中醫(yī)適宜技術(shù)在惡性腫瘤PICC相關(guān)上肢靜脈血栓預(yù)防中的價(jià)值研究

袁 娜

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)為臨床中一種有效、安全的靜脈通路,在惡性腫瘤病人治療中優(yōu)勢(shì)明顯,其具有操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間更長(zhǎng)、反復(fù)穿刺風(fēng)險(xiǎn)更低、不需要肝素封管等優(yōu)勢(shì),能為惡性腫瘤病人提供長(zhǎng)期有效的靜脈治療支持[1-2]。深靜脈血栓(DVT)為惡性腫瘤實(shí)施PICC置管后常見(jiàn)臨床并發(fā)癥,有研究報(bào)道顯示,在惡性腫瘤病人化療期間PICC置管后上肢DVT的臨床發(fā)生率5%～25%,因上肢DVT發(fā)生而導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率為2.0%～13.6%[3]。上肢DVT的發(fā)生與年齡、導(dǎo)管尖端的位置、導(dǎo)管使用型號(hào)、導(dǎo)管材料、置管后維護(hù)質(zhì)量等相關(guān)[4-5]。DVT一旦發(fā)生,將影響腫瘤病人的治療,可能導(dǎo)致感染、上肢組織的缺血缺氧損傷、凝血功能受損、上肢疼痛、肢體活動(dòng)功能及生活質(zhì)量下降等情況。上肢血栓如發(fā)生脫落,將可能隨著血流進(jìn)入肺部、腦部,造成肺栓塞、腦血栓,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致病人死亡[6]。中醫(yī)適宜技術(shù)和護(hù)理方法具有整體觀念和辨證施護(hù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床中發(fā)揮著越發(fā)重要的作用[7],以現(xiàn)有研究資料來(lái)看,中醫(yī)適宜技術(shù)與護(hù)理方法在多種疾病中具有積極的促進(jìn)作用,能夠改善病人的臨床結(jié)局[8]。本研究將中藥貼敷、中藥濕熱敷兩種中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤PICC置入病人中,以降低病人DVT形成風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入醫(yī)院2021年6月—2022年6月收治的惡性腫瘤病人150例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各75例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人年齡≥18歲,意識(shí)清楚,溝通能力、智力等均正常;2)病人經(jīng)臨床醫(yī)生確診惡性腫瘤,并經(jīng)醫(yī)院順利實(shí)施PICC置管術(shù),預(yù)計(jì)生存期≥2個(gè)月;3)病人參與研究時(shí)雙上肢功能狀態(tài)、肌力均正常,且無(wú)上肢手術(shù)史以及上肢血管病變;4)病人自愿參加研究,依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人入組時(shí)存在凝血功能異常,或因其他疾病治療需要正在使用抗凝類藥物;2)病人存在中醫(yī)適宜技術(shù)護(hù)理相關(guān)禁忌證(傳染病、局部皮膚損傷、高熱、昏迷等情況);3)病人存在研究所需藥物、器械、材料過(guò)敏情況。脫落標(biāo)準(zhǔn):病人主動(dòng)退出研究;病人因病情需要轉(zhuǎn)院治療。本研究納入150例病人中無(wú)脫落病例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已獲取倫理委員會(huì)支持。

表1 兩組惡性腫瘤病人臨床資料比較

表2 兩組PICC置管病人上肢DVT發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組病人置管后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)鎖骨下靜脈PSV差異比較 單位:cm/s

表4 兩組病人置管后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)鎖骨下靜脈EDV差異比較 單位:cm/s

表5 兩組病人置管前及置管后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)D-D水平比較 單位:μg/L

表6 兩組病人其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)發(fā)生率比較 單位:例(%)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

病人采取常規(guī)PICC置管護(hù)理管理方案預(yù)防上肢DVT。在PICC管道留置期間密切觀察病人穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況,妥善固定敷貼,異常及時(shí)處理,同時(shí)教授病人自我觀察方法。告知病人防脫管、防貼膜進(jìn)水、忌提重物、忌測(cè)血壓、忌做引體向上動(dòng)作、忌長(zhǎng)時(shí)間受壓。病人采取如下康復(fù)訓(xùn)練方案:1)握球鍛煉(使用體積與手心適應(yīng)的圓球,病人手掌緊握2 s后放松,每天反復(fù)訓(xùn)練200～300次,每次訓(xùn)練可分3～5回完成);2)手指關(guān)節(jié)緩慢屈曲與伸直,每次保持2 s;3)腕掌關(guān)節(jié)背屈與掌屈曲練習(xí),每次保持2 s,訓(xùn)練時(shí)以自身可耐受的最大屈曲角度為宜;4)握拳是上肢伸直并緩緩屈曲,上臂與前臂30°～60°角,每次保持2 s;5)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上下聳肩以及前后移動(dòng),伸展雙側(cè)手臂進(jìn)行拍手與分離訓(xùn)練,手臂與軀干保持90°,每次保持2 s。上述動(dòng)作每天5次或6次,連續(xù)5 d休息2 d,連續(xù)6個(gè)周期。

1.2.2 觀察組

病人以對(duì)照組為基礎(chǔ)應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)預(yù)防上肢DVT,具體如下。

1.2.2.1 穴位貼敷法

將桃仁10 g、紅花5 g、川芎15 g、當(dāng)歸尾10 g、威靈仙20 g打粉備用,將蜂蜜或溫水加入藥粉進(jìn)行攪拌,攪拌均勻備用,將制作好的藥膏放于空白無(wú)紡布穴位貼中,置管完成后6 h在曲池穴、天府穴、血海穴貼上藥貼,連續(xù)貼敷8 h,每天1次,連續(xù)3 d。

1.2.2.2 中藥濕熱敷

準(zhǔn)備適宜大小的紗布兩層,將桃仁4 g、紅花2 g、川芎6 g、當(dāng)歸尾4 g、威靈仙8 g使用500 mL水煎煮,留取藥液約200 mL,將紗布浸泡于40～45 ℃藥液中,浸泡充分后取出敷于病人PICC上臂置管靜脈的走行位置,并使用保鮮膜包裹,再以45 ℃暖水袋放于上方維持溫度,每次20～30 min,每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢DVT發(fā)生情況

PICC置管后上肢DVT發(fā)生是指置管完成后于42 d內(nèi)產(chǎn)生血栓,包括有癥狀血栓(上肢紅腫熱痛、感覺(jué)或功能障礙、肩周不適感等)與無(wú)癥狀血栓(無(wú)臨床癥狀但經(jīng)超聲檢查提示血栓形成),其發(fā)生率為發(fā)生例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。

1.3.2 鎖骨下靜脈血流監(jiān)測(cè)

使用彩色血管超聲對(duì)兩組病人置管側(cè)鎖骨下靜脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)進(jìn)行測(cè)定,檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為置管后的第7天、第21天。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別采集兩組病人置管前、置管后第14天、第28天的空腹靜脈血3 mL,測(cè)定血漿D-二聚體水平(D-D)。

1.3.4 其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

包括滲血、機(jī)械性靜脈炎與導(dǎo)管異位,觀察時(shí)間為置管后28 d內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

PICC目前在臨床腫瘤病人中廣泛應(yīng)用,在化療、營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期靜脈治療等領(lǐng)域應(yīng)用良好。雖然PICC的應(yīng)用效果被臨床普遍肯定,但在應(yīng)用過(guò)程中可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,如上肢DVT、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異位、機(jī)械性靜脈炎等,需要給予足夠的臨床關(guān)注[9]。其中慢性DVT的發(fā)生可導(dǎo)致病人置管肢體的腫脹、靜脈怒張與曲張、淤血性皮炎等,急性DVT則可導(dǎo)致病人出現(xiàn)肢體脹痛甚至劇痛,廣泛性腫脹、皮溫增高、Homans 征、Neuhof 征等,對(duì)病人的上肢日常活動(dòng)能力與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響。且上肢DVT的形成也可導(dǎo)致病人的鎖骨下靜脈、上腔靜脈間隙增加,靜脈瓣減少,增加大塊血栓形成風(fēng)險(xiǎn),血栓一旦脫落可引起肺栓塞與腦栓塞,嚴(yán)重時(shí)危及病人生命[10]。因此,采取有效手段預(yù)防PICC置管后上肢DVT發(fā)生十分必要。

3.1 上肢功能鍛煉有助于預(yù)防PICC置管腫瘤病人DVT發(fā)生

運(yùn)動(dòng)療法是預(yù)防PICC置管術(shù)后上肢DVT發(fā)生的有效手段,該方法簡(jiǎn)單、廉價(jià)、病人接受度高、副作用相對(duì)更小,受到了臨床醫(yī)師與病人的廣泛青睞。本研究對(duì)所有的PICC置管病人進(jìn)行了上肢功能鍛煉,包括抓握、關(guān)節(jié)屈伸、上肢屈曲、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練等內(nèi)容,能夠?qū)Σ∪说纳现δ苓M(jìn)行很好的鍛煉,從而實(shí)現(xiàn)DVT的有效防控。在既往研究中被證實(shí)握拳、關(guān)節(jié)屈伸、上肢屈曲、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練等鍛煉內(nèi)容具有良好的DVT預(yù)防效果[11-12]。

3.2 中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)PICC置管腫瘤病人DVT具有預(yù)防作用

PICC相關(guān)性上肢DVT屬于中醫(yī)學(xué)中“脈痹”、“惡脈”范疇,PICC相關(guān)上肢DVT為脈絡(luò)血流不暢,瘀血結(jié)于內(nèi),日久則化熱,臨床癥狀表現(xiàn)出血管局部的紅腫熱痛,因此中醫(yī)臨床干預(yù)以活血化瘀、行氣止痛為原則。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人的血栓形成率低于對(duì)照組(P<0.05),提示中醫(yī)適宜技術(shù)有助于降低PICC置管病人的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。穴位為人體經(jīng)絡(luò)線中氣血輸注出入的點(diǎn)狀部位,多分布于神經(jīng)末梢以及血管豐富的地方。在選穴上曲池穴能疏通經(jīng)脈,氣血通調(diào);血海穴可活血化瘀并引血?dú)w經(jīng);天府穴可調(diào)節(jié)肺氣,清理上焦,疏通經(jīng)絡(luò),還可涼血止血,調(diào)氣散結(jié)。刺激上述穴位能夠助推人體氣血運(yùn)行。穴位貼敷法是指將藥物制作成基質(zhì)調(diào)勻的藥團(tuán),貼敷于指定穴位,在藥物有效成分透皮吸收的同時(shí)通過(guò)生物波效應(yīng)與經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)效應(yīng)產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)與治療作用,可通暢經(jīng)絡(luò),扶助正氣,調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行[13-14],從而預(yù)防PICC置管腫瘤病人發(fā)生上肢DVT。

此外,濕熱敷作為傳統(tǒng)的PICC置管病人上肢DVT預(yù)防方法[15],其能夠通過(guò)溫通作用而使滯者得行,改善置管病人的局部微循環(huán)狀態(tài),沿著PICC置管靜脈走行部位實(shí)施濕熱敷(循經(jīng)熱敷法),能夠加速人體的血液循環(huán),降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[16]。醫(yī)院自制的防血栓方中桃仁活血祛瘀;紅花活血通經(jīng),祛瘀止痛;川芎活血行氣止痛;當(dāng)歸尾補(bǔ)血調(diào)經(jīng),活血止痛;威靈仙通絡(luò)止痛,全方行氣活血,祛瘀止痛,故可獲得滿意的DVT預(yù)防效果。既往研究也認(rèn)為,中藥外敷能夠有效預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生[17]。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)PICC置管腫瘤病人血流動(dòng)力學(xué)及D-二聚體的影響

溫?zé)岽碳つ軌驅(qū)Σ∪搜铀璞硞?cè)的網(wǎng)狀核神經(jīng)元產(chǎn)生刺激作用,降低去甲腎上腺素(NE)與多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)分泌量,從而減少因NE與DA 分泌增多而導(dǎo)致的血小板聚集。濕熱敷的溫?zé)嵝?yīng)還能夠改善局部小動(dòng)脈與毛細(xì)血管的血液灌流狀態(tài),使傷害性感受器被激活,引起鈣、鎂等陽(yáng)離子內(nèi)流,陽(yáng)離子增高可激發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更多一氧化氮與前列環(huán)素,舒張人體血管平滑肌,糾正微小血管的異常,增加置管靜脈的血流速度。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸具有改善人體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的作用[18-20]。

綜上所述,惡性腫瘤PICC置管病人應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)能夠有效降低上肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高鎖骨下靜脈流速,降低D-二聚體水平,且不增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。