短時視覺提示干預后24小時對于帕金森病凍結步態患者的影響*

郭永亮 馮重睿 華玉平 潘夢秋 陳曉文 劉初容

廣東三九腦科醫院 1 康復治療科 2 神經內一科 廣東省廣州市 510510; 3 清遠職業技術學院

帕金森病(Parkinson disease,PD)是目前世界上第二常見的神經退化性疾病,其癥狀包括肌肉僵硬、運動功能降低、姿勢異常、起步困難等運動功能癥狀和睡眠、言語及認知功能障礙等非運動功能癥狀[1]。凍結步態是PD患者疾病進展及殘疾的重要因素,主要表現為起步困難、轉彎困難,凍結步態增加了跌倒的次數,嚴重影響了患者的健康及生活質量[1]。目前對于PD凍結步態的藥物治療主要采用多巴胺能藥物。多巴胺能藥物能改善大部分具有凍結步態患者的癥狀,然而隨著病程的進展,這類患者對多巴胺能藥物的敏感性逐漸衰減,且有部分凍結步態患者對多巴胺藥物不敏感,服用后凍結步態改善不明顯[2],因此,非藥物治療是改善凍結步態的一種重要補充手段。視覺提示是一種在患者步行過程中,通過反射在地面的光源或標識,從而提高患者步速、步長等一種治療技術,通常被用來解決帕金森病患者啟動問題,特別常用于凍結步態患者,對于存在凍結步態或其他步態異常的PD患者,視覺提示訓練是一種常用于治療PD患者凍結步態的物理治療手段[3]。目前對于視覺提示治療帕金森病凍結步態的研究較多,但對于短時間(3d)的視覺提示是否能在脫離視覺提示24h后仍有效果,則研究甚少,故本研究主要基于三維步態分析,研究短時視覺提示在脫離視覺提示24h后對于帕金森病凍結步態患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年9月就診于廣東三九腦科醫院神經內科的PD凍結步態患者60例,均符合帕金森病的診斷標準,按照隨機數字表法,分為觀察組和對照組,各30例。觀察組中男18例,女12例,平均年齡(59.23±5.50)歲,平均病程(8.90±2.20)年;對照組中男19例,女11例,平均年齡(57.77±6.37)歲,平均病程(8.87±2.08)年。兩組患者性別、年齡、病程無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①經FOG-Q量表評估發現存在凍結步態風險(FOG-Q第三個問題>1分),且存在以下癥狀:存在日常生活中起步及轉彎困難,同時由一個治療帕金森病經驗豐富的神經內科醫生在患者步行過程中對患者進行觀察,觀察患者是否存在上述癥狀。②年齡40～65歲。③能夠有效溝通和交流。④能夠在監視下獨立步行10m以上。⑤經醫院倫理委員會批準,患者或家屬知曉本次研究的目的并簽署知情同意書。(2)排除標準:①血管性帕金森、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等非原發性帕金森疾病。②合并其他影響步態功能的心肺功能不全、神經系統、肌肉骨骼疾病等患者。③合并癲癇病史、并發腫瘤或癌癥等患者。

1.3 方法 觀察組:在地板上畫有間距為55cm的線條,長度為10m,在“開”期(藥物起效階段),指導患者按照沿著線條,一步一個線條進行來回行走,訓練時間為20min/次,1次/d,連續治療3d。對照組:在10m長的走廊,在“開”期,讓患者在無任何提示情況下進行來回步行,行走時間為20min/次,1次/d,連續步行3d。對照組在研究結束后,仍對其進行視覺提示訓練。在訓練場地旁放置一張凳子,在患者感覺疲勞時,可適當讓患者進行休息,但總訓練距離應>200m。

1.4 觀察指標 治療前及治療后第2天,在“開”期,運用意大利BTS公司的SMART-D 400紅外運動捕捉系統(采集頻率1 000Hz)對患者步態進行分析,讓患者在10m長、8m寬的空間按照最舒適的步長走動,共走5個來回,運用系統自帶一致性對比軟件(Report-gait consistency)去掉其中最大值及最小值,取剩余3個步態周期進行平均,獲取患者運動學參數及時空參數。(1)運動學參數:步行過程中矢狀面上髖屈曲及伸展、膝屈曲及伸展、踝背屈及跖屈最大角度。(2)時空參數:站立相、擺動相、步速、步長、步頻、步寬、步態偏離指數、步態輪廓分數。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件包進行數據統計分析,計量資料采用均數±標準差進行描述,數據符合正態分布,兩組前后比較采用t檢驗,若數據不符合正態分布,則選擇秩和檢驗。經驗證,數據符合正態分布,采用配對樣本t檢驗。P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在矢狀面上髖膝踝最大活動角度 治療前,兩組患者雙側髖、膝、踝關節最大活動角度比較均無統計學差異(P>0.05)。治療后,觀察組雙側下肢伸髖、踝跖屈最大角度均增加,且最大伸髖、伸膝、踝跖屈角度均大于對照組(P<0.05)。見表1、2,表中以踝關節背屈至90°為中立位,即為0°,足背靠近脛骨為背屈,足背遠離脛骨方向為跖屈;伸膝為最終膝關節伸展角度,正常人最大角度為0°,角度越大,說明膝關節越處于屈膝狀態,故數值越小,說明伸膝角度增大。

表1 兩組步行過程中右側下肢在矢狀面上髖膝踝關節最大活動角度比較

表2 兩組步行過程中左側下肢在矢狀面上髖膝踝關節最大活動角度比較

2.2 兩組步行過程中左側與右側下肢時空參數 治療前,兩組患者跨步時長、站立相、擺動相、雙腿支撐相、跨步長、步長、步速、步頻、步寬等比較均無統計學差異(P>0.05)。治療后,觀察組患者雙側跨步長、步長、步速均增加,且均大于對照組(P<0.05),雙腿支撐相減小,且均小于對照組(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組步行過程中左側下肢時空參數比較

表4 兩組步行過程中右側下肢時空參數比較

3 討論

帕金森病是一種導致出現運動障礙的神經系統退化性疾病,存在凍結步態的帕金森患者,隨著步長的減小,觸發凍結步態的概率也隨之增加,說明步長的減小可能是導致發生凍結步態的一個重要因素[4]。通過表面肌電圖將凍結步態帕金森患者與健康老年人比較發現,凍結步態患者下肢肌肉激活存在異常,而視覺提示訓練可以調節改善帕金森病凍結步態患者踝關節肌肉激活情況,使得腓腸肌在步行過程中的激活模式趨于接近正常人,從而通過改善下肢肌群的激活模式來達到改善了凍結步態的目的[5]。

對于視覺提示能夠改善凍結步態的原因,可能有以下機制:(1)放置在行進路徑上的視覺提示,能夠指導患者將腳抬起到指定的位置上,從而將典型的步態自動控制轉化為目標活動,在這種情況下,靶向運動期間觀察到的皮層活動增加將代償帕金森患者由于紋狀體功能障礙引起的功能障礙,更有利于患者行走[6]。(2)視覺提示通過增強步行過程中的視覺捕捉來增強自我運動感,自我運動感的增強將代償由于受損的感覺機制引起的步速和步長減小等癥狀[7]。(3)與健康的老年人相比,PD患者,尤其是存在凍結步態的PD患者的頂葉在行走時具有更大的活動,視覺線索改變了PD的大腦活動,特別是在視覺處理腦區域內的大腦活動[8]。

與以往的研究相似的是,本研究發現,經過3d、20min/d的視覺提示訓練,即使在脫離1d后再進行評估,仍發現患者的步長、步速與治療前及對照組相比明顯增大,且最大伸髖/踝跖屈角度亦增大。但不同的是,以往研究主要集中在視覺提示對于帕金森病患者的即時效果,智能穿戴設備如激光拐杖或眼鏡,或者治療療程相對較長,而本研究重點關注研究3d的治療療程,脫離視覺提示后,基于更加客觀的三維步態分析角度,是否具有療效。

從本研究結果可知,患者在經過短時視覺提示,即使脫離訓練場景1d后,患者跨步長、步長、最大伸髖、踝跖屈角度等指標均顯著改善,可能有以下原因:(1)肌群通過運動再學習,對于新的動作經過反復學習后,肌群有一定的記憶功能,即使只是短短的3d訓練時長,即已能夠發揮作用。(2)通過視覺提示訓練后,步長的增加可減少患者由于步行引起的能量消耗,且凍結步態的觸發率減小,使得患者有意識地增加步長,以減少能量消耗及凍結步態的發生率。

綜上所述,即使只是3d的視覺提示訓練,在脫離視覺提示訓練場景24h后,對于存在凍結步態的帕金森病患者來說仍有效果,這說明即使對于一些因為各種原因而導致住院周期較短的患者來說,視覺訓練仍具有臨床意義,同時也提示要改善PD患者的步長及步速,不一定是肌群肌力訓練或靜態平衡訓練來達到,也可以通過視覺提示來改善步長,從而間接改善患者下肢活動角度及平衡功能。

由于研究時間有限,本研究也存在一定不足,對于視覺提示長期療效,以及療程不同的視覺提示訓練效果是否存在差異,仍有待進一步的研究。