低、經驗少而無法應對搶救等突發情況,可采用情景模擬培訓方案提高新入職護士的應急處置能力,同時加強手術室新入職護士的危險預知訓練,提前化解風險[14-15]。

考慮到現象學中的社會性(人際關系),團隊的合作與交流也與手術室的培訓環境密不可分。有研究表明:人際因素可以幫助參與者融入培訓學習過程,包括來自醫生的認可和尊重[16]。部分手術室新入職護士表示了團隊成員工作和諧,有部分表示團隊溝通困難,也有手術室護理教育者提到部分醫生欺生等問題。手術室是一個動態的高風險環境,有效的團隊合作才能提供安全的護理,它將多元化的專業人士匯聚成一個團隊為手術病人提供護理,因此有效的手術室團隊合作是提供安全護理的關鍵組成部分,而溝通交流則是團隊合作的基礎[17]。手術室護理管理者和手術室護理教育者協助手術室新入職護士建立良好的團隊合作交流環境,同時加強手術室新入職護士溝通交流方式的培訓,有助于規避手術風險,建立良好醫護關系,形成良好的培訓環境。

3.2 情緒

不同的手術室經歷會使新入職護士表現出不同的身體反應,例如,為了應對壓力,身體產生壓力荷爾蒙、兒茶酚胺,影響著他們的身體反應[7]。新入職護士正在經歷由學生到手術室護士的角色轉型,這個角色轉換因角色、知識、責任、關系的影響會產生一種迷茫、困惑、定位不明的體驗與感受[18]。

本研究中的新入職護士產生了興奮和喜悅的正性情緒,也經歷了困惑、焦慮、恐懼的負性情緒。情緒因素是調節工作適應障礙的重要中介因素,且負性情緒中介作用大于正性情緒。正性情緒有助于其更好地適應工作,負性情緒導致工作適應下降易引發工作倦怠、身心健康問題、工作質量下降,甚至是護理人才流失等一系列問題[19]。因此,在手術室新入職護士的培訓中,心理健康教育、情緒調節方法是必不可少的培訓內容,以給予心理支持和疏導、及時答疑解惑、保障其情緒穩定。同時,手術配合的培訓從簡至深,有序進行,避免給新入職護士造成困擾不安的情緒。

3.3 職業生涯規劃

現象學中的時間性是指人的主觀時間,人們可以通過培訓學習去構成他們對過去、現在和未來的宏觀規劃,有價值的護理培訓可以幫助新入職護士制定明確的職業生涯規劃[7,20]。本研究中有新入職護士明確自己將來的手術室職業規劃,有新入職護士只想完成工作即可,還有新入職護士因無法適應手術室環境、上班時長不穩定打算離開手術室,手術室護理教育者和管理者都有提到職業生涯規劃的培訓內容,但是不夠系統化。護士的職業規劃直接影響護理隊伍的發展和護理質量的提高,同時也體現了國內醫療護理水平,其職業規劃往往與年齡、職務、個人成就感、情感衰竭等有關,醫院可針對新入職護士的個人因素、環境因素等,對其進行針對性的職業生涯規劃教育,提高新入職護士的組織職業生涯管理感知,促進其自我職業規劃[12]。

4 小結

本研究通過半結構化訪談法,選擇手術室新入職護士、手術室護理教育者和手術室護理管理者,從不同角度深入洞察手術室新入職護士的真實培訓體驗,分析獲取其培訓需求,以提高其專業能力,促進其發揮各種能力(如溝通能力、領導力以及外科知識和技術)來快速準確地執行任務[21-23]。手術室護士與外科醫生、住院醫生、麻醉師、麻醉護士等醫療保健專業人員一起參加手術團隊,手術室護士必須獲得與外科手術、麻醉和病人醫療狀況相關的知識,適應引進昂貴的高科技設備和復雜的新手術技術,并防止病人出現安全事故[24]。同時,手術室新入職護士的身心健康不容忽視,有效的團隊合作和團隊間的溝通可能有利于促進其學習,減少新入職護士的焦慮和恐懼,手術室護理教育者和護理管理者應關注他們的情緒,并在壓力管理策略上提供指導,以提高應對負面情緒的能力。進一步建議,手術室護理教育者和護理管理者為手術室新入職護士創造有價值的手術室培訓經驗,鼓勵他們積極參與到圍術期中,幫助其職業過渡,提供職業生涯規劃參考,建立完整職業規劃培訓系統,以建立優秀的護理隊伍。本研究下一步將根據此次現象學研究分析編制手術室新入職護士培訓需求問卷,以更加精準了解培訓現狀,制定更加詳細完善的培訓策略。