運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善認(rèn)知衰弱老年人身體和認(rèn)知功能的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

童新梅,鐘名陽,楊春曉,朱 丹,鄭丹萍,農(nóng)秀明

我國(guó)老年人口多、老齡化進(jìn)程快,截至2018年,我國(guó)60歲及以上人口有2.49億,其中65歲以上人口達(dá)1.67億,占總?cè)丝诘?1.9%。認(rèn)知衰弱(cognitive frailty,CF)是以同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知損害為特征的一種異質(zhì)性臨床綜合征,并排除阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)和其他類型癡呆[1]。據(jù)報(bào)道,中國(guó)60歲以上人群中CF的患病率為4.4%～9.8%,而在臨床調(diào)查中患病率則高達(dá)22%[2],認(rèn)知衰弱被發(fā)現(xiàn)是短期和長(zhǎng)期死亡率、癡呆、殘疾和其他不良健康結(jié)果的顯著預(yù)測(cè)因子[3]。與單一的身體衰弱或認(rèn)知功能障礙相比,合并二者的老年人更容易發(fā)生癡呆[4],這可能為健康老齡化提供新的視角[5]。但認(rèn)知衰弱是一種可逆的狀態(tài),目前的研究已經(jīng)探索了許多干預(yù)措施,其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施在認(rèn)知衰弱的非藥物管理中發(fā)揮著重要作用[6]。目前國(guó)內(nèi)外缺少運(yùn)動(dòng)干預(yù)用于老年認(rèn)知衰弱病人療效的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。因此,本研究采用薈萃分析的方法,評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善老年認(rèn)知衰弱病人的效果,為運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善老年人認(rèn)知衰弱提供循證依據(jù),改善其生活質(zhì)量,減輕社會(huì)及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

據(jù)NMA的PRISMA聲明擴(kuò)展進(jìn)行,遵循在PROSPERO注冊(cè)的預(yù)先指定的協(xié)議,注冊(cè)號(hào)為CRD42023411697。

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed,the CochraneLibrary,Embase,Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索從建庫(kù)至2023年3月30日所有相關(guān)文獻(xiàn),中文檢索詞包括“運(yùn)動(dòng)”“步行”“舞蹈”“騎行”“游泳”“體力活動(dòng)”“老年人”“老人”“認(rèn)知衰弱”,英文檢索詞包括“aged”“older”“adults”“elderly”“aging”“aged”“exercise”“training”“physicalactivity”“walking”“dancing”“cycling”“swimming”“sport”“cognitivefrailty”采取主題詞與自由詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下。1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2)研究對(duì)象:年齡≥60歲;診斷為認(rèn)知衰弱;3)干預(yù)措施:干預(yù)組予運(yùn)動(dòng)干預(yù);4)結(jié)局指標(biāo):(至少包括一項(xiàng))衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、額葉功能評(píng)定量表(Frontal Assessment Battery,FAB)、握力值、步行速度等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)數(shù)據(jù)不完整或有嚴(yán)重錯(cuò)誤;2)無法獲取全文;3)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià),如有不同意見,討論協(xié)商或征求第3位研究者的意見。提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照條件、結(jié)局指標(biāo)、資料收集時(shí)間。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法評(píng)價(jià),內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)病人和試驗(yàn)人員實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。每個(gè)條目采用低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

通過RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若I2≤50%,認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性好,采用固定效應(yīng)模型;若I2>50%,說明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大,進(jìn)行敏感性分析或亞組分析,找出異質(zhì)性原因,在I2<75%的情況下采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若I2≥75%,則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索3 250篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 659篇,閱讀題目和摘要后剔除1 556篇,進(jìn)一步閱讀全文后剔除文獻(xiàn)22篇,最終納入13篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)10篇,中文文獻(xiàn)3篇。一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入13篇文獻(xiàn),1項(xiàng)研究[7]為便利抽樣,8項(xiàng)研究[9-12,14,16,18-19]說明了具體的隨機(jī)方法,3項(xiàng)研究[8,10,13]僅提到了隨機(jī)字樣,未說明具體實(shí)施方法。12項(xiàng)研究[7-17,19]提供了基線資料的數(shù)據(jù)分析,其中僅1項(xiàng)研究[8]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余均展示了良好的均衡可比性,且1項(xiàng)研究[9]在干預(yù)實(shí)施時(shí)為避免沾染,將兩組在時(shí)間地點(diǎn)上分開。偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容

4項(xiàng)研究[8,9,11-12]采用了中國(guó)傳統(tǒng)健身氣功進(jìn)行干預(yù);3項(xiàng)研究[7,14-15]采用了抗阻運(yùn)動(dòng);3項(xiàng)研究[10,13,17]采用了多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù),即包括有氧、抗阻等;1項(xiàng)研究[18]采用了Otago運(yùn)動(dòng)計(jì)劃;2項(xiàng)研究[16,19]在干預(yù)中融合了智能技術(shù),如移動(dòng)設(shè)備和VR;多項(xiàng)研究[7,9,16,17]在干預(yù)中加入了認(rèn)知干預(yù)手段,如認(rèn)知訓(xùn)練、正念療法等。4項(xiàng)研究[7,10,13-14]采用主觀疲勞評(píng)定量表(RPE)對(duì)干預(yù)實(shí)施的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。且多項(xiàng)研究[7-8,10,12,13,15,17-18]在干預(yù)實(shí)施中進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)管理,即在運(yùn)動(dòng)過程中將熱身運(yùn)動(dòng)、正式運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),并咨詢了專業(yè)人員。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年認(rèn)知衰弱病人身體功能的影響

5項(xiàng)研究[9,14-16,18]測(cè)量了計(jì)時(shí)啟動(dòng)測(cè)試(Timed Upand Gotest),以評(píng)估兩組的活動(dòng)能力,其中兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,將剩余3項(xiàng)研究納入Meta分析,顯示研究異質(zhì)性較高(I2=85%,P=0.001),經(jīng)逐一剔除后發(fā)現(xiàn)Chen等[18]的研究為異質(zhì)性來源,重新分析后顯示I2=0%,P=0.55,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組的TUG低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.07,95%CI(-1.36,-0.78),P<0.01];3項(xiàng)研究[8,11-12]使用EFS來測(cè)定兩組身體衰弱狀況,各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.9),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果干預(yù)組EFS分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,[MD=-0.97,95%CI(-1.30,-0.64),P<0.01]。3項(xiàng)研究[10,16,19]測(cè)定了兩組干預(yù)前后的握力值,結(jié)果顯示干預(yù)組握力高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但1項(xiàng)研究[9]顯示干預(yù)組的30 s椅子測(cè)試得分與對(duì)照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。1項(xiàng)研究[10]在干預(yù)后的3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)兩組間進(jìn)行了6 min步行時(shí)間的測(cè)試,結(jié)果顯示干預(yù)組所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P=0.02),且組間差異與干預(yù)時(shí)間呈交互效應(yīng)(P=0.001)。

2.5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年認(rèn)知衰弱病人認(rèn)知功能的影響

7項(xiàng)研究[8,10-12,16,19]使用MoCA來評(píng)估認(rèn)知功能,其中2項(xiàng)研究[16,19]數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,將另外5項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示異質(zhì)性較高(I2=74%,P=0.004),分析異質(zhì)性來源是Merchant等[17],將其剔除后重新分析,顯示I2=41%,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.78,95%CI(3.09,4.47),P<0.01]。且1項(xiàng)研究[10]表明,多組分運(yùn)動(dòng)不僅能有效改善認(rèn)知衰弱老年人的認(rèn)知功能,且有較長(zhǎng)的持久效應(yīng)。3項(xiàng)研究[7,9,14]采用了MMSE來作為干預(yù)后認(rèn)知功能的評(píng)估,由于研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,因此只做描述性分析,結(jié)果表明經(jīng)干預(yù)后,干預(yù)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,認(rèn)知功能有明顯改善。3項(xiàng)研究[7,9,15]采用了FAB來評(píng)估認(rèn)知功能,因I2=62%,P=0.17,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.47,95%CI(0.33,2.62),P=0.01]。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度會(huì)影響認(rèn)知和身體功能的改善程度

3.1.1 干預(yù)時(shí)間

在一項(xiàng)證據(jù)總結(jié)中建議衰弱老年人多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)時(shí)間≥5個(gè)月[20],本文納入的3項(xiàng)[10,13,17]多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究?jī)H1項(xiàng)研究的[17]的干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月,其余均大于5個(gè)月。針對(duì)認(rèn)知衰退老年人的身體活動(dòng)指南中提到:建議身心運(yùn)動(dòng)至少持續(xù)3個(gè)月。本文中納入的4項(xiàng)[8-9,11-12]采取身心運(yùn)動(dòng)作為干預(yù)手段的研究中,干預(yù)時(shí)長(zhǎng)均為24周(>3個(gè)月),與指南建議一致。且多項(xiàng)研究[8-10]表明干預(yù)時(shí)間與組間差異呈明顯的交互效應(yīng),提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)影響干預(yù)效果。

3.1.2 干預(yù)頻率

相關(guān)證據(jù)表明最佳運(yùn)動(dòng)頻率為每周2次或3次[21],與本文納入的研究一致。另一項(xiàng)Meta分析[22]發(fā)現(xiàn),對(duì)認(rèn)知衰退老年人開展身心運(yùn)動(dòng)和冥想干預(yù)超過12周(每周3～7次)可提升老年人群的整體認(rèn)知功能,本文納入的4項(xiàng)采用身心運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究中,僅1項(xiàng)研究[9]的干預(yù)頻率為每周2次,其余均為每周3～5次。居家老年人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估與干預(yù)專家共識(shí)中推薦抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)為每周2次或3次,與本文納入的研究一致。

3.1.3 干預(yù)強(qiáng)度

干預(yù)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)實(shí)踐指南中提到:推薦認(rèn)知衰退老年人除日常活動(dòng)外,在身體耐受的前提下,每周累計(jì)身體活動(dòng)總時(shí)間至少達(dá)中等強(qiáng)度150～300 min或高強(qiáng)度75～150 min[23]。但在干預(yù)強(qiáng)度的評(píng)估上,本文大部分研究尚未采取運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。在另一項(xiàng)證據(jù)總結(jié)中建議為衰弱的老年人制定包含阻力訓(xùn)練成分的漸進(jìn)的、個(gè)性化的身體活動(dòng)計(jì)劃(推薦等級(jí)為A)[24],這可能為我們選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供新思路。相關(guān)證據(jù)表明,實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)應(yīng)做好相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)管理以減少運(yùn)動(dòng)性不良事件的發(fā)生[23],8項(xiàng)[7-8,10,12-13,15,17-18]研究報(bào)告了在干預(yù)過程中進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)管理。在未來的研究中應(yīng)多注意運(yùn)動(dòng)管理的實(shí)施,以減少運(yùn)動(dòng)性傷害。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善認(rèn)知衰弱老年人身體功能

本文納入的研究中采用抗阻運(yùn)動(dòng)、身心運(yùn)動(dòng)、多元化運(yùn)動(dòng)作為干預(yù)手段的較多,結(jié)果均表明與對(duì)照組相比,干預(yù)組能使身體功能的多個(gè)方面得到改善。羅寶林等[25]的證據(jù)總結(jié)中也表明多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù),特別是阻力訓(xùn)練,以及有氧、平衡和柔韌性訓(xùn)練,是一項(xiàng)有效的策略,可以改善衰弱前期和衰弱老年人的身體功能(證據(jù)等級(jí)為A)。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善認(rèn)知衰弱老年人認(rèn)知功能

運(yùn)動(dòng)干預(yù)逐漸被證實(shí)可以減少焦慮和抑郁,并對(duì)記憶力、注意力、執(zhí)行功能、處理速度等認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響[24],與本文得出的結(jié)果一致。Wollesen等[26]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知的有益影響主要體現(xiàn)在高、中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)中,與本次納入文獻(xiàn)中所采取的運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段一致。且4項(xiàng)研究[7,9,16-17]在實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)聯(lián)合了認(rèn)知干預(yù),結(jié)果表明二者的聯(lián)合可有效提高病人MoCA及MMSE評(píng)分,改善認(rèn)知功能。在未來的研究中可將運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段與認(rèn)知訓(xùn)練充分聯(lián)合,從而有效提高認(rèn)知衰弱病人的認(rèn)知水平。

3.4 研究局限性

1)由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的特殊性,多數(shù)研究無法對(duì)參與者及教練施盲,可能會(huì)存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚;2)各研究間干預(yù)方案及測(cè)量工具的選擇和評(píng)估時(shí)間存在差異,導(dǎo)致部分研究間異質(zhì)性較大,無法進(jìn)行定量分析。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善認(rèn)知衰弱老年人身體和認(rèn)知功能的有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證,但國(guó)內(nèi)的研究仍處于初步探索階段。且當(dāng)前關(guān)于不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)認(rèn)知衰弱老年人的益處仍有爭(zhēng)議,缺乏固定最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的證據(jù)。因此,在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量,增加干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及隨訪時(shí)間,進(jìn)行多中心大樣本研究,開發(fā)擬定適合中國(guó)老年認(rèn)知衰弱人群的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。應(yīng)進(jìn)一步探討認(rèn)知衰弱老年人最佳的運(yùn)動(dòng)方案、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等詳盡的實(shí)施細(xì)則,以確定安全有效的干預(yù)策略。