徒手淋巴引流術聯合神經松動術在腦卒中并發遲緩型肩手綜合征中的應用價值

顧 冉 莊衛生 郭宇斌

1 河南省鶴壁市人民醫院康復醫學科 458030; 2 河南省人民醫院康復醫學科

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中常見的并發癥之一,患側出現肩手關節疼痛、肢體水腫以及關節活動受限等一系列綜合征,在卒中患者中發病率占12.5%～70%,治療不及時會發展為永久性畸形,嚴重影響生活質量[1]。治療通常以減輕疼痛、緩解水腫以及改善上肢運動功能為主,徒手淋巴引流術是近年來我國康復領域較新的一種康復技術,通過促進淋巴管內液體回流來緩解水腫,減輕疼痛,一定程度上恢復肩關節功能,效果較好;神經松動術是利用生理功能針,基于外周及中樞神經連續性、神經動力學等機制對神經組織進行牽拉放松的一種手法[2],作用機制不同于前者,兩者聯用或可以起到協調補充的作用,且神經松動術治療本病的神經電生理機制目前研究稍顯不足?；诖?本文旨在探究徒手淋巴引流術聯合神經松動術共同治療SHS的效果及其對相關指標的影響及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2022年10月我院106例腦卒中并發SHS患者作為觀察對象。納入標準:(1)符合腦卒中診斷標準[3];(2)符合SHS診斷標準[4];(3)SHS處于Ⅰ、Ⅱ期;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并有上肢疼痛及活動障礙原發病者;(2)合并認知及精神障礙者;(3)SHS處于Ⅲ期無法逆轉者。采用隨機數字表法分組:對照組53例,男21例,女32例;年齡40～74歲,平均年齡(63.29±6.69)歲;病程1～3個月,平均病程(1.54±0.42)個月;腦卒中類型:腦出血17例,腦梗死36例;SHS分期:Ⅰ期35例,Ⅱ期18例;患側:左側26例,右側27例。觀察組53例,男20例,女33例;年齡39～75歲,平均年齡(64.03±7.29)歲;病程1～4個月,平均病程(1.61±0.57)個月;腦卒中類型:腦出血15例,腦梗死38例;SHS分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期19例;患側:左側25例,右側28例。兩組年齡、病程、SHS分期等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均按指南給予腦卒中恢復期患者降壓、降糖、降脂、營養神經、改善循環等基礎治療,并開展系統性功能康復訓練,包含良肢位擺放、主動運動及被動運動訓練等。對照組采用徒手淋巴引流術:先輕撫整個患肢,以向心方向旋轉撫摩腋窩淋巴結,再用雙手對上臂內側至腋窩方向施以靜止圓旋轉撫摩;分別輕撫三角肌前、后方至腋窩淋巴結方向,輕撫上臂手掌面外側,并適度按壓;對肘內外側及肘窩向心方向施以靜止圓旋轉撫摩;環形排空手法輕撫腕關節至肘關節部分;最后從腕關節背側、手背側、手掌側、手指方向依次施以向心靜止圓旋轉撫摩。1次/d,30min/次。觀察組在對照組的基礎上增加神經松動術:(1)張力手法:囑患者取端坐位,雙手掌心向下置于大腿上,輔助患者矢狀面維持左右對稱,從頸椎至胸椎、腰椎按順序進行屈曲,在維持此屈曲狀態的同時,保持踝關節背伸狀態,同時重復做屈伸膝運動;(2)滑動手法:維持胸腰椎屈曲狀態,同步重復做頸椎及踝背伸下屈伸膝運動;以上均在康復醫師輔助下被動完成動作并根據患者耐受程度調整屈伸膝角度。兩種手法治療每次不超過1min,10次/組,3組/d,組間間隔3min,治療過程中若患者出現眩暈及強烈的上肢疼痛感,立即停止動作并給予相應處理。兩組患者每周治療5d,共治療4周。

1.3 觀察指標 (1)康復效果:治療前后采用視覺疼痛量表(VAS)評定患者疼痛狀況(0～10分),得分越高疼痛程度越強;排水法測量兩組手掌體積,腫脹嚴重程度與體積大小成正比。(2)肩關節功能:治療前后采用量角器測量患者肩關節外展及屈曲角度,測量3次取最大值。(3)上肢運動功能:治療前后采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FAM)評定,上肢及手臂部分,總分0～66分,共33個條目,分數越少,功能障礙越嚴重。(4)神經誘發電位:治療前后采用肌電誘發電位儀(Natus virtg select,9031A070,美洲)對患者手部皮膚交感神經(波幅、潛伏期)及正中神經(動作電位及復合肌肉動作電位波幅、感覺傳導速度)誘發電位進行測定。

2 結果

2.1 康復效果 治療后,觀察組VAS評分、腫脹程度較對照組降低更明顯(P<0.05),見表1。

表1 兩組VAS評分、腫脹程度比較

2.2 肩關節活動度及上肢運動功能 治療后,觀察組上肢FMA評分、肩關節活動度均較對照組高(P<0.05),見表2。

表2 兩組肩關節活動度及FAM評分比較

2.3 神經誘發電位 治療后,兩組交感神經潛伏期、對照組正中神經感覺傳導速度與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05),而兩組交感神經波幅低于治療前,正中神經動作電位波幅及復合肌肉動作電位波幅高于治療前(P<0.05);觀察組交感神經波幅低于對照組,正中神經動作電位、復合肌肉動作電位波幅、正中神經感覺傳導速度高于對照組(P<0.05),兩組交感神經潛伏期比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組神經誘發電位比較

3 討論

神經松動術是在中樞神經及外周神經解剖結構、相應生理功能及神經動力學的理論基礎上,采用適度的力量對神經組織進行特定方向的牽拉放松,周圍組織中的神經纖維會產生相應的滑動、延長以及張力效應,從而有效改善組織粘連狀態,恢復其柔韌性,促進血液循環[5]。加強神經軸突內物質運輸,改善神經營養供給及血流動力學水平,從而有效促進水腫減輕、神經功能恢復并促使其支配區域痛覺感受的調節。但是神經松動術治療本病對神經誘發電位變化等能客觀評估神經功能變化的研究目前較欠缺,故本文結合神經誘發電位變化,客觀評價神經松動術在SHS中的應用效果,并深入探討其機制。

腦卒中患者自主活動不能,肌肉肌泵功能下降明顯,影響淋巴與上肢靜脈回流,出現水腫,繼而造成無菌性腕、肩關節炎癥,表現出持續性疼痛,最終導致遲緩型肩手綜合征的出現。本文結果顯示,治療后觀察組VAS評分、腫脹程度較對照組低,上肢FMA評分、肩關節活動度均較對照組高(P<0.05),表明聯合治療能有效減輕患者水腫,緩解疼痛,改善肩關節活動度及上肢運動功能,效果優于單純徒手淋巴引流術。徒手淋巴引流術是根據機體淋巴系統的分布并結合其回流方向,在皮膚表面施以輕柔有節律的按摩,提升淋巴血管收縮活性,促進細胞間淋巴流動,促使其回流入靜脈系統[6]。本文中神經松動術用端坐位的垂坐手法,無須對患者上肢進行活動與操作,能有效避免腫脹疼痛進一步加重;張力手法幫助血液循環,降低外周神經軟組織高張力狀態,恢復神經干外膜及束膜皺褶,滑動手法能激活中央前回第一運動區信號強度,提高外周神經活動性,緩解神經組織粘連;脊柱彎曲與踝關節背伸狀態下屈伸膝的角度逐漸增大,影響椎管內脊髓的滑動與張力變化,神經系統整體相互影響,外周神經張力也會產生變化,故能有效改善卒中患者肌張力異常造成的周圍神經張力過高狀態,繼而增加交感神經系統營養供應,有效減輕SHS系列癥狀[7]。但本研究為了保證影響因素最小,只采用了神經松動術中的垂坐法,比之同時運用健側上肢以及雙下肢的神經松動手法則過于單一,尚有一定的局限性,日后可進一步增加拓展繼續觀察探討。

腦卒中患者伴隨包含交感神經與副交感神在內的自主神經功能異常,當卒中損傷自主神經調節中樞時出現異常;SHS患者腕管區橫韌帶卡壓損傷正中神經,導致其電位呈現異常狀態。本文結果顯示,兩組交感神經潛伏期比較差異無統計學意義,余神經電位改善優于對照組,表明聯合治療能有效改善患者神經誘發電位,效果優于單獨徒手淋巴引流。徒手淋巴引流術通過按摩手法,改善肢體血液循環狀態,靜脈血液回流速度及回流量提升,動脈灌注加強,從而有效提高周圍血管功能,解除對運動中樞的影響,改善神經誘發電位。神經松動術使周圍神經在正常軌跡與張力范圍內滑動,能增加外周神經纖維的順應性,提升軸漿的運輸功能,穩定組織微環境,幫助血液沿著血管網從神經外膜依次滲透進神經束膜和內膜,改善神經的沖動傳導過程,從而恢復神經的正常電生理功能,改善神經肌肉張力還能刺激主干或者末梢神經,增加本體感覺輸入,刺激新的神經纖維及軸突再生,改善神經電生理活動[8]。

綜上所述,徒手淋巴引流術聯合神經松動術能有效減輕腦卒中并發SHS患者水腫程度,緩解疼痛,提高肩關節活動度及上肢運動功能,改善神經誘發電位,臨床效果確切,值得進一步研究與推廣。