不同熱量的早期營養(yǎng)治療對(duì)危重病人預(yù)后的影響

鄭佳佳,張藝霞,王少芳

危重病人常因?yàn)樵庥龃笫中g(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等急性原因造成危及生命或器官功能的緊急病理生理障礙,機(jī)體呈現(xiàn)高分解,處于應(yīng)激代謝狀態(tài)[1]。傳統(tǒng)上往往提倡給予積極的營養(yǎng)支持以抵消分解代謝,預(yù)防營養(yǎng)不良[2]。積極的營養(yǎng)策略雖然可以增加熱量和蛋白質(zhì)的攝入,但是能否改善分解代謝、避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良尚不清楚。盡管營養(yǎng)治療已被廣泛地應(yīng)用于危重病人,處于疾病急性期的危重病人的最佳熱量攝入目前仍是最具爭議的話題。急性期攝入過量的熱量可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)、抑制細(xì)胞自噬和再喂養(yǎng)綜合征等不良反應(yīng)[3-4]。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的指南推薦在疾病急性期,給予不超過目標(biāo)熱量70%的低熱量喂養(yǎng),急性期后增加熱量供應(yīng)達(dá)到熱量消耗的80%～100%[5]。但目前國內(nèi)的相關(guān)研究較少,國外指南研究納入的人群與中國病人的體質(zhì)指數(shù)存在較大差異[6-7],其推薦意見是否適用于中國的危重癥病人尚需進(jìn)一步探討。不同個(gè)體的疾病急性期持續(xù)的時(shí)間不同,差異較大,本研究將最具爭議的入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后1周定義為“早期”[1],且分析早期營養(yǎng)治療時(shí)危重病人攝入不同熱量對(duì)預(yù)后有何影響,以期為今后的研究和臨床營養(yǎng)實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2017年12月—2019年10月收治的159例危重病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,住ICU天數(shù)3 d及以上,并且在入住ICU第1周內(nèi)接受過腸內(nèi)營養(yǎng)和(或)腸外營養(yǎng)治療的危重病人。觀察和記錄時(shí)間從入住ICU第1天開始,至病人死亡、轉(zhuǎn)出ICU或病人入住ICU滿7 d。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、乳母、病歷資料缺失的病人。

1.2 資料收集方法

在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)科室同意后(倫理批號(hào)Ⅱ2023-180-01),采用自行設(shè)計(jì)的資料收集表獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。包括一般資料和疾病相關(guān)資料:年齡、性別、身高、體重、疾病分類、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002評(píng)分)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、是否應(yīng)用機(jī)械通氣、糖尿病史、顱腦外傷史、營養(yǎng)治療方式、入ICU時(shí)的血糖和白蛋白水平。

1.2.1 能量攝入情況及分組

實(shí)際攝入熱量是指來自腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量總和,再計(jì)算平均每天的實(shí)際攝入熱量。來自腸外營養(yǎng)的熱量計(jì)算公式為:葡萄糖(g)×4+氨基酸(g)×4+脂肪乳(g)×9,來自腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的熱量成分表計(jì)算[8]。目標(biāo)熱量是病人的體重(kg)×25 kcal/(kg·d)計(jì)算[9-10]。占目標(biāo)能量的比例是平均每天的實(shí)際攝入能量/目標(biāo)能量×100%。根據(jù)實(shí)際攝入熱量/目標(biāo)熱量(%)的比例將病人分為低熱量組(<33.3%)、中熱量組(33.4%～66.7%)和高熱量組(>66.7%)。

1.2.2 預(yù)后指標(biāo)

病人入住ICU后的60 d死亡率、感染率、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間以及入住ICU后60 d內(nèi)危重病人存活且無需住ICU天數(shù)、無需住院天數(shù)和無需使用機(jī)械通氣的天數(shù)。病人的住院總費(fèi)用、入住ICU后第1周內(nèi)高血糖次數(shù)、第1周內(nèi)平均每天的胰島素用量、第7天白蛋白水平均被觀察記錄和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終共納入159例危重病人,其中男115例,女44例;年齡(57.9±15.7)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.1±4.0)kg/m2,17例病人BMI<18.5 kg/m2,65例病人BMI>24.0 kg/m2;有108例危重病人NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3～4分,處于中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),51例病人評(píng)分為5～7分,處于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);入住ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分為(21.3±6.9)分。在入住ICU的第1周內(nèi)僅接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人有86例,僅接受腸外營養(yǎng)治療的病人有35例,38例病人同時(shí)接受腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)治療。其余情況詳見表1。

表1 3組不同熱量攝入病人基線資料比較

2.2 組間基線資料比較

159例危重病人入住ICU后第1周的每天實(shí)際攝入熱量為(1 141.2±362.8)kcal,根據(jù)實(shí)際攝入熱量/目標(biāo)熱量的比例,分為低熱量組36例[實(shí)際攝入熱量(765.2±238.6)kcal/d]、中熱量組83例[實(shí)際攝入熱量(1 142.3±253.9)kcal/d]、高熱量組40例[實(shí)際攝入熱量(1 477.2±363.0)kcal/d],3組實(shí)際攝入熱量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。組間基線資料比較詳見表1。不同性別病人攝入熱量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是女性病人體重遠(yuǎn)低于男性,目標(biāo)熱量亦遠(yuǎn)低于男性,根據(jù)實(shí)際攝入和目標(biāo)能量的比例分組,則有更多的女性病人被分到高熱量組,其他一般資料和疾病相關(guān)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間的預(yù)后指標(biāo)具有可比性。

2.3 組間預(yù)后比較

3組病人60 d死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),高熱量組危重病人的感染率高于中低熱量組(P=0.026),且住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間均高于中低熱量組(P<0.05),但60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無需使用機(jī)械通氣時(shí)間3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中高熱量組病人的醫(yī)療費(fèi)用高于低熱量組(P=0.003)。中高熱量組的高血糖次數(shù)和胰島素用量均高于低熱量組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組第7天的白蛋白水平較入住ICU時(shí)有增長,但組間白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

表2 3組不同熱量攝入病人的預(yù)后比較

3 討論

危重病人的營養(yǎng)支持策略一直是備受關(guān)注且最具爭議的問題,尤其是最佳攝入熱量尚不明確。危重病人在疾病急性期時(shí),機(jī)體處于大量的分解代謝狀態(tài),出現(xiàn)全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗,胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,營養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)充分平衡喂養(yǎng)的益處和可能的風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)病人度過疾病的急性期,此時(shí)合成代謝增加,積極的營養(yǎng)支持有利于病人的恢復(fù)。疾病的急性期轉(zhuǎn)向恢復(fù)期,臨床上沒有明確的時(shí)間界定,且個(gè)體差異較大,目前普遍認(rèn)為入住ICU后的第1周為疾病的急性期[11]。

3.1 不同熱量早期營養(yǎng)治療對(duì)感染發(fā)生率和住院費(fèi)用的影響

本文分析了入住ICU第1周不同熱量攝入對(duì)預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn),早期低熱量喂養(yǎng)并不會(huì)增加病人的死亡率等預(yù)后情況,反而能降低感染率和住院費(fèi)用。部分較早發(fā)表的觀察性研究認(rèn)為,累積的能量攝入不足會(huì)增加感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12-13],但幾項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)熱量攝入的不同會(huì)影響病人獲得性感染發(fā)生率[6-7]。同樣2016年Marik等[14]納入6項(xiàng)近期發(fā)表的前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析,熱量攝入較低的組別均不會(huì)增加感染的發(fā)生率,均與本研究的結(jié)果不一致,可能是因?yàn)楸疚氖且豁?xiàng)回顧性研究,計(jì)算熱量時(shí)包含了來自腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的總熱量,無法選擇熱量攝入的途徑,處于高熱量組的病人多采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合治療的方式,并且攝入更多來自腸外營養(yǎng)的熱量,有研究證實(shí),早期增加腸外營養(yǎng),會(huì)增加危重病人的感染和膽汁淤積的發(fā)生率[15]。腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合是預(yù)防營養(yǎng)不足的策略,但可能存在過度喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn),從而增加肝功能障礙和感染發(fā)生[16]。高熱量喂養(yǎng)不僅會(huì)增加營養(yǎng)治療本身產(chǎn)生的費(fèi)用,繼發(fā)感染增加還會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)療費(fèi)用[17]。

3.2 不同熱量早期營養(yǎng)治療對(duì)死亡率等預(yù)后的影響

危重病人住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間均為高熱量組最長,但60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無需機(jī)械通氣天數(shù)3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)橹匕Y病人的60 d死亡率高達(dá)23.3%,住ICU天數(shù)、住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間短并不完全等同于預(yù)后好,病人死亡導(dǎo)致生存時(shí)間短,相應(yīng)的住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間也較短,而60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無需機(jī)械通氣天數(shù)更能反映病人真實(shí)的預(yù)后情況[6,18]。高熱量喂養(yǎng)無法改善病人60 d死亡率等預(yù)后存在兩個(gè)潛在的機(jī)制:第一,高熱量喂養(yǎng)無法抑制內(nèi)源性的分解代謝,增加的熱量并不能改善肌肉蛋白的合成,且補(bǔ)充的氨基酸將近2/3被分為尿素排出體外,增加了腎臟的代謝負(fù)擔(dān)[19];第二,早期營養(yǎng)支持可能會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞自噬的抑制,降低氧化應(yīng)激的耐受性,增加多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),誘導(dǎo)細(xì)胞死亡,增加死亡率,而饑餓可以保證機(jī)體對(duì)抗疾病和創(chuàng)傷的反應(yīng)[4],細(xì)胞自噬在介導(dǎo)器官功能恢復(fù)中的作用已在觀察性研究中被證實(shí)[20]。

3.3 對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義及研究局限性

本研究詳細(xì)調(diào)查和描述了危重病人早期營養(yǎng)治療情況,分析了早期營養(yǎng)治療時(shí)不同能量攝入對(duì)危重病人預(yù)后的影響,對(duì)臨床實(shí)踐中早期營養(yǎng)治療時(shí)采用積極喂養(yǎng)還是低熱量喂養(yǎng)策略有一定的參考價(jià)值,也為危重病人早期營養(yǎng)治療最佳能量的探討提供了證據(jù)。

本研究為回顧性研究,且為單中心研究,收集到的數(shù)據(jù)有限,未對(duì)研究對(duì)象根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行分層分析。且本文未對(duì)蛋白質(zhì)攝入量與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討。未來需要更多前瞻性、大樣本、多中心干預(yù)性研究進(jìn)一步研究中國危重病人早期營養(yǎng)治療時(shí)的最佳熱量。

4 小結(jié)

危重病人早期營養(yǎng)治療時(shí)給予適宜的熱量非常關(guān)鍵,攝入的熱量較高時(shí),不僅不能改善病人預(yù)后情況,還可能增加病人繼發(fā)院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。早期營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估高熱量喂養(yǎng)的益處和風(fēng)險(xiǎn),為病人制定個(gè)性化的熱量目標(biāo),以改善病人的臨床結(jié)局。