卒中后失語癥病人篩查與康復護理的研究進展

張 麗,高 萌,楊 琪,崔 昕,趙心怡,東 梅

卒中后失語癥(post-stroke aphasis PSA)是指腦部器質性病變造成的大腦語言及相關區域受損的一種言語障礙綜合征,常表現為幾乎所有言語功能的損害,如言語表達異常、口語或書面語言理解困難和寫作障礙等方面的問題[1-2]。研究表明,約有31%病人在首次卒中后會發生失語,而這部分病人仍有60%在1年后會被失語問題所困擾[3]。失語的發生嚴重影響病人后續的康復訓練、心理健康和生活質量,對個人乃至周圍支持系統產生了巨大的負性影響[4],它不僅給病人的身心帶來創傷、加重抑郁傾向,還在不同程度上延長病人回歸家庭和社會的時間,增加經濟壓力。研究發現即使在嚴重的情況下,PSA病人的言語功能也有恢復的可能[5],整合多領域的知識、努力規劃更合理的康復護理療法顯得尤為重要。國內外針對PSA的研究眾多,但缺乏公認標準的篩查工具和康復護理療法,因此,我們將PSA病人篩查工具與康復護理療法的研究進展進行綜述,以期為PSA病人臨床護理提供參考。

1 PSA病人的篩查工具

卒中后失語癥的早期篩查、評估、發現是及時啟動語言治療和康復護理的前提條件,對病人的康復和生活質量具有重要的意義[6],可幫助臨床工作者掌握溝通應對策略,盡早采取治療措施,促進病人康復過程?，F將國內外常用的失語篩查工具整理如下,以期為臨床一線工作者提供高效便捷的篩查工具。

1.1 國外常用PSA病人篩查工具

1.1.1 波士頓診斷性失語檢查(The Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)

BDAE由美國波士頓大學失語癥研究中心、波士頓大學醫學院和波士頓退伍軍人管理局醫院共同研制,于1972年編制發表[7]。量表包括語言功能和非語言功能的檢查,可定性分析語言交流水平和語言特征,能診斷病人失語癥的類型和嚴重程度。該量表在國外應用廣泛,但由于檢查時間長、評分困難且信度較低,較少應用于臨床。

1.1.2 西部失語癥成套測驗(Western Aphasia Bettery,WAB)

WAB是Kertesz參考BDAE于1982年制定,可視為BDAE修改后的縮減版,受民族和文化背景影響較小,國際上使用較多。該測驗可以通過測量失語商(AQ)、操作商(PQ)和皮層商(CQ)來反映失語癥的嚴重程度、不同類型和病人的非語言功能。量表的內部一致性系數為0.905[8],具有較高的可靠性,是一個較好的失語癥檢查方法。量表縮短了檢查時間且能仔細評估病人的心理狀況,但操作仍復雜繁瑣,對于卒中病人有一定難度,不太適用需要快速評估和治療臨床工作中。

1.1.3 日本的標準失語癥檢查(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)

SLTA由日本失語癥研究所于1975年開發,用于分類和評估日語使用者的失語癥嚴重程度,是日本最常使用的綜合失語癥評分表[9]。檢查包括聽、說、讀、寫、計算五大項目,共包括26個分測驗。量表具有良好的可靠性和有效性[10],且檢查方法簡單易操作,評估時間短,病人接受度高。

1.2 國內常用PSA病人篩查工具

1.2.1 漢語標準失語癥檢查表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCAE)

CRRCAE是由中國康復研究中心聽力語言科根據國外先進失語癥檢查法的理論和框架并結合漢語語法和詞匯的特點編制而成,主要用于漢語失語癥病人的臨床評價和治療指導[11]。量表包含兩部分內容,第1部分是病人回答12個問題了解其言語的一般情況,第2部分包含聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算9個分測驗,每個分測驗包含3個或4個問題,總共30個。量表的Cronbach′s α系數為0.941[11],具有良好的重測信度和內部一致性。量表的分類詳細能很好地區分病人失語癥的類型和嚴重程度,但條目眾多且標準復雜,評估耗時較易引起病人疲勞。

1.2.2 功能性言語溝通能力檢查法(The Chinese Functional Communication Profile,CFCP)

CFCP用于評價病人語言溝通能力變化情況。量表將病人日常生活的溝通技能分成 5部分,共25個項目組成,總分250分,評分越高表示功能越好。檢測過程中病人的理解反應能力可以用各種方法(說話、寫字、畫畫、手勢、指圖或物)表達出來,如果病人出現表達困難,可以給予適當的提示,此時所得結果評分扣除一半分。量表的信度估計為0.973[12]。檢查內容以常用的日常生活為主,病人和家屬接受度高,尤其適用于受教育時間短、文化程度低的病人。

1.2.3 普通話版語言篩查量表(The Chinese Version of the Language Screening Test CLAST)

CLAST由Constance等開發的語言篩選測試改編,結合了中國文化和語言的特點,用于評估腦卒中病人的語言功能[13]。量表包括2個維度,5個分測驗,共15個條目組成,即口語表達(評估命名、復述和自發言語,最高8分)和言語理解(評估圖片識別和言語執行,最高7分),總分15分,在5 s內回答正確得1分,否則得0分。量表內部一致性分析顯示Cronbach′s α系數為0.909[14],具有良好的信效度,是一種高效、省時的床旁失語癥篩查工具,適用于急性腦卒中病人。

1.2.4 漢語失語成套測驗(Aphasia Batteryof Chinese ABC)

ABC由北京醫科大學第一醫院神經心理研究室編制,于1988年開始用于臨床。此測驗是參考西方失語成套測驗結合國情編制。ABC由會話、理解、復述、命名、閱讀、書寫、結構與視空間、運用和計算和失語癥總結十大項目組成,并規定了評分標準[15]。該檢查法普適度較高,常用于在臨床,能準確判斷失語癥并對其嚴重程度進行分級,是目前國內失語癥常用的評定方法之一。

2 PSA病人的康復護理

失語癥是一種需要長期康復的疾病,盡早進行康復訓練可以有效提高病人的康復效果,縮短時間,降低成本。國內外關于PSA康復的研究多種多樣,現將常用有效的康復護理方法總結如下,以期減輕臨床工作者的負擔,提供行之有效的康復護理方法。

2.1 單一療法

2.1.1 言語和語言治療(SLT)

言語和語言治療是PSA病人最常見和典型的康復方法[16],主要目的是幫助失語癥病人在日常生活中進行交流,提高溝通能力。系統的言語治療可充分利用殘存的語言功能進行學習和訓練,有效刺激大腦神經通路,通過不斷的學習、重復、訓練可改善神經功能,促進語言功能的恢復。SLT主要包括語音訓練、語言訓練、口語訓練、閱讀和寫作訓練、社交技能訓練等訓練方法。這些訓練可以充分提高病人語音表達能力、語言理解能力、口語表達能力、社交交流能力和情感表達的能力,使病人能夠準確表達自己的想法、感受和需求,逐漸參與日常生活中的對話和交流,盡早回歸家庭和社會。訓練強度應從低到高,循序漸進,訓練內容由簡單到復雜,時間由短慢慢加長,以病人能夠接受為宜。

2.1.2 音樂療法

PSA病人往往會因為社交困難感覺被孤立,進而自我封閉,出現悲傷、消極、痛苦、焦慮的情緒,極大影響后續的治療和康復。音樂療法可以通過舒緩的音樂緩解病人緊張焦慮的情緒,放松病人的心情,提高康復鍛煉的積極性,提高病人的語言能力,對非語言溝通技能和表達情緒也有顯著改善[17]。相關研究表明明朗、歡快、激昂的樂曲可以提高大腦神經細胞的興奮性,使人抑郁的情緒得以改善,促進血液循環,改善腦循環及加快腦血流速度,增強新陳代謝,改善神經功能缺損的癥狀,有利于提高PSA病人的交流效果[18]。認知和言語訓練更多關注語言技能,而音樂療法不僅可以提高不同神經系統疾病的溝通技巧,還能激發病人表達的欲望,增強康復效果,提高病人的自信心[19-20]。

2.1.3 遠程康復

失語癥病人在腦卒中后數月、數年內可通過言語和行為治療改善他們的溝通交流能力,然而醫療服務系統的言語和行為治療往往會受到時間、地點、距離、資金等原因的限制,治療效果也會隨著腦卒中后時間的推移而減弱[21]。遠程康復是通過智能的手機、通信設備和互聯網技術,以一種靈活、低成本和創新的方式為病人提供醫療保健服務[22-23]。越來越多的研究表明遠程康復治療卒中后失語是可行且易接受的,這種技術極大的放寬了病人對環境、住宿、距離、時間、經濟的要求,為病人提供的一種足不出戶也能進行康復訓練的體驗,極大節省了病人的時間,減輕了經濟和心理負擔,也為長時間、高強度、可持續的康復治療提供更多的可能。遠程康復的出現和發展給PSA病人帶來新的治療方案和策略[24]。相關研究表明遠程康復在腦卒中后失語癥功能恢復有一定的療效,得到了病人的一致認可,但目前國內遠程康復的研究仍處于起步階段,技術尚不成熟,仍有很多方面需要完善和發展[25]。

2.1.4 心理行為干預

PSA的發生會造成病人情緒上的困擾和不良的心理健康結果,病人常常表現為抑郁、煩躁、羞恥、長期壓力甚至自傷傾向等,這些負面情緒嚴重影響了康復[26]。盡早地對PSA病人進行情緒篩查,及時地識別病人心理健康結果或社會心理問題[27],并為病人提供心理護理顯得至關重要。研究表明心理方面的護理可能會改善PSA病人輕度抑郁癥的結局[28]。心理康復應貫穿治療始終,是康復護理的關鍵[29]。

2.1.5 培訓家庭成員及照顧者

家庭成員及照顧者是康復團隊的一部分,對PSA病人的康復起到至關重要的作用[30]。醫護人員需提高病人家庭成員及照顧者對失語癥的認識和教育,以減少病人的消極態度及其所面臨的環境障礙。家屬參與可調動病人康復的積極性、提高病人的情緒,家庭支持可提高病人對卒中后殘疾接受度。醫護人員應充分發揮家庭成員和照顧者在康復過程中的影響,鼓勵病人家屬積極參與到病人康復計劃的制訂和實施中。

2.2 聯合療法

2.2.1 針灸聯合語言康復護理

針灸在卒中后失語癥病人的自發言語、重復、命名和日常交流方面具有治療優勢。局部針灸治療具有開竅啟語,增強舌體的氣血濡養和功能活動,增加神經肌肉的興奮性,促進腦血管擴張,提高大腦側支循環[31]。針灸聯合語言康復能有效改善卒中失語病人的語言功能障礙,提高病人的語言能力[32]。相關研究顯示頭皮針灸可以有效刺激語言中心,增加血液供應,促進軸突連接的重建過程,對卒中后失語癥病人的理解、口語表達、重復、命名、閱讀和寫作能力有很大提高。將語言功能訓練與頭皮針灸相結合,不僅彌補了單純針灸的針對性功能刺激和訓練的不足(如聽、說、讀、寫),也緩解了語言功能訓練的繁瑣和耗時,極大提高了失語癥病人的康復效果[33-34]。

2.2.2 心理干預聯合康復護理

卒中后失語癥病人常伴有不同程度的心理健康問題,嚴重的甚至會出現抑郁癥。巨大的負性情緒嚴重影響了病人的康復,致使單一的語言訓練很難達到預期的效果。心理干預配合康復護理可以指引病人正確認識疾病,減少病人的負性情緒,促進病人康復鍛煉的順利進行。經過專業學習、培訓的康復人員[26]可有效降低病人的抑郁癥狀,減輕病人悲觀、消極的情緒,提高病人治療的依從性,從而提高康復治療的效果。但研究表明相當多醫護人員在識別、評估和處理卒中后失語癥病人的抑郁癥方面仍面臨著巨大的挑戰和限制,如專業培訓的缺乏、理論知識的不足、評估方法和工具的不合理使用等。醫院和相關康復機構應加大政策制定、增加專家培訓、重視病人的心理健康,將心理健康護理融入PSA康復中[35]。

2.2.3 儀器聯合康復護理

臨床實踐表明經顱磁刺激(TMS)和經顱直流電刺激(TDCS)技術的使用是安全且有效的,可調節皮質興奮性,刺激神經可塑性,為腦卒中失語癥病人的康復提供更有前景的療法[36]。研究表明儀器聯合康復護理利于電流刺激病人腦部神經,促進軸突、樹突的再生重建,促進大腦功能恢復,提高失語癥病人治愈率[37-38]。國外學者Zettin等[39]的研究表明語言康復聯合經顱電刺激失語癥病人在認知、感覺、運動、言語障礙等方面起到積極的效果,可有效改善病人言語功能和心理狀態,提高病人的康復自信心和生活質量。

3 結論和展望

隨著人口老齡化的加劇,腦卒中的發病率逐年增加,PSA的發病率也隨之增加,不僅加重個人的心理負擔,增加卒中康復的困難,更加大家庭、社會的經濟負擔,及早篩查和干預是十分必要的。國際上有不少PSA的快速篩查工具,但由于語言和文化的差異,這些量表無法直接翻譯引用,而國內的特異性篩查量表尚處于起步階段,缺乏標準化的失語篩查工具。未來亟需根據我國語言特點和文化差異對國外引入的篩查量表進行不斷的調適、修改,使其適合中國本土文化,并驗證其可行性,以提高PSA病人篩查的準確性。同時也需要根據我國PSA病人和漢語的特點自編適用本土病人篩查量表,推動腦卒中失語癥篩查的進程。PSA病人需要多學科團隊協作整合多種康復方法和制定個體化康復護理方案,盡早實施并根據病人個體情況進行長期管理。目前關于卒中后失語病人的康復方法及效果尚缺乏高質量證據,下一步需要開展高質量,大樣本的原始研究探索和驗證其有效性和安全性,以期為PSA病人的探索多樣且有效康復護理方法,為康復方案的制定提供參考依據。