護士感知的病人安全文化在變革型領導行為與護士安全行為間的中介效應分析

丁西萍,張巧玲,呂 苗

據美國醫學會1999年研究表明,在美國每年因為病人安全原因,可致4.4～9.8萬人失去生命,占死亡原因第8位[1],自此病人安全引起全球越來越廣泛的關注。病人安全是診療護理過程中的一種風險控制過程,這個過程可以將對病人的傷害降到最低[2]。相關研究表明,護士不安全行為是導致病人安全的主要原因,占比高達88%[2]。護士安全行為很大程度上受工作壓力的影響,而工作壓力一部分來源于繁重的護理工作,另一部分來自醫院及科室的管理者,比如主任、護士長等[3]。然而,國內大部分護士長主要以批評、懲罰、制度約束等領導方式為主,缺乏個性化關懷、德行垂范、激勵等變革型領導行為,不利于和諧的護理工作環境的形成[4]。國外有研究表明,提高護士長的變革型領導行為,可以改善病人安全文化水平[5],提高護士安全行為,降低差錯事故和并發癥的發生[6]。但在國內關于變革型領導行為、安全文化、安全行為方面的研究大多數基于煤礦行業、化工業、建筑業[7-8],醫院護理行業相關研究較少,并且以病人安全文化作為中介因素的研究鮮有報道。班杜拉的三元交互決定論認為,一個人的行為是由一個人所處的環境及在環境中形成的認知共同作用的結果[9]?；谌换Q定論,提出以下假設:1)變革型領導風格與護士感知的病人安全文化呈正相關; 2)護士感知的病人安全文化與護士行為呈正相關;3)變革型領導風格與護士安全行為呈正相關(如圖1)。本研究探索護士長的變革型領導行為、護士感知的病人安全文化、護士安全行為三者的相關性,以及病人安全文化是否在護士長變革型領導行為與護士安全行為間起中介作用,以期為醫院管理者構建病人安全文化,制定提高護士安全行為相關的干預措施,提供新視角、新途徑。

圖1 假設模型圖

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調查采取方便抽樣的方法,選取2020年12月—2021年5月在崗的2所三級醫院、2所二級醫院484名護士作為研究對象。納入標準:1)從事臨床護理工作的在職護士;2)在現任護士長領導下從事護理工作時間≥1年;3)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:1)進修、實習護士;2)因外出學習,脫離臨床工作≥1年的護士;3)擔任護士長或其他行政職務者。

1.2 樣本量計算

根據多變量公式計算[10],公式如下:N=(UaS/δ)2。本研究采用該公式,其中Ua為檢驗水準a相對應的U值,檢驗水準a=0.05,Ua=1.96,S為標準差,δ為容許誤差,護士安全行為的S和δ根據前期的預試驗計算得出:S/δ=10.65,代入公式N=(UɑS/δ)2=(1.96×10.65)2=436,考慮到部分的無效問卷,再擴大10%,算的樣本量為480例。最終確定484例。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調查表

根據此次研究的目的及文獻檢索設計,包括護士的醫院級別、用工形式、班次、每周加班時間、性別、年齡、最高學歷、婚姻狀況、職稱、工齡、所在科室共計11項。

1.3.2 護士安全行為問卷

該問卷由戎晏甫等[11]編制而成,一個維度,12個條目。每個條目得分為1～5分,表示“從來沒有”到“總是”,分數越高護士安全行為表現越好。該量表Cronbach′s α系數為0.971 。

1.3.3 變革型領導行為問卷

該問卷由李超平等[12]漢化編制而成,共有道德垂范、愿景激勵、魅力領導、個性化關懷4個維度26個條目。該問卷采用李克特5級評分法,每個條目得分1～5分,表示“從來不是”到“幾乎總是”,分數越高變革型領導行為越強,該問卷Cronbach′s α系數為0.86,信效度良好,目前被廣泛運用于醫療護理行業。采用該問卷測評護士感知到的護士長變革型領導行為。

1.3.4 病人安全文化問卷

該問卷由陳方蕾[13]翻譯編制而成,共有對壓力的認知、團隊的氛圍、對護理工作的滿意、單位安全氛圍、對管理的感受5個維度24個條目,其中“對壓力的認知”這一維度為反向計分條目。該問卷采用Likert 5級評分法,其中1～5分表示的程度為:“很不同意”到“很同意”。該問卷為他評問卷,總得分越高,表明護士感知的病人安全文化越好,該問卷Cronbach′s α系數為 0.886。

1.4 資料收集方法

利用護士集中培訓時間通過問卷星進行問卷調查,研究對象通過點擊鏈接或掃二維碼的方式進行問卷填寫,發現規律作答、雷同作答、作答時間少于4 min的問卷均予以剔除。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0和AMOS 24.0軟件進行分析。采用均數、標準差、頻數、百分比進行描述性分析;采用 Pearson 相關性分析了解三者的關系;構建結構方程模型,分析病人安全文化在變革型領導行為與護士安全行為間是否存在中介效應。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

此次研究共發放并回收問卷484份,根據篩選確定有效問卷471份,有效率為97%。其中1.5%為男性,98.5%為女性,年齡21～55(30.66±5.20)歲,其中年齡≤40歲的占94.30%。每周加班時間(8.5±4.81)h,60.9%加班時間小于5 h。工作年限為(8.39±5.79)年,其中工作時間最短為1年,最長為27年,工作時間≤10年的占63.91%。本科及以上學歷占53.1%,研究生以上學歷占0.4%。三級醫院占56.5%,二級醫院占43.5%。

2.2 護士安全行為、護士長變革型領導行為、病人安全文化相關性分析(見表1)

表1 護士長變革型領導行為、病人安全文化、護士安全行為相關性(r值)

2.3 病人安全文化在護士長變革型領導行為與護士安全行為間的中介作用

為了進一步了解護士長變革型領導風格、病人安全文化、護士安全行為之間的關系,運用AMOS 24.0構建結構方程模型。經過Bollen-stine的修正后模型配適度指標見表2,修正后模型自變數殘差均為正,說明假設沒有違反估計;因素負荷量為0.65～0.95,均大于0.6,說明模型可接受;中介效應模型圖,見圖2。由圖2可看出該模型標準化的路徑系數分別:0.75,0.86,0.18,P均小于0.05,說明中介模型的評價指標均達到了標準要求,數據和模型擬合較好[14],假設成立。由圖2可知:R2分別為0.57,0.53,說明變革型領導風格可以解釋病人安全文化57%的變異,病人安全文化和變革型領導風格可以解釋護士安全行為53%的變異。運用Boostrapping法進行中介效應,該法是由Preacher和Hayes提出,通過計算點估計和95%可信區間,如果95%可信區間包含0,則不顯著,效應不存在;如果95%可信區間不包含 0,則為顯著,效應存在[15-16]。結果可知,變革型領導風格對護士安全行為作用的總效應為0.827,95%的可信區間值不包含 0,說明總效應存在,變革型領導風格可以影響護士安全行為;變革型領導風格對護士安全行為作用的間接效應為0.645, 95%的可信區間值不包含0,說明兩者存在間接效應,也就是說兩者間存在中介效應;變革型領導風格對護士安全行為作用的直接效應為0.182,95%的置信區間值不包含 0,說明變革型領導風格可以通過直接效應影響護士安全行為,見表3。因此可以判定病人安全文化起部分中介效應,假設成立。從區間估計值和所占百分比可以看出,護士長的變革型領導風格主要通過病人安全文化這一中介變量,從而對護士安全行為起積極作用。

表2 模型配適度指標

表3 病人安全文化在護士長變革型領導行為與護士安全行為間的中介效應

圖2 校正后中介效應模型

3 討論

3.1 變革型領導行為與病人安全文化、護士安全行為呈正相關

護士長變革型領導行為與病人安全文化正相關,此結果與李艷秋等[17]研究結果一致。也就是說護士長的變革型領導行為越強,護士感知的病人安全文化越明顯。護士長變革型領導風格在潛移默化的過程中,滲透到每一位護士的思想中,改變其自身行為,從而影響組織整體安全文化氛圍。因此,護士長在科室的管理過程中,應該充分運用變革型領導行為,善用激勵措施,以身作則,給予護士個性化的關懷及愿景激勵,使護士意識到自己在科室中的作用,認同科室或者醫院的發展目標,從而為醫院的安全文化氛圍付出更多的努力。

護士長變革型領導行為與護士安全行為呈正相關,此結果與儲雪琴等[2]研究一致。原因可能是由于變革型領導的文化內涵能夠形成一種道德力量,這種隱形的力量潛移默化地影響護士,為護士樹立榜樣、描繪愿景,鼓勵護士為集體安全目標做出積極的行為改變。護士意識到被領導重視和關注,不知不覺地認同和效仿護士長的道德標準,激發自我安全意識和價值感,自覺地遵守各種規章制度和操作規范,形成安全的行為習慣。

3.2 病人安全文化在變革型領導風格與護士安全行為間起部分中介作用

結構方程模型顯示:變革型領導除了對護士安全行為起著直接正向作用外,主要通過影響病人安全文化,間接地對護士安全行為起著正向的作用。對管理的啟示如下:1)管理者加強醫院安全文化的建設,以文化引導來激發自覺的個人行為。2)鼓勵護士長變革型領導風格的運用。對護士的愿景激勵和個性化關懷,潛移默化地為護士樹立正確的職業觀、價值觀,描繪出一張可以實現的遠景和藍圖,使護士有為之奮斗的精神動力;注重與護士的情感交流,指導低年資護士職業生涯的規劃,創造公平的競爭機會,對于工作表現突出的人員給予精神上和物質上的獎勵。3)作為醫院管理者,在選拔護士長時,應該注重道德水平和業務能力,選擇與醫院發展理念一致的管理者。另外,設計行政和?？苾蓷l發展方向,為所有護士職業發展創造條件。4)醫院管理者應重視護士長領導行為相關的培訓,提高醫院基層領導者護士長的變革型領導行為,為護士描繪出可以實現的藍圖和愿景,提高安全文化感知,保證病人安全。

4 小結

本研究結果表明,被調查醫院護士安全行為、護士長變革型領導行為、護士安全文化均處于中等偏上水平,病人安全文化在護士長變革型領導風格與護士安全行為間起部分中介作用。也就是說,要想提高護士的安全行為,一方面要提高變革型領導風格,另一方面要通過各種措施提高病人安全文化,從而間接地提高護士安全行為,減少不良事件的發生。但本研究僅限于西安市4所醫院,研究范圍較局限,對結果可能會產生一定的影響,今后應該擴展至其他省市,開展多中心大樣本的研究進一步驗證該結論。