Cox健康行為互動護理模式對維持性血液透析病人自我管理行為及皮膚瘙癢的影響

岳爭萍,高麗麗

維持性血液透析是治療終末期腎臟病的主要方式,可明顯延長病人生存期,但隨著病人長期反復透析,也會出現多種并發癥,如皮膚瘙癢、腎性貧血、腎性骨病、營養不良、慢性感染以及外圍神經病變等,其中皮膚瘙癢的發生與過敏、毒素沉積以及血磷升高等密切相關,病人主要表現為皮疹、脫屑以及皮膚干燥等[1-2]。目前,對于維持性血液透析病人皮膚瘙癢的發生機制并未完全明確,多數學者指出,該病并非單純皮膚病變,而是系統性病變,其病理生理學涉及尿毒癥毒素、免疫、炎癥反應、肥大細胞激活和阿片受體失衡的復雜相互作用[3-4]。我國接受血液透析治療的病人較多,但對血液透析的相關知識掌握程度參差不齊,造成護理干預效果受到明顯影響。Cox健康行為互動模式是臨床中新型的護理理論,該理論強調醫護人員要結合病人心理狀況、社會背景等因素提供針對性干預,充分調動病人主觀能動性,從而促使其行為發生良性轉變[5]。近年來,Cox健康行為互動模式在臨床中得到廣泛應用,取得滿意效果[6-7]。本研究分析了Cox健康行為互動護理模式對維持性血液透析病人皮膚瘙癢及鈣磷代謝的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州礦務集團總醫院2022年1月—7月收治的70例維持性血液透析病人,入選標準:1)年齡≥18歲;2)透析時間≥1年;3)入組前無手術或者感染史;4)原發疾病得到明確診斷;5)能夠與醫護人員正常交流;6)自愿參加本次研究,且簽署知情同意書。排除標準:1)存在原發性甲狀腺的功能亢進或者皮膚過敏性疾病;2)伴有器質性心臟病、凝血功能障礙、惡性腫瘤或者自身免疫性疾病;3)伴有周圍神經系統或者中樞神經系統疾病;4)既往精神疾病或者長期服用鎮靜藥和(或)抗抑郁藥;5)不規律透析病人;6)正在參與其他臨床研究。根據隨機數字表法將70例病人分為觀察組和對照組,每組35例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經醫院倫理委員會研究同意。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預前及干預3個月后自我管理行為比較 單位:分

表3 兩組病人干預前及干預3個月后鈣磷代謝指標變化比較

表4 兩組病人皮膚瘙癢程度比較 單位:分

1.2 方法

兩組病人均進行規律透析,每周接受3次血液透析治療,每次4 h。對照組病人應用傳統護理干預,包括健康宣教、飲食指導以及活動干預等,采取發放健康宣傳手冊以及口頭宣教的方式,講解血液透析常見癥狀及處理方法。在此基礎上觀察組病人接受Cox健康行為互動護理模式,包括建立Cox健康行為互動護理小組,護患,患患互動、情志調護以及建立健康日志等。

1.2.1 建立Cox健康行為互動護理小組

科室內組建Cox健康行為互動護理小組,組長為護士長,組員包括主治醫師1人、營養科醫師1人、康復科醫師1人以及責任護士(5年及以上血液透析室工作經驗)數人,經過系統地學習Cox健康行為互動模式定義、標準以及方法等內容之后,開展Cox健康行為互動護理干預。由Cox健康行為互動護理小組制定護理方案,以血液透析、皮膚瘙癢、鈣磷代謝、健康教育/宣教、Cox健康行為互動等為關鍵詞,搜索知網等資料庫,搜尋經循證醫學支持的健康宣教證據后制定護理方案,并經過醫院護理專家審核及修正。在Cox健康行為互動護理小組中,明確各人員職責,其中小組組長承擔管理及組織工作,包括小組的人員組織、人員學習培訓、護理工作協調以及整體護理質量把控等工作;主治醫師主要負責提供病人疾病情況、治療情況及身體情況等信息支持;營養科醫師主要負責營養評估及制定營養支持方案;康復科醫師主要負責為病人制定適宜運動方案;責任護士主要負責基礎護理、Cox健康行為互動護理方案實施、問卷調查以及收集意見等。

1.2.2 護患、患患互動

參照需求層次理論實施責任制互助服務,每個月組織1次,時間30～60 min;主要內容包括:1)生理需求。由營養師對病人營養狀況進行評估,根據評估結果制定適宜飲食方案,并向病人及家屬講解營養狀況的重要性;由康復科醫師根據病人身體狀況為其制定適宜運動方案,為改善病人生理狀況提供有利條件;2)歸屬與愛的需求。由護士評估病人心理狀態,了解病人心理狀態情況,通過與病人及家屬溝通,獲得病人心理癥結的主要信息;教會病人正性的心理暗示,并引導其將自身遇到的問題外化,站在旁觀者的角度了解病人的應對方式及情緒反應,然后主動分析問題形成原因、演變過程以及對自身的影響;由護士建立微信群,鼓勵病人積極加入微信群,指導病友之間相互交流皮膚管理經驗,護士在微信群推送皮膚瘙癢等相關知識,以提高病人自信心;囑家屬多鼓勵安慰病人,為其營造氛圍良好的家庭環境,使病人充分感受到家屬支持。3)自我實現需求。通過尊嚴療法對病人進行干預,告知病人勇敢面對自身疾病,分享患病經歷,對疾病進行再思考,引導病人審視自身的情況,幫助其重新認識自身;指導病人感受來自他人支持,探尋生命意義,感恩陪伴及幫助自己的人,幫助病人滿足自我實現的需求。

1.2.3 情志調護

采用五行相克理論實施情志調護。1)思勝恐:維持性血液透析病人對維持性血液透析并發癥認知欠缺,抱有恐懼心理,采用思解療法向病人發放宣傳手冊等方式幫助病人掌握疾病相關知識,糾正錯誤認知,鼓勵病人積極參與提高自我效能。2)喜勝憂:采用愉悅療法向病人分享開心小故事、成功案例及治療新進展,幫助病人以樂觀積極情緒面對,提高治療信心,實現暢情養心。

1.2.4 建立健康日志

指導病人建立健康日志,內容主要為個人采取相關健康行為,包括臨床癥狀發生情況、生活管理、瘙癢處理、生化項目檢測、飲食情況、心理狀態等。1)生活管理。加強飲食管理,減少含鉀食物攝入如香菇、花生、香蕉等,禁止食用堅果、內臟以及蛋黃等含磷較高的食物;嚴格控制食鹽、水分攝入量,以昨天的尿量作為參考標準,尿量在500 mL以下則嚴格控制飲水量,500 mL以上則適當控制,使用帶刻度的水杯;食鹽每天控制在3 g內。控制自身干體重,每天體重增長控制在0.5 kg以內。2)皮膚瘙癢處理。告知病人皮膚瘙癢發生原因,皮膚較干燥的病人可涂抹適當的潤滑劑,減輕干燥程度;做好皮膚護理,瘙癢時禁止抓撓,可用冷水擦拭或者冷毛巾濕敷處理;除了做好飲食控制,還要定期進行血磷以及甲狀旁腺激素等生化項目檢測,進行規律透析。3)監督。囑病人每天做好健康日志記錄,對未記錄病人,護士要及時了解原因并給予幫助,鼓勵病人堅持記錄。

1.2.5 護理質量改進

每天護理工作完成后,護士收集病人對護理工作的意見及建議,由護理小組進行分析討論,并提出改進措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理行為

參照宋藝君[8]構建以及李慧等[9]檢測的血液透析病人自我管理量表對病人自我管理行為進行評價,該量表由4個維度即自我護理、問題解決、情緒處理和伙伴關系,共由20個條目組成,采取4級(1～4分)評分法,“從不”至“總是”分別計1～4分,最高評分為80分,評分越高說明病人自我管理行為越好;該量表Cronbach′s α系數為0.868,具有較高信效度。

1.3.2 皮膚瘙癢程度

通過瘙癢評分、瘙癢分布范圍和瘙癢對睡眠干擾程度進行評價,其中瘙癢評分[10]:無瘙癢為1分,有瘙癢無抓傷為2分,有瘙癢伴抓傷為3分,抓傷仍有瘙癢為4分,有瘙癢且影響睡眠為5分。瘙癢分布范圍[11]:1個部位為1分,2個及以上為2分,全身為3分。對睡眠干擾程度[12]:2分以下對睡眠無影響,入睡后蘇醒或者難以入睡為2分。

1.3.3 鈣磷代謝指標

于干預前及干預后抽取病人靜脈血5 mL,通過放射免疫法檢測甲狀旁腺激素水平,通過生化自動分析儀檢測血磷及血鈣水平。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 Cox健康行為互動護理模式可提高維持性血液透析病人自我管理行為

本研究結果顯示,干預3個月后,觀察組自我護理、問題解決、情緒處理和伙伴關系評分以及血液透析病人自我管理量表總分均明顯高于對照組,研究結果與邢瑞英等[13]對潰瘍性結腸炎病人實施Cox健康行為互動模式的研究結果一致,說明Cox健康行為互動護理模式能夠明顯改善維持性血液透析病人自我管理行為,提高其自我管理能力。Cox健康行為互動模式是由3個部分即健康結局、病人特征以及護患互動組成,是連接護理干預效果、護理措施以及護理評估的重要工具,可以對護理實踐起到直接的引導作用[14-15]。本研究中通過應用Cox健康行為互動護理模式,在護患之間建立了有效溝通且相互信任的氛圍,加之對家屬進行健康宣教,使病人充分體會到醫護人員以及家屬的關心,從而有助于改善病人的心態,緩解自身的心理壓力,使病人長期治療引發的心理問題得到宣泄;同時,通過開展多種途徑的護患互動,有助于增強病人參加交流、健康教育的主動性,認真學習血液透析相關知識,主動糾正自身不良生活習慣及飲食習慣,自覺執行相關護理要求,最終提升自我管理能力。

3.2 Cox健康行為互動護理模式有助于改善維持性血液透析病人鈣磷代謝指標

本研究結果顯示,干預3個月后觀察組病人血磷以及甲狀旁腺激素水平均明顯低于對照組,說明Cox健康行為互動護理模式能夠明顯改善維持性血液透析病人鈣磷代謝,減輕病人鈣磷代謝障礙,促進生化指標好轉。鈣磷代謝障礙是血液透析病人常見并發癥,導致鈣磷代謝障礙的原因較多,除了與透析、自身疾病(如高血壓等)有關外,還與藥物、飲食等因素有關[16-18]。在本研究當中Cox健康行為互動護理模式進一步提高了血液透析病人自我管理能力,可以嚴格按照醫護人員要求進行飲食控制以及生活管理;鼓勵病人堅持記錄健康日志,協助病人養成良好記錄習慣,為確保病人能夠及時做好記錄,通過每月定期指導以及家屬監督等方式,促使病人每天記錄;通過實施健康教育、情志調護、行為指導等措施,促使病人以積極的方式應對自身疾病,從而有助于改善其鈣磷代謝指標起到積極作用。

3.3 Cox健康行為互動護理模式可減輕維持性血液透析病人皮膚瘙癢

本研究結果顯示,干預3個月后觀察組病人皮膚瘙癢程度明顯低于對照組,說明Cox健康行為互動護理模可明顯改善病人皮膚瘙癢情況。研究證實,血液透析病人大多存在著皮膚損害問題,嚴重影響病人生活質量及依從性[18-21]。本研究中通過實施Cox健康行為互動護理模式,給予病人全面健康宣教以及生活管理、皮膚瘙癢處理等,降低了甲狀旁腺激素及血磷水平,減輕了鈣磷代謝障礙,進而緩解了皮膚瘙癢程度;同時,通過護患互動會和建立微信群,增強了護患、患患之間的交流程度,有助于提高病人對皮膚瘙癢等并發癥認知水平,了解發病原因及處理措施,讓病人獲得替代性經驗或者直接經驗,從而可減輕皮膚瘙癢癥狀。

綜上所述,Cox健康行為互動護理模式可減輕維持性血液透析病人皮膚瘙癢,改善鈣磷代謝,并可提高病人自我管理行為。不過本研究也存在一定不足,隨訪時間較短,無法確定遠期干預效果,且受人力以及經費限制,結局指標方面觀察不細致,僅觀察了鈣磷代謝指標,未全面納入容量負荷相關指標。在隨后的研究中,可設計多中心研究,擴大樣本量,完善主觀及客觀觀察指標,以充分驗證該方法的臨床價值。