基于CiteSpace對國內外創傷后應激障礙護理的可視化分析

胡 甜,胡梅園,王金明,耿 娟

根據美國精神醫學學會(American Psychiatric Association,APA)發布的第5版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)[1]和世界衛生組織發布的第11版《國際疾病分類》(ICD-11)[2]的診斷標準中表明創傷后應激障礙( post-traumatic stress disorder,PTSD)是指個體由異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷,導致延遲出現和長期持續的精神障礙[3]。其核心癥狀分別為體驗重現、回避和選擇性遺忘、警覺性增高。其最早是心理學家用來研究第一次世界大戰中士兵的心理狀態,后用于其他事件所造成的精神障礙。研究表明,創傷后應激障礙發生后個體還可出現濫用成癮物質、攻擊性行為、自傷或自殺行為等一系列伴隨癥狀,嚴重危害自身及社會。

世界心理健康調查聯盟(World Mental Health Survey Consortium)于2016年的調查數據中顯示,24個國家中超過70%的受訪者經歷過創傷事件,30.5%的人暴露過4個及以上的傷,在我國有52.5%的人經歷過創傷性事件[4]。在高危人群中,PTSD的患病率約為15.4%[5]。據估計,女性 PTSD的終生患病率為 11%,男性為5.5%[6]。隨著社會經濟的發展,自然災害、意外傷害、重大疾病等的發生率增高,人們心理所承受的來自各種因素的刺激也隨之增加,由此造成的創傷后應激障礙精神疾病也得到越來越多的關注。CiteSpace 可視化軟件是由陳超美教授及其團隊開發出的目前較為常用的知識圖譜制作工具,軟件所生成的知識圖譜,可以展示某領域的相關知識,并在圖譜上將研究領域的研究熱點自動標識出[7-8]。

本文致力于將我國創傷后應激障礙護理研究領域與國外對比,從中發現不足,學習國外前沿理論知識并做出分析,通過優化現有的護理規范流程,加快其臨床實施進展及臨床循證研究,在促進此研究領域發展的同時,使病人最大程度獲益,同時為廣大學者的后續研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及結果

分別選取國內中國知網(CNKI)和 國外Web of Science核心合集數據庫,采用高級檢索,檢索時間為建庫至2023年2月14日。中文以“創傷后應激障礙”“PTSD”“護理”等主題詞進行檢索,檢索式為[主題:創傷后應激障礙(精確)]OR[主題:PTSD(精確)]AND[主題:護理(精確)]共納入中國知網文獻200篇,文獻來源為全部期刊,以Refworks格式導出,記錄包括題目、作者、摘要、關鍵詞、雜志等信息;英文文獻:高級檢索限定關鍵詞“post-traumatic stress disorder”和“PTSD”,檢索式為[TS=(post-traumatic stress disorder OR PTSD)]AND TS=(nursing or caring),Web od Science核心合集數據庫共納入文獻224篇。檢索后將全部記錄與引用參考文獻錄入信息,保存為純文本文件,以download_txt格式保存。

1.2 納入與排除標準

選取與檢索主題相關且能獲取全文的文獻,手動剔除會議、新聞報道、學位論文等重復、不完整的文獻。

1.3 研究方法

本研究采用可視化分析的方法,其為圖書情報學的分支學科,是通過對納入的相關文獻使用統計等方式對其各種特征分布進行分析,以描述和評價該領域目前研究的現況,從而達到預測該領域未來研究發展趨勢的目的[9]。

1.4 研究工具

本文采用Citespace 6.1.R6軟件版本進行可視化分析,分析國內外創傷后應激障礙護理的相關文獻,時間設定為建庫至 2023年2月14日,長度為1,節點類型選擇關鍵詞。根據研究目的選擇關鍵詞等分析內容作為節點,將所有文獻導入軟件中進行分析。

1.5 質量控制

為確保研究結果的真實性和準確性,對檢索出的文獻由 2 名研究者共同按照納入、排除標準通過文章題目和摘要進行篩選,如有分歧請第3人進行判斷。

2 國內外發文分析

2.1 國內外發文量分析

我國從建庫至2023年2月14日,共檢索出200篇文獻,整體發文量呈上升趨勢。我國第一篇關于創傷后應激障礙護理的文章發表于1998年,在之后的4年內并沒有學者在此領域進行研究探索。從2003年才陸陸續續有學者進行相關的研究分析,但從整體上看,在整體發文量呈上升趨勢的同時有部分年限發文量較前1年有所下降。相比國內在創傷后應激障礙護理的研究,國外此領域研究起步較早,從1993年開始,但在此后的3年內并無相關研究。截至2023年2月14日,共檢索出相關文獻224篇,整體發文量雖然呈上升趨勢且在2021年發文數量達到頂峰,但較國內少,具體文獻發表數見圖1(其中2023年文獻數量為檢索截至時間發文量)。

圖1 國內外創傷后應激障礙護理文獻發表情況

2.2 國內外研究作者分析

分析結果顯示,國內共有369個節點,432條連線,網絡密度為0.006 4。以史鐵英為代表的作者在2005年形成了一個小團體的研究團隊,共發布了4篇關于創傷后應激障礙護理的相關文獻,但在2010年以后并沒有相關的研究,且僅有該團隊與國外研究機構有過合作。由此可知,在創傷后應激障礙護理的研究領域,各研究者之間的合作尚處于探索階段,并沒有形成一個核心的作者群。國外分析得到447個節點,870條連線,網絡密度為0.008 7。在該研究領域中,發文量在10篇以上的作者共計6人,作者和篇數由高到低依次為Koenen K C(13篇),Roberts,Andrea L(11篇),Kubzansky Laura D(11篇)。發文量僅為1篇的作者共計408人,占總量的76%。

2.3 國內外高頻詞分析

高頻詞為文獻中出現頻率較高的詞匯,可作為研究關注點和重點的參考內容之一[10]。其中出現最多的關鍵詞為應激障礙、心理護理。由此說明我國目前創傷后應激障礙在心理護理的研究熱度較高,同時也開始在發生創傷后應激障礙的影響因素及個體心理彈性方面進行研究。國外創傷后應激障礙、癥狀及抑郁位居前3位,其次為患病率及心理健康等領域,見表1。

表1 國內外創傷后應激障礙護理文獻高頻關鍵詞(前10位)

2.4 國內外關鍵詞分析

可以通過關鍵詞來展現某一領域的研究熱點,關鍵詞中心度反映其在整個關鍵詞共現網絡中的重復性,節點的大小代表關鍵詞出現頻次多少,節點越大說明關鍵詞出現的次數越多[11]。目前國內創傷后應激障礙護理研究的核心領域是以心理護理為主導的干預方法,對我國創傷后應激障礙護理文獻關鍵詞進行圖譜聚類分析,見圖2。而國外研究熱點主要集中在重癥監護、親密伴侶暴力及創傷后成長等領域,見圖3。

圖2 國內創傷后應激障礙護理文獻關鍵詞聚類圖譜

圖3 國外創傷后應激障礙護理文獻關鍵詞聚類圖譜

2.5 國內外突現詞分析

突現詞是依據關鍵詞詞頻動態演變的趨勢推斷該研究領域的發展方向[12],國內在2004年—2011年間,臨床主要以創傷后應激障礙病人的臨床特征展開相應的護理支持,2012年以后,側重于針對病人所表現出的焦慮、抑郁的心理狀態給予心理護理,近年來研究重心向病人心理彈性的影響因素方面進行傾斜。針對國外創傷后應激障礙護理相關文獻的可視化分析,在2012年以前,研究學者的研究重心集中在重癥監護病房病人的創傷后應激障礙癥狀和護理。隨著時間推移,2013年—2016年部分學者對創傷后應激障礙的護理干預方法進行臨床驗證,同時在研究中發現女性發生創傷后應激障礙的風險更高。近幾年,更多地研究各種應激事件下幸存者們的心理狀態及各種應激障礙所產生的影響。

3 討論

3.1 國內創傷后應激障礙護理的研究現狀分析

3.1.1 國內研究起步晚,文獻數量及基金項目少

我國在創傷后應激障礙護理的相關研究起步晚,縱觀當時國家社會經濟發展水平與國際相比還處于一個落后的階段,更重視最基本的生理及身體的需求。隨著社會的快速發展,生活節奏的加快,各類心理應激因素日益增加,加上人們心理健康及精神衛生認知水平的提高,創傷后應激障礙作為精神障礙之一越來越得到廣泛的關注。但從整體上分析,在課題基金基礎上進行的相關研究有38篇,僅占19%,因目前我國在創傷后應激障礙護理方面沒有相應的參考指南和臨床標準,還處于一個實驗探索的階段,對此還需進一步提升。

3.1.2 國內個人及各團隊合作交流少

從宏觀上對國內在此領域的研究進行整體的把握可知,大部分作者是獨立進行研究,僅史鐵英所在的大連醫科大學附屬第一醫院與國外機構有過相關合作,但其在2010年以后沒有了跨區域的深度合作,往后也沒有形成其他的核心作者群。由此可見,在我國不同的機構,不同的作者應該加強彼此之間的合作交流,將資源共享化,進行多學科、多專業的交叉合作,從空間上,從思維上拓寬創傷后應激障礙護理的相關研究想法及思路,提升合作交流,為創傷后應激障礙病人提供更高水平的護理,促進身心健康發展。分析指出,在此領域進行相關研究的多為省市級的三級甲等醫院,縣區級及社區等機構幾乎沒有涉及。此時,大醫院、大機構要起到帶頭作用,將研究真切地落實到每一個地方,保障心理健康水平。

3.1.3 國內研究熱點分析

在20多年的研究發展過程中,其研究熱點主要分為3個方面,分別為:1)創傷后應激障礙護理的風險人群。據統計,在我國有52.5%的人經歷過創傷性事件。有研究提到,全球產后創傷后應激障礙陽性率為0～30%[13],我國產后創傷后應激障礙陽性率為5.8%～16.2%[14]。2020年,全球新型冠狀病毒感染暴發之際,國內有相關學者曾報道與COVID-19相關的創傷后應激障礙發生率在2.7%～12.8%[15-18]。交通傷后3個月,病人創傷后應激障礙發病率高達35.23%～40.70%[19]。由此可見,產婦、自然災害經歷者、事故災難者等均為我國創傷后應激障礙護理的風險人群,較多的學者以以上風險人群為研究對象進行創傷后應激障礙護理相關的研究分析。2)創傷后應激障礙護理的評估量表。病人發生創傷后應激障礙時會造成自殘、自殺等不良行為,因此,早期發現創傷后應激障礙成為應對和改善社會功能損害的關鍵步驟,具有篩查和診斷意義的量表則發揮著不可或缺的作用[20]。目前,我國學者使用頻次較高的相關量表有:創傷后應激障礙平民版量表(PCL-C)、心理彈性量表(CD-RISC)[21]、領悟社會支持量表(PSSS)、創傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)。以上量表均具有良好的信效度,除PTSD-SS可對大范圍人群進行一個快速的篩查,其余量表均需要具有專業知識或經過專業培訓人員進行針對性的篩查及診斷,不利于區域性的研究。3)創傷后應激障礙護理的干預。創傷后應激障礙病人因為遭受異乎尋常的心理創傷,對外界刺激反應過度敏感,認知反應及行為狀態發生改變,進而對日常生活產生嚴重的影響。知信行護理、日記法、認知行為干預的一系列護理方式先幫助病人認識自己并獲取相關知識,再改變心理認知能力,進而推動個人行為發生良性轉變。放松訓練[22]、中醫情志護理、脫敏治療等方法是從心理護理的角度出發,注重與病人之間的溝通交流,轉移注意力,緩解緊張的心理狀態,促進情緒積極發展。

以上方法對創傷后應激障礙病人具有一定的效果,但臨床數據具有一定的區域局限性,需要加強各地區的合作,資源共享,推動護理標準及參考指南的制定。

3.2 國外創傷后應激障礙護理的研究現狀分析

3.2.1 國外研究層次化,團隊合作交流多

1993年,Amter等[23]匯報了關于士兵創傷后應激壓力癥狀及應對方法,從而幫助臨床篩查創傷后應激障礙的風險人群。1994年,美國創傷后應激障礙研究中心制定出由17條項目組成的創傷后應激障礙癥狀調查表,1998年,Andrykowski等[24]利用其對乳腺癌病人進行創傷后應激障礙的診斷,從而完成對該量表的檢測,大規模協助診斷創傷后應激障礙,進而從各方面進行深入研究。此領域的研究銜接緊密,邏輯清晰,一步步地往前推進。且研究學者來自不同的研究機構,分布在不同的國家,但彼此之間都有交叉合作、資源互享,將研究不再局限于某一個地方,而是做到全球化的資源整合,共同促進人類身心健康的發展。

3.2.2 國外研究整體化,關注病人臨床轉歸

關鍵詞是科技論文的文獻檢索標識,是對文獻主題概念的高度概括和提煉,關鍵詞的中心度反映了其在整個關鍵詞共現網絡中的重要性,分析某一領域的關鍵詞有助于了解該領域的研究熱點[25]。通過分析可知,國外研究者從選定同一種心理應激事件造成精神障礙的病人出發,通過初級保健團隊,包括家庭醫生、護士、社區醫生作為個人醫療保健的第一點[26],使得創傷后應激障礙人群在初級保健中得到了診斷和管理,保障每一個家庭中的每一個人都能得到初步的篩查。繼而,針對創傷后應激障礙的護理不能僅以護士為主導的干預,要進行多學科的干預更有效[27]。同時很多學者針對病人的家屬及陪伴者也進行了關于應激障礙的相關研究,從整體上,在促進病人康復的同時也保障其家人的身心健康。此外,Bryngeirsdottir等對創傷后應激障礙人群的護理更多地關注在創傷后成長(post-traumatic growth),創傷后成長是一種積極的心理變化,在經歷各種創傷后人體從心理障礙到心理健康恢復的過程為一種心理成長經歷,這種經歷會被周圍的環境、個人等因素所影響,所以在促進病人創傷后成長的過程中,治療人員需要參與其中,改善預后。

3.3 啟示

綜合所得,國外學者更好地將資源共享、整合,推動彼此之間的合作交流。面對多樣化的風險人群,更有針對性地選定研究對象,實現了從類別人群到固定人群的研究,使得研究結果在某一特定人群中更有說服力和公信力。我們了解到目前國內的研究還集中在采用不同的心理護理方式去促進創傷后應激障礙病人的心理轉歸,而國外在這一領域已經延伸促進個體自身的創傷后成長的恢復過程,并以此為熱點展開深入的研究。雖然我國在使用不同的心理干預方法促進病人身心健康方面取得了一定的成效,但是往往病人在脫離醫療環境后,心理護理的延續得不到保障。因此,我國需要在國外前沿化的研究基礎上,研究符合我國特色的干預方法,快速且高效地提升我國在此領域的研究水平。較國外發達國家全面普及的家庭保健團隊相比,我國因人口、經濟等原因在此方面還存在一定的距離,國家及地方需加大對心理衛生服務的政策支持,全面普及相關知識,提高認知水平,促進科學就診。與此同時,加強創傷后應激障礙護理相關研究的深度和廣度,盡快制訂相應的標準及參考指南,為廣大臨床一線工作者提供護理方向,促進病人心理健康,促進社會穩定和諧發展,提升公眾幸福感。